A parada cardíaca durante uma cirurgia ou no período perioperatório é um evento crítico com consequências devastadoras. A mortalidade permanece excepcionalmente alta, entre 56% e 65%, mesmo quando os protocolos convencionais de suporte avançado de vida cardiovascular (ACLS) são prontamente aplicados. Uma inovação emergente que oferece esperança renovada é ressuscitação cardiopulmonar extracorpórea (RCPE), que usa oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) para manter a circulação e a oxigenação durante uma parada cardíaca que não responde aos esforços padrão de ressuscitação.

Em sua revisão clínica de foco de maio de 2024, Pande et al. (Anestesiologia) Apresentam uma análise abrangente do papel da ECPR em ambientes perioperatórios de adultos. Suas descobertas auxiliam anestesiologistas e médicos perioperatórios a navegar por essa intervenção complexa e que demanda muitos recursos, e esclarecem quando e como a ECPR pode transformar uma parada catastrófica em um evento sobrevivível.

Por que esse tópico é importante

• A RCP convencional não consegue atingir a perfusão adequada dos órgãos em muitos pacientes, particularmente durante ressuscitação prolongada.
• A ECPR pode restaurar a perfusão quase normal, ganhando tempo para que as equipes identifiquem e revertam a causa subjacente da prisão.
• O o ambiente perioperatório oferece vantagens únicas: prisões testemunhadas, acesso imediato a médicos e, muitas vezes, recursos de ECMO prontamente disponíveis.

O que é RCP extracorpórea?

ECPR envolve o implantação rápida de ECMO venoarterial Durante uma parada cardíaca, quando o retorno da circulação espontânea (RCE) não é alcançado com a RCP convencional. Este sistema temporariamente:

• Drena o sangue venoso (normalmente pela veia femoral),
• Oxigena-o externamente,
• Bombeia de volta para a circulação arterial (normalmente através da artéria femoral),
• Obter fluxo sanguíneo oxigenado contínuo para órgãos vitais.

Ao contrário da RCP, que fornece ~25% do débito cardíaco normal, A ECMO pode fornecer perfusão completa do órgão final, reduzindo o risco de lesões isquêmicas no cérebro e em órgãos.

Indicações: quando considerar ECPR?

A ECPR deve ser considerada quando a parada cardíaca é testemunhada, a causa é potencialmente reversível e A RCP convencional não consegue restaurar a circulação em 10–20 minutos. Os principais indicadores incluem:

Viabilidade neurológica

• Tempo sem fluxo < 5 minutos: tempo entre a parada e o início da RCP.
• Tempo de baixo fluxo < 60 minutos: tempo total em RCP convencional antes do suporte de ECMO.

Ritmo cardíaco

• Ritmos chocáveis (fibrilação ventricular, TV sem pulso) estão associadas a melhores resultados.
• Assistolia ou AESP são menos favoráveis, mas não são contraindicações absolutas se outros critérios forem atendidos.

Características do paciente

• Idade ≤ 65 oferece melhores chances de sobrevivência.
• Menos comorbidades, particularmente nenhuma insuficiência renal grave ou câncer metastático.
• Lactato < 10 mmol/L é favorável.
• Estado funcional pré-prisão deve ser bom.

Passo a passo: implementação da ECPR perioperatória

1. Antecipação

• Identifique pacientes de alto risco no pré-operatório (por exemplo, cirurgia cardíaca, comorbidades graves).
• Discuta a possível candidatura para ECMO durante o briefing de segurança cirúrgica.

2. Reconhecimento e ACLS

• Inicie imediatamente o ACLS padrão ao reconhecer a parada cardíaca.
• Garanta compressões torácicas de alta qualidade e desfibrilação precoce, se indicado.

3. Avaliação rápida de elegibilidade

• Confirme os tempos de fluxo baixo e sem fluxo.
• Avalie idade, ritmo, comorbidades e causas reversíveis.

4. Ativação da equipe

• Alerte a equipe da ECMO imediatamente se a ECPR for considerada.
• Coordenar equipes de anestesia, perfusão e cirurgia para canulação.

5. Canulação

• Canulação periférica (veia/artéria femoral) é preferível para velocidade.
• Utilizar orientação por ultrassom ou ETE para evitar complicações vasculares.
• Iniciar Fluxos de ECMO de 3–4 L/min.

6. Apoio contínuo

• Manter ECMO até ROSC ou terapia definitiva (por exemplo, laboratório de cateterismo, cirurgia).
• Monitorar complicações como distensão ventricular esquerda, isquemia de membros e sangramento.

Cuidados pós-ressuscitação

Ventilação

• Use configurações de proteção pulmonar: volumes correntes baixos (4–6 mL/kg), pressões de condução baixas.
• Evite hiperóxia e hipocapnia significativa.

Gerenciamento de temperatura

• Temperatura alvo (32–36°C) por 24 a 72 horas pode reduzir lesões cerebrais.
• No entanto, ensaios como TTM-2 não mostram nenhuma vantagem clara da hipotermia sobre a normotermia.
• Monitorar para arritmias ou hipotensão se estiver esfriando.

Gestão hemodinâmica

• Titule o fluxo da ECMO para manter a PAM entre 60–80 mmHg.
• Cuidado com distensão ventricular esquerda, o que pode exigir:
  • Inotrópicos ou vasodilatadores,
  • IABP ou Impella,
  • Procedimentos de descompressão atrial esquerda.

Oxigenação e perfusão

• Monitorar PaO₂ da extremidade superior direita para detectar hipoxemia diferencial (Síndrome de Arlequim).
• Ajuste as configurações do ECMO e do ventilador adequadamente.

Conclusão

A ECPR oferece uma opção poderosa para o manejo de parada cardíaca perioperatória refratária, especialmente quando utilizada prontamente em pacientes bem selecionados. Com a infraestrutura, o treinamento e a supervisão ética adequados, pode melhorar significativamente os resultados em cenários críticos. Embora não seja adequada para todos os casos, a ECPR tem o potencial de transformar uma emergência grave em um evento com risco de sobrevivência, quando aplicada com sabedoria.

Referência: Pande K et al. Ressuscitação cardiopulmonar extracorpórea perioperatória em pacientes adultos: uma revisão para o médico perioperatório. Anestesiologia. 2024; 140: 1026-1042.

Leia mais sobre este tópico em Atualizações de anestesia da NYSORA.