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Sobre
A dor no ombro é comumente encontrada nas práticas de manejo da dor. Embora se acredite que o manguito rotador e as estruturas subacromiais contribuam para a maioria das apresentações de dor no ombro, existem várias outras estruturas que geram dor. Felizmente, todas essas estruturas são facilmente acessíveis com procedimentos em consultório, e as injeções são úteis para confirmar o diagnóstico e fornecer analgesia. O ultrassom (US) é particularmente adequado para tratar problemas do ombro. A maioria das estruturas do ombro geradoras de dor pode ser visualizada com equipamento básico de US. Em particular, os tendões superficiais, como a cabeça longa do bíceps, o supraespinhal e o infraespinhal, apresentam excelente ecogenicidade e resolução estrutural. A ultrassonografia permite a visualização de tecidos moles adjacentes a dispositivos ortopédicos, como componentes de artroplastia total do ombro. Isso também permite ao médico realizar uma avaliação dinâmica da articulação sob imagens ultrassonográficas em tempo real. Fendas ocultas ou subluxações de tendões podem se tornar evidentes na avaliação ultrassonográfica durante a movimentação articular. As injeções do ombro devem ser direcionadas pela história clínica, exame e outras modalidades de imagem. Embora a US seja excelente para imagens de tecidos moles, ela fornece poucas informações sobre estruturas interósseas e aquelas protegidas por osso. Portanto, a imagem de filme simples é essencial para qualquer suspeita de patologia intra-articular (ou seja, doença articular degenerativa) ou patologia óssea, como fraturas ou metástases ósseas. Da mesma forma, a avaliação ultrassonográfica de estruturas ligamentares ou cartilaginosas, como o lábio glenoidal, é muito desafiadora, principalmente em pacientes com ombros largos. Portanto, a ressonância magnética deve ser utilizada em qualquer caso com suspeita de patologia sinistra. Em casos com suspeita de lesão labral (pós-traumática ou por luxação/subluxação), recomenda-se ressonância magnética com gadolínio intra-articular. As preocupações com a segurança do paciente são mínimas para injeções de ombro guiadas por US. As complicações diretas das injeções na articulação do ombro são extremamente raras, embora deva-se ter cuidado para evitar estruturas neurovasculares, principalmente com injeções na região anterior do ombro. A pleura pode estar em risco de injeções profundas no ombro superior. Por fim, deve-se evitar a injeção direta no tecido tendinoso, devido ao risco suspeito de ruptura. Felizmente, o ultrassom permite a visualização contínua da ponta da agulha, o que minimiza o risco de injeção inadvertida no tendão e auxilia o médico a evitar estruturas neurovasculares. Com qualquer injeção em uma articulação ou bursa, deve-se tomar cuidado especial para evitar infecção. Em nossa prática atual, usamos uma capa de transdutor estéril em cada paciente, com gel de iodo como meio de condução entre a capa do transdutor e a pele. Também usamos gel estéril dentro da tampa por causa de duas ocasiões (durante o treinamento do residente), em que a agulha foi acidentalmente colocada através da tampa do transdutor e depois na pele. A maioria dos fabricantes adverte contra o uso de álcool ou produtos contendo iodo/betadina contra o transdutor devido ao risco de danos ou descoloração. Nos casos de alergia ao iodo, utilizamos gel estéril como meio de condução após o preparo da pele com clorexidina. Também usamos técnica estéril com campo cirúrgico em cada paciente. Embora seja possível direcionar uma agulha estéril sob uma sonda descoberta, não recomendamos essa técnica, pois o movimento inadvertido do paciente pode contaminar facilmente a agulha e o campo. Além disso, manter um campo estéril permite que o médico ajuste livremente a posição do transdutor, realize várias passagens da agulha e altere a abordagem se forem encontrados achados inesperados. Este capítulo descreve as injeções mais comuns na articulação do ombro com orientação ultrassonográfica. Assim como em outras regiões, a avaliação ultrassonográfica adequada é essencial para a orientação da agulha. Os principais marcos ultrassonográficos e patologia associada serão demonstrados. A colocação do transdutor e as abordagens da agulha serão descritas de acordo com as preferências dos autores, tendo em mente que existem várias abordagens eficazes para a maioria das articulações. Finalmente, e mais importante, os sintomas do paciente e um exame físico devem ser seguidos para direcionar essas intervenções. Embora uma revisão completa da avaliação do ombro esteja fora do escopo deste capítulo, incluímos uma breve descrição da apresentação clínica e dos achados do exame físico para cada uma das síndromes descritas.
1. BURSA SUBACROMIAL/SUBDELTÓIDE
A bursa subacromial é a estrutura mais comumente injetada no ombro. As indicações incluem patologia do manguito rotador, síndrome do impacto e bursite subacromial. A injeção subacromial de lidocaína é frequentemente usada para diagnosticar o impacto e oferece justificativa para a cirurgia de descompressão subacromial.
2. ANATOMIA
As bursas subacromial e subdeltoide normalmente se comunicam e funcionam efetivamente como uma única bursa. A porção distal da bursa se situa na superfície superior do músculo supraespinhal, imediatamente abaixo da superfície profunda do deltoide. A bursa tem a função de proteger o supraespinhal à medida que este passa sob as estruturas sobrejacentes, principalmente o acrômio.
3. APRESENTAÇÃO CLÍNICA
A abdução e a rotação interna do ombro podem potencialmente comprimir a bursa entre a cabeça do úmero (tubérculo maior) e o arco do acrômio e o ligamento coracoacromial. Essa ação é reproduzida clinicamente pelos testes de impacto de Neer e Hawkins-Kennedy. Em um teste positivo, a dor é reproduzida quando o úmero é elevado passivamente (Neer: flexão completa no plano escapular com o braço em rotação interna. Hawkins: flexão a 90° no plano anterior com o braço neutro e o cotovelo flexionado a 90°, seguida de rotação interna passiva do úmero). A compressão pode estar presente tanto na bursite subacromial quanto na tendinopatia do manguito rotador. No entanto, a tendinopatia do manguito rotador geralmente será mais dolorosa com a abdução ativa, mesmo em um arco curto, enquanto a bursite será mais dolorosa em posições de "compressão" e pode não ser provocada com abdução ativa abaixo de 90°.
4. LIMITAÇÕES DA ABORDAGEM CEGA
Apesar de ser a maior bursa do corpo, a precisão das injeções às cegas relatadas é de apenas 29%, sugerindo uma alta ocorrência de falsos negativos. Já foram descritos casos de posicionamento incorreto da agulha no músculo deltoide, na articulação glenoumeral ou diretamente nos tendões do manguito rotador. Outros estudos relatam precisão de até 70% e 83%. Estudos compararam as diversas abordagens para a bursa subacromial e, atualmente, não há consenso universal sobre qual abordagem é superior.
5. TÉCNICA GUIADA POR ULTRASSOM
A imagem ultrassonográfica da bursa subacromial geralmente começa com o transdutor orientado no plano coronal/escapular e posicionado logo acima da ponta do acrômio.Fig. 1a). O tendão supraespinal deve ser visualizado emergindo abaixo do acrômio e correndo sobre o úmero para se fixar ao tubérculo maior.Fig.1bO tendão é hiperecoico quando alinhado corretamente com o transdutor. Se o transdutor for movimentado em um movimento de calcanhar-ponta, as fibrilas do tendão tornam-se menos visíveis (fenômeno conhecido como “anisotropia”), o que pode dar a falsa impressão de ruptura do tendão. A bursa é vista como uma fina camada de fluido anecoico imediatamente acima do tendão (como mostrado em Fig. 1b), ou pode ser muito fina, com ecogenicidade intermediária. Na bursite ativa, pode parecer espessada em relação ao lado contralateral. A avaliação dinâmica pode ser útil para visualizar o tendão deslizando suavemente sob o acrômio. Com abdução ativa ou passiva suave, um estalo ou travamento pode ser percebido na presença de impacto mecânico. A avaliação dinâmica também pode revelar fendas no tendão, que indicam rupturas parciais ou totais. No caso de uma grande ruptura total, o tendão pode estar ausente, atrofiado ou retraído. Nesse caso, uma injeção na bursa comunicará diretamente com o espaço glenoumeral.
Fig.1 Bursa subacromial/subdeltoidea. (a) Transdutor posicionado sobre a ponta lateral do acrômio e tendão supraespinal, com inserção da agulha em direção ao espaço subacromial lateral. (b) Agulha se aproximando da bursa subacromial. Asterisco indica a posição final ideal da ponta da agulha dentro da bolsa subacromial
O técnico em ultrassonografia também deve observar densidades calcificadas ou fendas dentro do tendão, que podem indicar tendinopatia ou ruptura. A aspiração e lavagem dessas calcificações guiadas por ultrassom já foram relatadas. O ultrassom mostrou-se tão eficaz quanto a fluoroscopia para a localização de calcificações e pode fornecer informações sobre a densidade do depósito, o que pode ter valor prognóstico.
A injeção da bursa subacromial é realizada com o paciente na posição sentada com o braço pendurado ao lado (Fig. 1a). Isso permite que a articulação seja aberta pelo peso do ombro. A tração suave para baixo no braço pode ajudar a abrir o espaço articular, e o paciente deve ser lembrado de relaxar o ombro. Alternativamente, o braço do paciente pode ser colocado na posição crassa, com o cotovelo flexionado a 90°, braço supinado e a palma da mão colocada sobre o quadril ipsilateral (como se a mão estivesse sendo colocada no bolso traseiro da calça). O transdutor permanece no plano coronal e a agulha é avançada no longo eixo iniciando aproximadamente 1 cm lateral à extremidade do transdutor, mantendo um trajeto anterior entre a borda lateral do acrômio e a tuberosidade maior do úmero. O ângulo da agulha deve ser ajustado para permitir a entrada da bursa imediatamente lateral ao acrômio (Fig. 1a), mas a entrada da bursa mais distalmente normalmente se comunicará com a bursa proximal. Em ombros muito grandes, uma agulha espinhal pode ser necessária, embora uma agulha de 1.5 pol. geralmente seja suficiente. Normalmente usamos uma mistura de 1 ml de triancinolona (40 mg/ml) e 2 ml de anestésico local. Idealmente, o injetado é visualizado distendendo toda a bursa com ultrassonografia em tempo real. O fluido pode ser visto correndo sob o acrômio ou distalmente sob o deltóide. O diagnóstico de impacto ou teste do impacto é confirmado quando o paciente é reavaliado após aproximadamente 15 minutos, e o exame mostra redução da dor com as manobras de impacto.
6. BAINHA DO TENDÃO DO BÍCEPS (BÍCEPS - CABEÇA LONGA)
Anatomia
O tendão da cabeça longa do bíceps origina-se no tubérculo supraglenoidal do lábio glenoidal e cruza o úmero anteriormente. A cabeça do úmero tem duas proeminências anteriores ou tubérculos, sendo o tubérculo menor medial ao tubérculo maior. O sulco intertubercular corre entre os tubérculos e abriga o tendão bicipital (cabeça longa) e é coberto pelo ligamento intertubercular (incluindo extensões das fibras do músculo subescapular). A cabeça curta do bíceps origina-se no processo coracóide em conjunto com o tendão do coracobraquial (tendão conjunto). A bainha do tendão da cabeça longa se comunica proximalmente com a articulação glenoumeral. Portanto, a injeção da bainha pode encher a articulação para cima, especialmente se forem usados grandes volumes de injetado. Da mesma forma, o fluido da articulação glenoumeral pode fluir distalmente ao longo do tendão no cenário de derrame da articulação do ombro.
7. TÉCNICA GUIADA POR ULTRASSOM
A cabeça longa é primeiro visualizada ultrassonograficamente em corte transversal com um transdutor linear mantido no plano transversal diretamente sobre o ombro anterior.Fig. 2aO tendão e a bainha podem então ser visualizados longitudinalmente girando a sonda para o plano sagital. Nessa visão, os tubérculos menor e maior são vistos "surgindo" em ambos os lados do sulco bicipital à medida que o transdutor é movido lentamente de medial para lateral, respectivamente. Em casos de patologia do tendão ou derrame articular glenoumeral, a bainha do tendão estará preenchida com líquido sinovial. Se não estiver distendida, a bainha pode oferecer menos de 2 mm de espaço livre para a inserção de uma agulha.
Fig.2 Bainha do tendão do bíceps. (a) Posição do transdutor para imagem transversal da cabeça longa do tendão do bíceps e sulco bicipital, e inserção da agulha imediatamente medial ao tendão. (b) Imagem transversal mostrando a ponta da agulha imediatamente medial ao tendão, profundamente ao ligamento intertubercular. (c) Posição do transdutor para aproximação longitudinal. (d) Visão longitudinal mostrando a agulha se aproximando do aspecto distal do sulco bicipital, direcionado de distal para proximal (apenas medial ao tendão)
A injeção do sulco bicipital pode ser realizada na abordagem do eixo curto (transversal ou fora do plano) ou na abordagem longitudinal. A abordagem do eixo curto é mais comum e tecnicamente mais fácil, mas não permite a visualização de todo o comprimento da agulha. Após um ajuste adequado, o lado medial do sulco bicipital é colocado no centro do campo de visão e a agulha é inserida na linha média do transdutor (Fig. 2a). O alvo é o pequeno espaço entre o tendão e a tuberosidade menor do úmero, imediatamente medial ao tendão (Fig. 2bA agulha deve ser inserida profundamente (no mínimo) para atravessar o ligamento intertubercular e, tipicamente, é avançada até entrar em contato com o osso no assoalho ou na parede medial do sulco. Deve-se evitar injetar diretamente sobre ou contra o tendão com a abordagem de eixo curto, pois a posição da ponta da agulha pode, por vezes, ser incerta, e a injeção de esteroide diretamente no tendão pode levar à ruptura. A injeção na face lateral do sulco é igualmente eficaz que na face medial, mas deve-se ter cuidado para evitar o ramo ascendente da artéria circunflexa umeral, que normalmente percorre a face lateral do sulco e pode ser difícil de visualizar devido ao seu pequeno calibre. Se disponível, deve-se utilizar o Doppler de potência para visualizar essa estrutura.
Alternativamente, a agulha pode ser avançada na abordagem longitudinal ou “no plano”, com o tendão visualizado ao longo de todo o campo de visão (Fig. 2c, d). Essa abordagem pode ser mais apropriada para a aspiração do líquido na bainha, mas em nossa experiência, isso raramente é clinicamente necessário. Em qualquer uma das abordagens, a injeção geralmente é completada com um volume de 0.5 ml de triancinolona (40 mg/ml) e 1 ml de anestésico local. O injetado deve ser visualizado fluindo ao longo e ao redor do tendão.
8. JUNTA ACROMIOCLAVICULAR
Anatomia
A articulação acromioclavicular ou “AC” é formada pela articulação da extremidade distal da clavícula e o processo acrômio da escápula. É facilmente palpável seguindo a clavícula distalmente até que pequenos osteófitos sejam encontrados na margem articular ou um degrau ósseo seja palpado na articulação. Em casos de separação do ombro, o degrau pode ser pronunciado e a clavícula pode ser elevada devido à ruptura dos ligamentos coracoclaviculares. Embora esta articulação possa parecer fácil de localizar devido à sua posição superficial, muitas vezes é estreitada ou protegida por osteófitos. Assim, a orientação por ultra-som é muito útil. A bolsa subacromial e o tendão supraespinal situam-se diretamente abaixo da articulação, muitas vezes predispondo-os a danos causados por osteófitos direcionados inferiormente (ou agulhas colocadas inadvertidamente através dessa articulação muito pequena).
9. APRESENTAÇÃO CLÍNICA
A dor na articulação AC geralmente se apresenta com dor no ombro superior e sensibilidade diretamente sobre a articulação. A dor é reproduzida com a elevação ativa do braço (por exemplo, troca de lâmpada), ou com o teste do “lenço”, onde o úmero é posicionado passivamente em adução cruzada do braço (como se estivesse jogando um lenço sobre o ombro contralateral). Pacientes que sofreram uma separação do ombro, ou aqueles que fazem movimentos repetitivos dos membros superiores, principalmente acima da cabeça, são propensos a dor na articulação AC. Atletas que fazem levantamento excessivo de peso acima da cabeça são propensos à osteólise da clavícula distal, que pode se apresentar de maneira muito semelhante, mas não aparecerá na ultrassonografia e não deve ser tratada com injeção de esteroides.
10. TÉCNICA GUIADA POR ULTRASSOM
A articulação AC é visualizada colocando um transdutor linear em linha com a clavícula e seguindo a clavícula distalmente até que a articulação seja vista.Fig. 3a). A aparência é tipicamente uma forma de “V” (Fig. 3b), com a clavícula muitas vezes projetando-se superficialmente em relação ao acrômio (Fig. 3c). A articulação é coberta por uma cápsula fina (ligamento acromioclavicular) e pode ser distendida se houver derrame. Um pequeno disco fibrocartilaginoso hiperecóico às vezes pode ser visualizado dentro do espaço articular. Não há estruturas vasculares ou neurais significativas a serem consideradas nesta injeção, mas a pele geralmente é fina e friável sobre a articulação AC, portanto, deve-se tomar cuidado para não depositar esteróides superficialmente acima da articulação.
Fig.3 Articulação acromioclavicular. (a) Posição do transdutor paralela à clavícula atravessando a articulação com a inserção da agulha na linha média do transdutor. (b) Imagem transversal da articulação AC mostrando a sombra da agulha e o deslocamento do tecido (retângulo aberto) com a ponta da agulha logo acima do asterisco. (c) Clavícula alta
O paciente é melhor posicionado para injeção na posição sentada com o braço pendurado ao lado do corpo. Isso permite que a articulação seja aberta pelo peso do ombro. A tração suave para baixo no braço pode ser útil para abrir o espaço articular, mas geralmente não é necessária com orientação ultrassonográfica apropriada. Para um posicionamento preciso da agulha, a forma em “V” da articulação deve ser posicionada precisamente no meio da imagem e, em seguida, a agulha é inserida na orientação do eixo curto, adjacente à linha média do transdutor da região anterior ou posterior. lado do transdutor. A agulha é direcionada para baixo do transdutor para que a ponta da agulha seja visualizada como um “ponto” brilhante ao entrar no campo de visão. A profundidade é então ajustada pela técnica “walk-down” para posicionar a ponta da agulha profundamente na cápsula, normalmente, diretamente entre as superfícies ósseas articuladas. Deve-se tomar cuidado para evitar passar a agulha completamente pela articulação, de modo que é aceitável posicionar a agulha contra qualquer parede da articulação. A articulação é muitas vezes completamente distendida por um volume muito pequeno de injetado, então a menor mistura possível deve ser usada, principalmente se a injeção for para fins de diagnóstico. Normalmente usamos uma mistura de 0.25 ml de triancinolona (40 mg/ml) e 0.75 ml de anestésico local.
11. JUNTA GLENOUMERAL
Anatomia
A articulação glenoumeral ou “articulação verdadeira do ombro” é formada por uma articulação entre a cabeça umeral proximal e a cavidade glenoidal. Enquanto a superfície articular verdadeira é pequena e rasa, a área da superfície articular é muito aumentada pela presença do lábio glenoidal cartilaginoso. A articulação é circundada por uma fina cápsula articular fibrosa e, embora fortalecida por três ligamentos glenoumerais, permanece relativamente fraca. Isso permite uma grande amplitude de movimento ao custo da estabilidade articular. Conforme descrito na injeção de bíceps acima, deve-se notar que a sinóvia articular também se estende para baixo da bainha bicipital no sulco intertubercular. Ocasionalmente, a cápsula articular também se comunica com uma bolsa subescapular situada na superfície anterior da escápula.
A entrada na articulação glenoumeral é mais comumente realizada para injeção em doenças articulares degenerativas e capsulite adesiva. As injeções também podem ser úteis para doenças do manguito rotador na face articular e patologias do labrum. Quando há derrame articular, a aspiração também é muito útil para excluir doenças sépticas, autoimunes ou cristalinas da articulação. Em muitos casos, o derrame é pequeno e a ultrassonografia é essencial para a localização adequada. Além disso, gânglios periarticulares podem ser diagnosticados e aspirados com auxílio da ultrassonografia.
12. APRESENTAÇÃO CLÍNICA
A patologia glenoumeral tipicamente se apresenta com dor e amplitude de movimento limitada da articulação. O achado mais confiável é a redução da rotação externa com o braço ao lado do corpo, enquanto em outras patologias do ombro, a amplitude de movimento da rotação externa é preservada. Assim como em outras patologias do ombro, a rotação externa é indolor ou minimamente dolorosa. É muito comum que as lesões glenoumerais mimetizem a radiculopatia cervical, com dor referida e parestesias por todo o membro superior, inclusive nos dedos. Nesses casos, a manobra de Spurling (extensão do pescoço e rotação ipsilateral da cabeça para o lado afetado) não altera a dor do paciente, enquanto o movimento glenoumeral agrava a dor. A patologia glenoumeral frequentemente coexiste com patologias do manguito rotador e do bíceps, mas a dor na articulação glenoumeral geralmente dificulta o isolamento clínico de outras entidades coexistentes.
13. LIMITAÇÕES DA ABORDAGEM CEGA
Assim como nas injeções na bursa subacromial, estudos têm demonstrado baixa precisão em injeções às cegas na articulação glenoumeral. Sethi et al. relataram uma precisão de 26.8% utilizando uma abordagem anterior. Eustace et al. relataram sucesso em 10 de 24 injeções no ombro (42%) e Jones et al. relataram sucesso em 2 de 20 (10%) tentativas de injeção, embora a abordagem não tenha sido divulgada em nenhum dos estudos. Em contraste, Rutten relatou uma taxa de sucesso na primeira tentativa de 94% utilizando ultrassom para guiar injeções na articulação glenoumeral. No mesmo estudo, Rutten também observou sucesso semelhante com as abordagens anterior (24 de 25) e posterior (23 de 25).
14. TÉCNICA GUIADA POR ULTRASSOM
A articulação glenoumeral é visualizada por uma visão posterior com o transdutor apenas caudal e paralelo à espinha da escápula.Fig. 4a). A cabeça umeral circular é vista adjacente à fossa glenóide com o lábio triangular menos ecogênico entre eles.Fig. 4b). A rotação suave da articulação demonstrará a cabeça do úmero rolando na glenoide e no lábio. Para ombros muito grandes, uma sonda curvilínea com uma frequência mais baixa (5–6 MHz) pode ser necessária. Um foco de feixe mais profundo e uma frequência mais baixa são sempre usados em relação a outras estruturas de ombro.
Fig.4 Articulação Glenoumeral. (a) Transdutor posicionado na parte posterior do ombro, logo abaixo da espinha da escápula com o braço aduzido. (b) Inserção longitudinal da agulha atrás da cabeça do úmero (acima da linha), entrando na articulação posterior logo abaixo do lábio glenoidal. Asterisco indica a posição ideal da ponta da agulha. (c) Posição do transdutor para entrada da articulação anterior através do “intervalo do rotador”. (d) Intervalo rotador (RCI) com a posição desejada da agulha (seta) entre o tendão do bíceps e o tendão do subescapular (Sub). Posição alternativa indicada por asterisco entre o tendão do supraespinal SST e o tendão do bíceps. Deltóide
A injeção da articulação é realizada por via posterior com o úmero aduzido através do tórax, abrindo assim o espaço articular posterior.Fig. 4a). Também é muito útil pedir ao paciente para retrair a escápula (ou seja, sentar ou deitar com o ombro puxado para trás em boa postura). O transdutor é colocado conforme descrito acima, e a agulha é inserida em uma abordagem de eixo longo, aproximadamente 2 cm lateral ao calcanhar lateral do transdutor. Essa entrada lateral permite uma abordagem de ângulo mais raso e facilita a visualização de todo o eixo da agulha (Fig. 4b). O alvo é o espaço entre o lábio glenoidal e a cabeça do úmero. Se o labrum não for bem visualizado, a agulha deve ser direcionada para a cabeça do úmero para evitar perfurar o labrum ou desviar da glenoide e longe da articulação. Dependendo do tamanho do ombro, um tamanho de 3 ou 4 pol. (7.5–10 cm) é frequentemente necessária para atingir a profundidade necessária. Para ombros maiores, um ângulo de aproximação mais acentuado também pode ser necessário. Achamos útil dobrar a ponta da agulha aproximadamente 30°. Isso facilita o deslocamento da agulha para fora do aspecto posterior da cabeça do úmero. A agulha dobrada é então girada de modo que a ponta aponte anteriormente (em direção à glenoide) e a agulha segue o contorno da cabeça do úmero até se alojar profundamente na articulação. Normalmente, 1 ml de triancinolona (40 mg/ml) e 2-5 ml de anestésico local são injetados. O injetado é visto distendendo a cápsula articular, mas não fluindo extra-articularmente ou dorsalmente. A resistência à injeção sugere que a agulha está embutida na cartilagem e uma retração muito leve da agulha (com pressão constante no êmbolo) permitirá o fluxo livre do injetado na articulação.
15. A ABORDAGEM DO INTERVALO DO ROTADOR
A visualização anterior da articulação glenoumeral é difícil com a maioria dos equipamentos portáteis, devido à maior profundidade e às estruturas densas sobrejacentes. Essa abordagem, no entanto, pode ser útil em pacientes com derrame articular que se apresentam com edema anterior ou em pacientes com anatomia alterada, limitações de posicionamento ou biotipo que impeçam a visualização posterior da articulação. Para o acesso anterior à articulação, os autores recomendam uma “abordagem pelo intervalo rotador”. O intervalo rotador é um espaço triangular delimitado pelo processo coracoide, pela porção mais anterior do músculo supraespinhal e pela borda superior do tendão do músculo subescapular. Dentro desse espaço triangular encontram-se o tendão do bíceps femoral, a cápsula glenoumeral, o ligamento coracoumeral e o ligamento glenoumeral. Recentemente, Lim et al. relataram a injeção na articulação glenoumeral através do intervalo rotador guiada por ultrassom, com bons resultados.
A injeção no intervalo rotador é realizada com o braço apoiado ao lado do paciente e o ombro colocado em leve rotação externa. O transdutor é posicionado no plano transverso no ombro superior/anterior imediatamente cranial aos tubérculos maior e menor do úmero.Fig. 4c). Essa posição pode ser encontrada seguindo o tendão do bíceps (cabeça longa) proximalmente acima do sulco bicipital. O transdutor é posicionado para visualizar o trajeto intra-articular do tendão do bíceps entre os tendões supraespinal e subescapular.Fig. 4d). O ligamento glenoumeral superior pode ser visualizado entre os tendões do bíceps e subescapular, enquanto o ligamento coracoumeral está entre os tendões do bíceps e supraespinal. A injeção é realizada após a agulha ser avançada no intervalo rotador entre o tendão do bíceps e o tendão do subescapular (indicado como seta na Figura 4d). Alternativamente, a agulha pode ser colocada entre o tendão do bíceps e o tendão do supraespinal (“asterisco” em Fig. 4d). A visualização em tempo real deve mostrar o fluido se dispersando livremente ao longo do úmero e não pela bainha bicipital ou anteriormente para longe do espaço. A resistência à injeção pode indicar que a ponta da agulha penetrou em um tendão ou ligamento. A injeção no intervalo do rotador pode ser vantajosa em ombros muito grandes. Essa abordagem (relativa a uma injeção no meio da articulação anterior) também evita muitas estruturas anteriores, como a bolsa subcoracoide, o músculo e tendão subescapular e o ligamento glenoumeral inferior. Além disso, a agulha evita o lábio ântero-superior ficando lateral ao espaço articular.
Fig.4 Articulação Glenoumeral. (a) Transdutor posicionado na parte posterior do ombro, logo abaixo da espinha da escápula com o braço aduzido. (b) Inserção longitudinal da agulha atrás da cabeça do úmero (acima da linha), entrando na articulação posterior logo abaixo do lábio glenoidal. Asterisco indica a posição ideal da ponta da agulha. (c) Posição do transdutor para entrada da articulação anterior através do “intervalo do rotador”. (d) Intervalo rotador (RCI) com a posição desejada da agulha (seta) entre o tendão do bíceps e o tendão do subescapular (Sub). Posição alternativa indicada por asterisco entre o tendão do supraespinal SST e o tendão do bíceps. Deltóide
16. TENDÃO SUBESCAPULAR/BURSA SUBSCAPULAR
Anatomia
O músculo subescapular origina-se da fossa subescapular da escápula e se insere na tuberosidade menor do úmero na região anterior do ombro. Algumas de suas fibras continuam através do sulco bicipital para se fixar ao tubérculo maior, formando assim o teto do sulco bicipital. O subescapular é o único músculo do manguito rotador que atua na rotação interna do ombro. A bolsa subescapular situa-se profundamente ao tendão contra o colo da escápula. A bursa geralmente se comunica com a articulação do ombro; portanto, pode estar distendido na presença de derrame articular do ombro. No entanto, a bursa pode estar inchada ou inflamada isoladamente. Ocasionalmente, cistos ganglionares ou corpos soltos cartilaginosos são encontrados nessa região.
17. APRESENTAÇÃO CLÍNICA
A tendinopatia do subescapular geralmente se apresenta com dor na região anterior do ombro e é provocada com rotação interna ativa ou rotação externa passiva do ombro. No entanto, esta síndrome é relativamente rara e geralmente não ocorre isoladamente. Portanto, é mais comum que os pacientes apresentem dor difusa no ombro e sinais de impacto, juntamente com dor localizada na região do tendão do subescapular e bursa.
No exame físico, o paciente pode ter sensibilidade aumentada profundamente na região anterior do ombro, logo abaixo e lateralmente ao processo coracóide. Lembre-se de que mesmo pacientes normais e assintomáticos são sensíveis nessa região, portanto, a comparação contralateral é essencial. A amplitude de movimento do ombro geralmente é preservada. O movimento externo passivo (com o braço ao lado do paciente) alongará o tendão ao longo do ombro anterior para facilitar a palpação, mas a localização profunda do tendão dificulta a palpação. Raramente, um som de estalo ou estalido mecânico é detectado nessa região, o que pode significar impacto da bolsa subescapular, um tendão do bíceps subluxado, uma ruptura do lábio glenoidal ou um corpo solto na articulação.
A força do músculo subescapular é avaliada com o "teste de elevação". O examinador coloca a mão afetada atrás das costas do paciente (na altura da cintura) com a palma voltada para trás. Em seguida, pede-se ao paciente que levante a mão das costas, realizando uma rotação interna. A incapacidade de levantar a mão indica fraqueza do subescapular, ruptura do tendão ou amplitude de movimento inadequada. Dor durante esse movimento é comum, portanto, o paciente deve ser instruído a localizar com precisão a região dolorida.
18. TÉCNICA GUIADA POR ULTRASSOM
A imagem do subescapular geralmente começa com a localização do sulco bicipital (veja a seção acima na bainha do tendão do bíceps). Um transdutor linear é mantido na posição transversal em relação ao úmero e ao sulco bicipital (Fig. 5a), e o subescapular é visto viajando de seu ventre muscular profundo e localizado medialmente para se fixar ao tubérculo menor. A rotação externa puxará o tendão através do campo de visão, e o tecido muscular distal será visto ao redor do tendão. Quando a sonda é girada 90° para mostrar a junção musculotendínea, vários fascículos tendíneos são vistos dentro do ventre muscular, coalescendo lateralmente no tendão imediatamente antes da inserção. A bolsa subescapular pode ser vista entre o tendão e o colo escapular e, nas articulações do ombro distendidas, a bolsa é comumente vista comunicando-se com a articulação glenoumeral anterior.
Fig.5 Tendão/bursa do subescapular. (a) Transdutor posicionado longitudinalmente ao tendão sobre o ombro anterior. (b) A imagem de ultra-som mostra o úmero em rotação externa com tendão, bursa subjacente e posição desejada da ponta da agulha indicada por asterisco
A injeção do tendão e da bursa pode ser realizada na abordagem do eixo curto (transversal ou “fora do plano”) ou na abordagem longitudinal. Na abordagem longitudinal, a posição inicial lateral é preferida para evitar os músculos peitorais e as estruturas neurovasculares profundas da axila. Para facilitar a visualização e a entrada, o ombro deve ser suavemente girado externamente (aproximadamente 45°). Para a injeção da bainha do tendão, a agulha deve parar logo abaixo do tendão, com o injetado depositado imediatamente anterior a ele (indicado como “asterisco” na Fig. 5b). A bursa é alcançada avançando a agulha através do tendão, momento em que é detectado um sutil “pop” ou desprendimento. (Nós normalmente usamos uma mistura de 0.5 ml de triancinolona (40 mg/ml) e 1 ml de anestésico local.) Quando um volume maior é injetado nesta região, a bursa pode ser vista distendida ou o injetado pode fluir diretamente para a articulação glenoumeral .
19. JUNÇÃO ESTENOCLAVICULAR
Anatomia
A articulação esternoclavicular ou “SC” é formada pela articulação da extremidade proximal da clavícula com a fossa clavicular na face lateral superior do esterno. É facilmente palpável seguindo a clavícula proximalmente, onde sua extremidade medial é geralmente posicionada imediatamente anterior ao esterno. Com a retração escapular (pedindo ao paciente para puxar os ombros para trás e o tórax para fora), a extremidade da clavícula se torna mais proeminente, enquanto na protração (ou curvada para frente), a clavícula se projeta menos. Nos casos de luxação SC, toda a extremidade da clavícula pode se projetar anterior e medialmente à borda do esterno. Os grandes vasos do tórax e da pleura situam-se profundamente à articulação, portanto, é necessário cuidado para evitar a penetração excessiva da agulha.
20. APRESENTAÇÃO CLÍNICA
A dor na articulação SC geralmente se apresenta com dor na parede torácica, inchaço e sensibilidade diretamente sobre a articulação. A crepitação ou subluxação nesta região é muito comum e não é considerada patológica, a menos que acompanhada de dor ou inchaço. A dor é reproduzida com protração/retração escapular, elevação do braço ou com o teste do “lenço” conforme descrito para dor na articulação AC. Os pacientes que sofreram uma fratura da clavícula e separação do ombro ou aqueles que fazem levantamento de peso excessivo (especialmente supino) são propensos a doença da articulação SC.
21. TÉCNICA GUIADA POR ULTRASSOM
A articulação SC é visualizada colocando um transdutor linear em linha com a clavícula e seguindo a clavícula proximalmente até que a articulação seja vista. A aparência é tipicamente um pequeno entalhe com a clavícula projetando-se superficialmente em comparação com o esterno. A articulação é coberta por uma cápsula muito fina e pode ser distendida se houver derrame. O paciente é melhor posicionado na posição sentada com o braço pendurado ao seu lado. A retração suave da escápula pode ser útil para abrir o espaço articular. Um pequeno disco fibrocartilaginoso hiperecogênico pode às vezes ser visualizado dentro do espaço articular e observado subluxando com movimento articular excessivo.
Para injeção na articulação SC, a agulha é inserida na orientação do eixo curto, adjacente ao transdutor. Para maior precisão, o entalhe da articulação deve ser posicionado precisamente no meio da imagem e a agulha alinhada com a posição correspondente ao longo do transdutor (Fig. 6a). A ponta da agulha é visualizada como um “ponto” brilhante à medida que entra no campo de visão, esperançosamente apenas superficial à articulação (é necessário um ângulo de abordagem muito raso, pois a articulação geralmente está localizada muito superficialmente). A profundidade é então ajustada pela técnica “walkdown” para posicionar a ponta da agulha profundamente na cápsula, normalmente, diretamente entre as superfícies ósseas articuladas (indicadas como “asterisco” na Fig. 6b). Deve-se ter cuidado para evitar a passagem completa da agulha pela articulação, de modo que seja aceitável e geralmente prudente direcionar a agulha de medial para lateral e parar se houver contato ósseo com a extremidade da clavícula ou se for visualizada profundidade adequada. A articulação é muitas vezes completamente distendida por um volume muito pequeno de injetado, de modo que a menor mistura possível deve ser usada. Normalmente usamos uma mistura de 0.25 ml de triancinolona (40 mg/ml) e 0.75 cm3 de anestésico local.
Fig.6 Articulação esternoclavicular. (a) Posição do transdutor paralela à clavícula atravessando a articulação com a inserção da agulha na linha média do transdutor. (b) Imagem transversal da injeção na articulação AC mostrando a posição desejada da ponta da agulha indicada por asterisco
22. CONCLUSÃO
Atualmente, músculo-esquelético A ultrassonografia ainda é uma ferramenta nova e emergente. À medida que as técnicas forem aprimoradas, espera-se que surjam abordagens melhores e mais variadas. Já existem evidências convincentes que comprovam as vantagens das infiltrações no ombro guiadas por ultrassom em relação às infiltrações "às cegas" e até mesmo à fluoroscopia. Essas vantagens incluem (mas não se limitam a) a avaliação em tempo real da anatomia dos tecidos moles, a ausência de exposição à radiação, a visualização direta do posicionamento da agulha e o fluxo do injetável. Os procedimentos descritos são ferramentas poderosas no diagnóstico e tratamento de distúrbios do ombro. Para obter os melhores resultados, no entanto, devem ser combinados com um programa de reabilitação para corrigir as deficiências biomecânicas subjacentes e restaurar a função ideal.
Atualizações clínicas
- Zheng et al. (Trials, 2024) descrevem um ensaio clínico randomizado, duplo-cego e unicêntrico (n=78) que compara a aplicação intra-articular de toxina botulínica tipo A (100 UI) guiada por ultrassom com acetato de triancinolona (1 mL) para dor no ombro hemiplégico pós-AVC. O desfecho primário foi a alteração na escala visual analógica (EVA) em 1 e 4 semanas, e os desfechos secundários incluíram alterações na oxiemoglobina cortical medidas por espectroscopia funcional no infravermelho próximo (fNIRS) (DLPFC, M1, S1), escores de Fugl-Meyer para membros superiores, amplitude de movimento (ADM) e Escala de Ashworth Modificada (MAS). O ensaio incorpora, de forma inédita, a espectroscopia funcional no infravermelho próximo para correlacionar a melhora da dor com as alterações hemodinâmicas cerebrais, com o objetivo de esclarecer se a toxina botulínica intra-articular modula a sensibilização central de maneira diferente dos glicocorticoides.
Zheng P, Shi Y, Qu H, et al. Efeito da injeção guiada por ultrassom de toxina botulínica tipo A na cavidade articular do ombro na dor no ombro em pacientes pós-AVC: protocolo de estudo para um ensaio clínico randomizado controlado. Trials. 2024;25(1):418.
- Benzon et al. (Reg Anesth Pain Med, 2025) apresentam diretrizes multissociais concluindo que as injeções intra-articulares de corticosteroides proporcionam alívio da dor a curto prazo (semanas a meses), sem superioridade clara entre o acetato de metilprednisolona, o hexacetonido de triancinolona ou o acetonido de triancinolona, e que a triancinolona de liberação prolongada não demonstrou superioridade clínica, exceto por uma melhor estabilidade glicêmica pós-injeção. Eles recomendam doses efetivas mais baixas (por exemplo, 20 mg de triancinolona para síndrome compartimental intra-articular do ombro; 40 mg para o quadril; equivalente a 40 mg de triancinolona para o joelho) e destacam os riscos, incluindo hiperglicemia, supressão adrenal, danos à cartilagem, redução da densidade mineral óssea e aumento do risco de infecção pós-operatória, com intervalos de injeção sugeridos de pelo menos 2 a 3 semanas (geralmente 3 meses antes da cirurgia).
Benzon HT, Provenzano DA, Nagpal A, et al. Uso e segurança de injeções de corticosteroides em articulações e tecidos moles musculoesqueléticos: diretrizes da Sociedade Americana de Anestesia Regional e Medicina da Dor, da Academia Americana de Medicina da Dor, da Sociedade Americana de Médicos Intervencionistas da Dor e da Sociedade Internacional de Intervenção em Dor e Coluna Vertebral. Reg Anesth Pain Med. Publicado online em 12 de março de 2025.
