Diretrizes Europeias sobre Profilaxia Perioperatória de Tromboembolismo Venoso (TEV): Principais Atualizações e Implicações Clínicas

O tromboembolismo venoso (TEV) continua sendo uma preocupação crítica no cenário perioperatório, representando riscos significativos para pacientes cirúrgicos. Em resposta às práticas clínicas em evolução e novas evidências, a Sociedade Europeia de Anestesiologia e Cuidados Intensivos (ESAIC), juntamente com outras sociedades europeias e internacionais proeminentes, divulgou diretrizes atualizadas sobre profilaxia de TEV perioperatória. Essas diretrizes, publicadas no European Journal of Anaesthesiology, representa a primeira grande atualização desde as recomendações iniciais em 2018. 

Contexto e importância

A TEV, que abrange tanto a trombose venosa profunda (TVP) quanto a embolia pulmonar (EP), é uma das principais causas de morbidade e mortalidade em pacientes cirúrgicos. O período perioperatório é particularmente de alto risco devido a fatores como imobilidade prolongada, trauma cirúrgico e fatores de risco específicos do paciente, como idade, obesidade e histórico prévio de TEV. Portanto, a profilaxia eficaz da TEV é crucial para mitigar esses riscos.

Principais atualizações nas diretrizes de 2024

1. Escopo expandido e novos capítulos

• Novas especialidades cobertas: As diretrizes atualizadas agora incluem seções específicas para cirurgia plástica, urologia, trauma e cirurgia ortopédica não ambulatorial. Essas adições abordam os riscos exclusivos de TEV e os requisitos de profilaxia nesses campos cirúrgicos.
• Remoção de diretrizes específicas para COVID-19: Inicialmente planejada como um novo capítulo, a seção sobre profilaxia perioperatória em pacientes com COVID-19 foi finalmente excluída devido ao declínio do impacto clínico do vírus.

2. Foco na Profilaxia mecânica e farmacológica

• Cirurgia de um dia e fast-track: As diretrizes enfatizam medidas gerais como hidratação ideal e mobilização precoce em vez de profilaxia mecânica ou farmacológica para pacientes de baixo risco. Em contraste, para procedimentos de alto risco, uma combinação de profilaxia farmacológica com heparina de baixo peso molecular (HBPM) e deambulação precoce é recomendada.

• Profilaxia mecânica: Há um endosso contínuo de dispositivos de compressão pneumática intermitente (IPC), especialmente em pacientes com contraindicações à profilaxia farmacológica ou aqueles com alto risco de TEV. As diretrizes recomendam integrar a profilaxia mecânica em protocolos de toda a instituição para garantir consistência nas práticas de prevenção de TEV.

3. Recomendações específicas para populações de alto risco

• Pacientes obesos: Pacientes de cirurgia bariátrica, particularmente aqueles com IMC acima de 40 kg/m², são identificados como um grupo de alto risco. As diretrizes recomendam estratégias de profilaxia aprimoradas, incluindo doses mais altas de HBPM e o uso combinado de métodos mecânicos como IPC.
• Pacientes idosos e portadores de coagulopatias: Para pacientes idosos e portadores de coagulopatias preexistentes, as diretrizes sugerem uma abordagem cautelosa, equilibrando o risco de sangramento com a necessidade de prevenção eficaz de TEV.

  4. Recomendações atualizadas para neurocirurgia e cirurgia cardíaca

• Neurocirurgia: As diretrizes agora recomendam o uso perioperatório de IPC desde o início da cirurgia para pacientes submetidos a procedimentos de coluna de moderada a alta complexidade e craniotomia. O início de LMWH ou heparina não fracionada (HNF) é sugerido no pós-operatório, desde que não haja risco significativo de sangramento.
• Cirurgia cardíaca: A profilaxia farmacológica deve ser iniciada dentro de 6 a 24 horas após a cirurgia para pacientes cardíacos, assumindo que não há risco significativo de sangramento. Esta é uma mudança notável que visa reduzir a incidência de TEV sem comprometer a segurança do paciente.

5. Profilaxia em Cirurgia Urológica

• As diretrizes fornecem recomendações específicas para profilaxia farmacológica em cirurgias urológicas, como cistectomia radical aberta e prostatectomia radical. O uso de HBPM ou anticoagulantes orais diretos (DOACs) é aconselhado dependendo do perfil de risco do paciente.

6. Duração e momento da profilaxia

• Profilaxia estendida: As diretrizes defendem a extensão da duração da profilaxia de TEV além da internação hospitalar para pacientes de alto risco, particularmente após grandes cirurgias ortopédicas, como artroplastia total de quadril (ATQ) e artroplastia total de joelho (ATJ). Recomenda-se um mínimo de 7 dias, com consideração por até 4 semanas em certos cenários de alto risco. 
• Cronometragem: Há ênfase no momento da primeira dose de HBPM, particularmente no contexto de anestesia neuroaxial. As diretrizes sugerem um início pós-operatório, especialmente em procedimentos de fast-track, para minimizar o risco de hematoma espinhal.

7. Educação do paciente e avaliação de risco

• Um tema recorrente nas diretrizes é a importância de educar os pacientes sobre os sinais e sintomas de TEV e garantir uma avaliação de risco personalizada. O uso do escore Caprini para avaliação de risco de TEV é reiterado, embora as diretrizes reconheçam a necessidade de atualizações para refletir mudanças no cuidado perioperatório.

Principais destaques

• A importância da avaliação individualizada do risco de TEV e do uso de ferramentas validadas como o escore de Caprini.
• A necessidade de início precoce e, em alguns casos, duração prolongada da profilaxia farmacológica, particularmente em pacientes cirúrgicos de alto risco.
• O papel crítico da profilaxia mecânica, particularmente da PCI, na redução do risco de TEV quando as opções farmacológicas são limitadas ou contraindicadas.
• As diretrizes incluem novas especialidades cirúrgicas e populações de pacientes, garantindo uma aplicabilidade mais ampla em diferentes cenários clínicos.

Conclusão

A atualização de 2024 das diretrizes europeias sobre profilaxia de TEV perioperatória oferece uma abordagem robusta e abrangente à prevenção de TEV, refletindo as últimas evidências e práticas clínicas. Ao aderir a essas diretrizes, os clínicos podem aumentar a segurança e o bem-estar de seus pacientes cirúrgicos, reduzindo, em última análise, a carga de TEV no período perioperatório.

Para informações mais detalhadas, consulte o artigo completo no Revista Europeia de Anestesiologia 

Romero, Carolina S.; Afshari, Arash; Südy, Roberta; Samama, Charles Marc. Diretrizes europeias sobre profilaxia de tromboembolismo venoso perioperatório: primeira atualização.: Capítulo introdutório. European Journal of Anaesthesiology 41(8):p 549-560, agosto de 2024.

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