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ANESTESIA ESPINHAL OU GERAL PARA FRATURA DE QUADRIL

15 de julho de 2022

Convido todos os meus colegas de anestesiologia, particularmente aqueles com experiência em anestesia regional, a agirem agora para expiar a conclusão dos estudos sobre anestesia espinhal versus anestesia geral para pacientes com fratura de quadril que é, potencialmente, prejudicial, tanto para nossos pacientes quanto para nossos profissão.

Refiro-me a dois artigos publicados pelo Dr. Neuman e colegas, no New England Journal of Medicine (NEJM) (2021)(1) e Annals of Internal Medicine (2022)(2), respectivamente, sobre os méritos relativos da anestesia versus anestesia geral realizada em pacientes com fratura de quadril.

Estudos anteriores(3,4), incluindo os do mesmo autor (Dr. Neuman), em conjuntos de dados muito maiores, documentaram claramente que a raquianestesia salva vidas e demonstrou diminuir a taxa de mortalidade e complicações pulmonares em 30% (3).

No entanto, o presente estudo(1) realizado em 30 instituições e envolvendo 1,600 pacientes – relatou que não há diferença no resultado e que a raquianestesia resulta em mais dor pós-operatória e uso de analgésicos prescritos.

Infelizmente, essas descobertas, que são elaboradas de forma muito definitiva, são enganosas e têm o potencial de incutir uma percepção negativa da raquianestesia em cirurgiões, especialistas em medicina interna e pacientes.

O primeiro estudo(1), no NEJM, conclui que não houve diferença no desfecho entre pacientes da coluna e geral com fratura de quadril. No entanto, o estudo foi alimentado com base no desfecho composto (óbito em 60 dias), assumindo que o desfecho seria de 34%. Como a morte em 60 dias no estudo foi de apenas 18%, fica claro que a população neste estudo era muito mais saudável do que a normalmente encontrada na prática clínica típica. Além disso, 15% dos pacientes randomizados para raquianestesia tiveram que passar para anestesia geral devido à incapacidade ou falha da raquianestesia. Esses dados indicam que os profissionais que realizaram raquianestesia neste estudo eram especialistas em anestesia geral e não em anestesia regional.

Os benefícios da raquianestesia em pacientes muito enfermos são óbvios para quem pratica anestesiologia clínica. A raquianestesia requer monitorização menos invasiva e intervenções hemodinâmicas. Embora isso possa não ser refletido na morte composta como resultado em 60 dias, a raquianestesia resulta em um curso pós-operatório muito mais estável e menor carga de cuidados. Como o estudo do Dr. Neuman baseou suas descobertas apenas na comparação das taxas de mortalidade compostas e na capacidade de andar independentemente em 60 dias, esses resultados são simplesmente muito grosseiros para distinguir a miríade de diferenças óbvias entre anestesia espinhal e geral que não são questão de vida e morte. Os estudos anteriores do Dr. Neuman em uma população muito maior documentaram claramente as vantagens da raquianestesia sobre a geral(3,4).

Da mesma forma, neste estudo atual no NEJM, havia tendências e indicações claras de que a SPINAL era MAIS SEGURO do que a anestesia geral. No entanto, a população mais saudável e a falta de habilidade com raquianestesia, resultando em 15% de cross-over para geral, resultaram em perda de potência, e esses resultados não atingiram a significância estatística. Pior de tudo, o principal determinante de resultados no Neuman et al. O estudo foi “morte composta em 60 dias”, que é muito bruto como resultado mensurável de uma técnica anestésica em pacientes com quadril quebrado, e não equivale, digamos, a estudar a sobrevivência em pacientes com câncer maligno.

A segunda publicação(2), no Annals of Internal Medicine, conclui então que a raquianestesia resulta em mais dor no pós-operatório, embora a diferença real tenha sido de apenas 0.4 em uma pontuação analógica visual de 0 a 10. único ponto de dados em 0.4 VAS foi estatisticamente significativo, é clinicamente irrelevante.

Neste estudo, a anestesia geral foi realizada de acordo com o protocolo, enquanto a raquianestesia foi realizada sem nenhum protocolo. Como exemplo, não sabemos qual pré-medicação foi usada para posicionar os pacientes para a raquianestesia, o nível de bloqueio neuroaxial alcançado ou quais doses foram administradas. Além disso, permanece a possibilidade de que os pacientes tenham sido apenas colocados para dormir para realizar a raquianestesia. Da mesma forma, a sedação intraoperatória foi obrigatória para pacientes que receberam raquianestesia, o que pode ter contribuído para informações tendenciosas sobre a incidência de delirium no pós-operatório.

Nossa preocupação é que a ampla divulgação desses dados, publicados em alguns dos mais prestigiados periódicos da medicina, tenha o potencial de enganar nossos colegas, internistas, cirurgiões e, talvez, pacientes, em sua inferência de que a raquianestesia não faz uma diferença. As consequências podem até privar pacientes muito doentes de técnicas de anestesia que às vezes salvam vidas. Alguns dos próprios coautores desses artigos que viram meu vídeo rejeitando a Artigo do NEJM no YouTube me pediram outro vídeo para expiar as conclusões injustas do Neuman et al. Annals of Internal Medicine (2022) artigo.

Com essas considerações, é imperativo chamar a atenção para as deficiências das conclusões desses dois estudos publicados, baseados em uma população saudável, que não incluiu pacientes muito doentes. É vital que não permitamos que tais conclusões potencialmente prejudiciais, baseadas em premissas falhas, permeiem nossa profissão sem contestação. Então, eu convido vocês, colegas e colegas profissionais, a dar sua opinião e falar sobre isso e educar seus colegas cirurgiões, internistas e pacientes que a raquianestesia pode salvar vidas em pacientes gravemente enfermos, e que a raquianestesia não resulta em mais dor pós-operatória do que a anestesia geral.

Referências

  1. Mark D. Neuman et al. Anestesia espinhal ou anestesia geral para cirurgia de quadril em idosos. N Engl J Med 2021; 385:2025-2035.
  2. Mark D Neuman et ai. Dor, uso de analgésicos e satisfação do paciente com anestesia espinhal versus geral para cirurgia de fratura de quadril: um ensaio clínico randomizado. Ann Estagiária Med 2022.
  3. Mark D Neuman et ai. Eficácia Comparativa da Anestesia Regional Versus Geral para Cirurgia de Fratura de Quadril em Adultos. Anestesiologia 2012; 117(1):72-92.
  4. Jiabin Liu et ai. A anestesia neuroaxial diminui o risco de infecção sistêmica no pós-operatório em comparação com a anestesia geral na artroplastia do joelho. Anesth Analg 2013; 117(4):1010-1016.

 

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