Injeções da Articulação Atlanto-Axial e Atlanto-Occipital Guiadas por Ultrassom - NYSORA

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Injeções Atlanto-Axiais e Atlanto-Occipitais Guiadas por Ultrassom

A articulação atlantoaxial é responsável por até 16% dos pacientes com cefaléia occipital. Em voluntários humanos, a distensão da articulação atlantoaxial lateral com agente de contraste produz dor occipital, e a injeção de anestésico local na articulação alivia a dor de cabeça [1, 2]. A apresentação clínica da dor articular atlantoaxial não é específica e, portanto, não pode ser usada isoladamente para estabelecer o diagnóstico. O único meio de estabelecer um diagnóstico definitivo é um bloqueio diagnóstico com injeção intra-articular de anestésico local [1]. Os esteróides intra-articulares são eficazes no alívio a curto prazo da dor originada na articulação atlantoaxial lateral [3].

 

1. ANATOMIA DAS ARTICULAÇÕES ATLANTO-AXIAL E ATLANTOOCCIPITAL

As injeções intra-articulares das articulações atlantoaxial e atlantooccipital têm potencial para complicações graves, por isso é imperativo estar familiarizado com a anatomia dessas articulações em relação às estruturas vasculares e neurais circundantes. A artéria vertebral situa-se lateralmente à articulação atlantoaxial à medida que segue pelos forames C2 e C1. Em seguida, curva-se medialmente para passar pelo forame magno cruzando o aspecto medial posterior da articulação atlanto-occipital.

O gânglio da raiz dorsal C2 e a raiz nervosa com sua bainha dural circundante cruzam o aspecto posterior do meio da articulação. Portanto, durante a injeção na articulação atlantoaxial, a agulha deve ser direcionada para o aspecto póstero-lateral da articulação. Isso evitará lesões na raiz do nervo C2 medialmente ou na artéria vertebral lateralmente. Por outro lado, a articulação atlanto-occipital deve ser acessada a partir do aspecto lateral posterior mais superior para evitar a artéria vertebral medialmente. Deve-se prestar atenção meticulosa para evitar a injeção intravascular, pois a anatomia pode ser variável. A punção inadvertida da bainha dural C2 com vazamento de LCR ou alta dispersão espinhal do anestésico local pode ocorrer com injeção na articulação atlantoaxial se a agulha for direcionada apenas alguns milímetros medialmente [4].

O ultrassom permite a visualização de tecidos moles, nervos e vasos (anatomia anormal), o que tem o potencial de melhorar a segurança das injeções nas articulações atlanto-axial e atlanto-occipital, diminuindo a incidência ou evitando lesões de estruturas próximas [5]

 

2. TÉCNICA DE INJEÇÃO DE ARTICULAÇÃO ATLANTO-AXIAL E ATLANTO-OCCIPITAL GUIADA POR ULTRASSOM

O procedimento é realizado com o paciente em decúbito ventral, utilizando um transdutor de ultrassom de alta frequência (transdutor de baixa frequência pode ser usado dependendo do hábito corporal). Uma visão transversal de eixo curto é obtida aplicando o transdutor na linha média sobre o occipital e, em seguida, digitalizando caudalmente para identificar o nível C1–C2. C1 carece de um processo espinhoso, e o primeiro processo espinhoso bífido encontrado é C2.

Em seguida, o transdutor é movido lateralmente até que a raiz nervosa C2 e o gânglio da raiz dorsal (DRG) sejam vistos; mais lateralmente, a articulação C1-C2 (articulação AA) aparece na imagem entre o C2 DRG medialmente e a artéria vertebral lateralmente (figos. 1, 2 e 3). O transdutor é ajustado para que a articulação AA fique no meio da imagem, e uma agulha de ponta romba de calibre 22 é avançada, geralmente fora do plano, sob orientação de ultrassom em tempo real para atingir a articulação AA imediatamente medial à artéria vertebral (Figura 4). O transdutor é então deslocado para obter uma varredura longitudinal na articulação C1-C2, e a ponta da agulha pode precisar ser ligeiramente ajustada para entrar na cavidade articular sob visão [6].

Fig.1 Ilustração mostrando o transdutor de ultrassom no plano transversal sobre a articulação atlantoaxial para obter uma visão de eixo curto. (Reproduzido com permissão da Cleveland Clinic)

Fig.2 Ultrassonografia de eixo curto no nível da articulação AA. Artéria vertebral VA, raiz nervosa C2 C2, gânglio da raiz dorsal DRG C2, articulação atlanto-axial AA, medula espinhal SC. (Reproduzido com permissão do Ohio Pain and Headache Institute)

Fig.3 Ultrassonografia de eixo curto com Doppler para mostrar a artéria vertebral (VA) imediatamente lateral à articulação atlantoaxial (articulação AA). Raiz nervosa C2 C2, gânglio da raiz dorsal DRG C2, medula espinhal SC. (Reproduzido com permissão do Ohio Pain and Headache Institute)

Fig.4 Ultrassonografia de eixo curto mostrando a agulha (fora do plano) dentro da articulação atlantoaxial (pontas de seta). Artéria vertebral VA, raiz nervosa C2 C2, gânglio da raiz dorsal DRG C2, articulação AA articulação atlanto-axial.
(Reproduzido com permissão de Samer Narouze, MD, PhD (Ohio Institute of Pain and Headache))

Alternativamente, uma varredura longitudinal da linha média pode ser obtida aplicando o transdutor verticalmente na linha média sobre o occipital e os processos espinhosos cervicais, e o nível C1–C2 é identificado como acima. Em seguida, o transdutor é movido lateralmente até que a articulação C1–C2 (articulação AA) apareça na imagem; ligeiramente lateralmente pode-se identificar a artéria vertebral. A agulha é introduzida imediatamente caudal ao transdutor e avançada no plano sob orientação de ultrassom em tempo real para atingir a articulação AA imediatamente medial à artéria vertebral (a mesma abordagem descrita para a injeção intra-articular da faceta cervical, Cap. 7).

O autor prefere a visão de eixo curto (embora seja uma abordagem fora do plano), pois na mesma imagem pode-se ver o avanço da agulha – com ultrassonografia em tempo real – na articulação entre o C2 DRG medialmente e o artéria vertebral lateralmente.

Para obter imagens da articulação atlanto-occipital (AO), na visão de eixo curto, a artéria vertebral é seguida cranialmente à medida que se curva medialmente para entrar no forame magno. A artéria curva-se posterior e medial à articulação AO, de modo que a articulação pode ser acessada lateralmente à artéria vertebral neste ponto (Figura 5). No entanto, em alguns pacientes, a artéria vertebral cruza toda a extensão do aspecto posterior da articulação AO de lateral para medial, tornando extremamente difícil e inseguro o acesso à articulação. Se for esse o caso, o procedimento geralmente é abandonado (Figs. 6 e 7).

Fig.5 Ilustração mostrando o transdutor de ultrassom no plano transversal sobre a articulação atlanto-occipital para obter uma visão de eixo curto. (Reproduzido com permissão da Cleveland Clinic)

Fig.6 Ultrassonografia de eixo curto mostrando a artéria vertebral conforme ela cruza medialmente posterior à massa lateral de C1 em seu caminho para o forame magno. Observe a mudança na direção do fluxo à medida que a artéria se curva. (Reproduzido com permissão do Ohio Pain and Headache Institute)

Fig.7 Ultrassonografia de eixo longo mostrando um corte transversal da artéria vertebral (seta) conforme ela cruza medialmente posterior à massa lateral C1/nível da articulação atlanto-occipital (AO). (Reproduzido com permissão do Ohio Pain and Headache Institute)

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3. REFERÊNCIAS

1. Aprill C, Axinn MJ, Bogduk N. Cefaleias occipitais decorrentes da articulação atlantoaxial lateral (C1-2). Cefalalgia. 2002;22(1):15–22.

2. Busch E, Wilson PR. Injeções atlanto-occipital e atlanto-axial no tratamento de cefaléia e cervicalgia. Reg Anesth. 1989;14(Supl 2):45.

3. Narouze SN, Casanova J, Mekhail N. A eficácia longitudinal da injeção intra-articular de esteroides atlanto-axial lateral no tratamento da cefaléia cervicogênica. Dor Med. 2007;8:184–8.

4. Narouze S. Complicações de procedimentos de cabeça e pescoço. Tech Reg Anesth Pain Manag. 2007;11:171–7.

5. Narouze S. Ultrassonografia na medicina da dor: direções futuras. Tech Reg Anesth Pain Manag. 2009;13:198–202.

6. Narouze S. Injeção da articulação atlantoaxial lateral guiada por ultrassom para o tratamento da cefaléia cervicogênica (resumo). Dor Med. 2009;10:222.