A articulação atlantoaxial é responsável por até 16% dos pacientes com cefaléia occipital. Em voluntários humanos, a distensão da articulação atlantoaxial lateral com agente de contraste produz dor occipital, e a injeção de anestésico local na articulação alivia a dor de cabeça [1, 2]. A apresentação clínica da dor articular atlantoaxial não é específica e, portanto, não pode ser usada isoladamente para estabelecer o diagnóstico. O único meio de estabelecer um diagnóstico definitivo é um bloqueio diagnóstico com injeção intra-articular de anestésico local [1]. Os esteróides intra-articulares são eficazes no alívio a curto prazo da dor originada na articulação atlantoaxial lateral [3].
1. ANATOMIA DAS ARTICULAÇÕES ATLANTO-AXIAL E ATLANTOOCCIPITAL
As injeções intra-articulares das articulações atlantoaxial e atlantooccipital têm potencial para complicações graves, por isso é imperativo estar familiarizado com a anatomia dessas articulações em relação às estruturas vasculares e neurais circundantes. A artéria vertebral situa-se lateralmente à articulação atlantoaxial à medida que segue pelos forames C2 e C1. Em seguida, curva-se medialmente para passar pelo forame magno cruzando o aspecto medial posterior da articulação atlanto-occipital.
O gânglio da raiz dorsal C2 e a raiz nervosa com sua bainha dural circundante cruzam o aspecto posterior do meio da articulação. Portanto, durante a injeção na articulação atlantoaxial, a agulha deve ser direcionada para o aspecto póstero-lateral da articulação. Isso evitará lesões na raiz do nervo C2 medialmente ou na artéria vertebral lateralmente. Por outro lado, a articulação atlanto-occipital deve ser acessada a partir do aspecto lateral posterior mais superior para evitar a artéria vertebral medialmente. Deve-se prestar atenção meticulosa para evitar a injeção intravascular, pois a anatomia pode ser variável. A punção inadvertida da bainha dural C2 com vazamento de LCR ou alta dispersão espinhal do anestésico local pode ocorrer com injeção na articulação atlantoaxial se a agulha for direcionada apenas alguns milímetros medialmente [4].
O ultrassom permite a visualização de tecidos moles, nervos e vasos (anatomia anormal), o que tem o potencial de melhorar a segurança das injeções nas articulações atlanto-axial e atlanto-occipital, diminuindo a incidência ou evitando lesões de estruturas próximas [5]
2. TÉCNICA DE INJEÇÃO DE ARTICULAÇÃO ATLANTO-AXIAL E ATLANTO-OCCIPITAL GUIADA POR ULTRASSOM
O procedimento é realizado com o paciente em decúbito ventral, utilizando um transdutor de ultrassom de alta frequência (transdutor de baixa frequência pode ser usado dependendo do hábito corporal). Uma visão transversal de eixo curto é obtida aplicando o transdutor na linha média sobre o occipital e, em seguida, digitalizando caudalmente para identificar o nível C1–C2. C1 carece de um processo espinhoso, e o primeiro processo espinhoso bífido encontrado é C2.
Em seguida, o transdutor é movido lateralmente até que a raiz nervosa C2 e o gânglio da raiz dorsal (DRG) sejam vistos; mais lateralmente, a articulação C1-C2 (articulação AA) aparece na imagem entre o C2 DRG medialmente e a artéria vertebral lateralmente (figos. 1, 2 e 3). O transdutor é ajustado para que a articulação AA fique no meio da imagem, e uma agulha de ponta romba de calibre 22 é avançada, geralmente fora do plano, sob orientação de ultrassom em tempo real para atingir a articulação AA imediatamente medial à artéria vertebral (Figura 4). O transdutor é então deslocado para obter uma varredura longitudinal na articulação C1-C2, e a ponta da agulha pode precisar ser ligeiramente ajustada para entrar na cavidade articular sob visão [6].
Alternativamente, uma varredura longitudinal da linha média pode ser obtida aplicando o transdutor verticalmente na linha média sobre o occipital e os processos espinhosos cervicais, e o nível C1–C2 é identificado como acima. Em seguida, o transdutor é movido lateralmente até que a articulação C1–C2 (articulação AA) apareça na imagem; ligeiramente lateralmente pode-se identificar a artéria vertebral. A agulha é introduzida imediatamente caudal ao transdutor e avançada no plano sob orientação de ultrassom em tempo real para atingir a articulação AA imediatamente medial à artéria vertebral (a mesma abordagem descrita para a injeção intra-articular da faceta cervical, Cap. 7).
O autor prefere a visão de eixo curto (embora seja uma abordagem fora do plano), pois na mesma imagem pode-se ver o avanço da agulha – com ultrassonografia em tempo real – na articulação entre o C2 DRG medialmente e o artéria vertebral lateralmente.
Para obter imagens da articulação atlanto-occipital (AO), na visão de eixo curto, a artéria vertebral é seguida cranialmente à medida que se curva medialmente para entrar no forame magno. A artéria curva-se posterior e medial à articulação AO, de modo que a articulação pode ser acessada lateralmente à artéria vertebral neste ponto (Figura 5). No entanto, em alguns pacientes, a artéria vertebral cruza toda a extensão do aspecto posterior da articulação AO de lateral para medial, tornando extremamente difícil e inseguro o acesso à articulação. Se for esse o caso, o procedimento geralmente é abandonado (Figs. 6 e 7).
3. REFERÊNCIAS
1. Aprill C, Axinn MJ, Bogduk N. Cefaleias occipitais decorrentes da articulação atlantoaxial lateral (C1-2). Cefalalgia. 2002;22(1):15–22.
2. Busch E, Wilson PR. Injeções atlanto-occipital e atlanto-axial no tratamento de cefaléia e cervicalgia. Reg Anesth. 1989;14(Supl 2):45.
3. Narouze SN, Casanova J, Mekhail N. A eficácia longitudinal da injeção intra-articular de esteroides atlanto-axial lateral no tratamento da cefaléia cervicogênica. Dor Med. 2007;8:184–8.
4. Narouze S. Complicações de procedimentos de cabeça e pescoço. Tech Reg Anesth Pain Manag. 2007;11:171–7.
5. Narouze S. Ultrassonografia na medicina da dor: direções futuras. Tech Reg Anesth Pain Manag. 2009;13:198–202.
6. Narouze S. Injeção da articulação atlantoaxial lateral guiada por ultrassom para o tratamento da cefaléia cervicogênica (resumo). Dor Med. 2009;10:222.