Imagem no Tratamento Intervencionista da Dor

Durante grande parte da última década, a fluoroscopia manteve-se como a ferramenta de imagem favorita de muitos profissionais que realizam dor intervencionista procedimentos. Muito recentemente, o ultrassom emergiu como um “desafiador” a esta modalidade bem estabelecida. A crescente popularidade da aplicação do ultrassom em anestesia regional e na medicina da dor reflete uma mudança nas visões contemporâneas sobre imagens para localização de nervos e injeções específicas. Para a anestesia regional, o ultrassom já teve um impacto marcante ao transformar a prática clínica antiquada em uma ciência moderna. Nenhuma ferramenta de beira de leito permitiu aos profissionais visualizar o avanço da agulha em tempo real e observar a propagação do anestésico local pelas estruturas nervosas. Para procedimentos intervencionistas da dor, esta tecnologia no local de atendimento, livre de radiação, também encontrará seu papel e utilidade exclusivos na medicina da dor e poderá complementar algumas das demandas de imagem não atendidas pela fluoroscopia, tomografia computadorizada e ressonância magnética. E com o tempo, os profissionais descobrirão novos benefícios desta tecnologia, especialmente para avaliação dinâmica de condições de dor musculoesquelética e melhoria da precisão da injeção de agulhas em pequenos nervos, tendões de tecidos moles e articulações.

1. INTRODUÇÃO

Procedimentos intervencionistas de dor são comumente realizados com fluoroscopia de orientação por imagem, tomografia computadorizada (TC) ou ultrassom (US) ou sem orientação por imagem utilizando pontos de referência de superfície. Recentemente, os conjuntos de angiografia rotacional tridimensional (3D-RA), também conhecidos como tomografia computadorizada com detector plano (FDCT) ou TC de feixe cônico (CBCT) e angiografia por subtração digital (DSA), foram introduzidos como auxiliares de imagem. Esses sistemas são indicativos de uma tendência para o aumento do uso de técnicas de visualização especializadas. As diretrizes da prática da medicina da dor sugerem que a maioria dos procedimentos requer orientação por imagem para melhorar a precisão, reprodutibilidade (precisão), segurança e informações diagnósticas derivadas do procedimento [1]. Historicamente, os praticantes da medicina da dor adotaram lentamente as técnicas de orientação por imagem, principalmente porque a especialidade parental mais comum (anestesiologia) tinha uma cultura de usar pontos de referência de superfície para auxiliar no desempenho perioperatório de vários bloqueios nervosos e posicionamentos de linhas vasculares [2]. De fato, alguns praticantes da medicina da dor na década de 1980 e no início da década de 1990 sentiram que os estudos que defendiam a imprecisão das injeções epidurais de esteróides realizadas com pontos de referência de superfície [3] foram publicados mais para acesso especializado do que para aumentar a segurança do paciente ou melhorar os resultados.

O ultrassom explodiu recentemente em popularidade para o bloqueio regional perioperatório, mas a utilização de outras modalidades de imagem na arena perioperatória, por exemplo, fluoroscopia, ficou para trás, apesar de posicionamentos mais precisos em comparação com os posicionamentos baseados em pontos de referência [2]. Os custos de aquisição de tecnologia e o aprendizado médico necessário para dominar as novas tecnologias são barreiras significativas para a implementação completa de muitos sistemas avançados de imagem. No entanto, o crescente foco nacional na segurança na medicina clínica pode exigir o uso de orientação de imagem ideal para procedimentos selecionados. Na maioria dos casos, faltam estudos para comparar os vários tipos de orientação por imagem em termos de resultados do paciente, segurança e valor de custo para procedimentos específicos. Isso é ainda mais complicado pelo fato de que muitos procedimentos na medicina da dor foram considerados mal validados para as condições que estão sendo tratadas [4-6]. Assim, pode não importar se uma determinada técnica de orientação por imagem melhora a confiabilidade de um determinado procedimento, se esse procedimento acabar perdendo a preferência devido a evidências insuficientes ou falta de evidências. Se a imagem de alta tecnologia traz segurança e/ou economia de custos para a realização de procedimentos de dor baseados em evidências é, portanto, de suma importância. Os riscos da orientação por imagem também devem ser considerados como parte de qualquer tecnologia de imagem considerada necessária para uso rotineiro. Por exemplo, uma relação risco/benefício da tomografia computadorizada em relação a uma técnica alternativa igualmente adequada pode forçar os médicos a usar a tecnologia inferior em alguns casos. A TC como ferramenta diagnóstica passou a ser mais examinada com a publicação recente de vários ensaios que descrevem o aumento meteórico no desempenho anual de tomografias computadorizadas (agora mais de 72 milhões por ano) e as grandes doses de radiação recebidas por adultos e principalmente crianças [7 ]. O risco de câncer por radiação de TC foi modelado após estudos longitudinais de ocorrências de câncer em sobreviventes de bombas atômicas [8]. Agora, parece que o risco de câncer é algo que deve ser considerado mais ativamente quando a TC é utilizada. Os riscos de radiação não são triviais e provavelmente representam cerca de 14,000 ou mais mortes futuras por câncer como consequência das tomografias computadorizadas do ano de 2007 [7]. Para aqueles que tratam pacientes com dor crônica, é preciso apenas considerar quantos pacientes com um diagnóstico indefinido recebem imagens avançadas nos esforços para encontrar a causa dessa dor. Assim, repetir estudos de imagem com um rendimento bastante baixo pode, na verdade, estar prejudicando nossos pacientes. A orientação por ultrassom, o foco deste atlas, tem muitos defensores dessas mesmas questões de segurança contra radiação [9]. O uso do ultrassom, no entanto, é limitado em muitos adultos obesos ou maiores [10], e o custo de alguns sistemas avançados capazes de renderizar estruturas mais profundas com alta clareza pode superar o custo dos fluoroscópios em alguns casos. O uso de modalidades de imagem como 3D-RA e DSA está sendo defendido por outros. Embora um conjunto de FDCT seja extremamente caro, o DSA é, na verdade, um complemento relativamente barato para um fluoroscópio convencional que pode ter um papel substancial no desempenho seguro de injeções esteroides epidurais transforaminais [11]. (Fig. 1). Em última análise, mais estudos serão necessários para determinar as práticas mais seguras, precisas e econômicas para procedimentos guiados por imagem.

2. ARM C FDCT

A maioria dos procedimentos de dor requer imagens transversais ou 3D de tecidos moles para atingir estruturas com precisão em uma paisagem anatômica complexa. Muito poucos procedimentos visam estruturas ósseas, com exceção de procedimentos como aumento vertebral e sacral, biópsias ósseas e alguns outros. No entanto, a fluoroscopia continua sendo o método de imagem mais popular, principalmente para alvos de tecidos moles, apesar de suas limitações. Procedimentos intradiscal, aumento vertebral, procedimentos de neuromodulação e bloqueios abdominopélvicos profundos e de cabeça e pescoço podem ser exemplos de alguns procedimentos em que uma capacidade limitada de tomografia computadorizada (FDCT) aumentaria a precisão e a segurança do procedimento em comparação com a fluoroscopia simples. C-arm FDCT e C-arm CBCT utilizam pórticos diferentes, mas são termos quase sinônimos para um sistema de imagem 3D moderno que também pode integrar dados 2D de fluoroscopia, às vezes US e DSA em um único conjunto. Os radiologistas intervencionistas e alguns médicos da dor estão usando esses sistemas avançados de orientação por imagem para auxiliar no desempenho do procedimento em certos casos, com uma lista crescente de possíveis indicações. O FDCT é realizado por meio de uma única rotação do pórtico do fluoroscópio, gerando um conjunto de dados volumétricos completo usando um detector de painel plano. Esses detectores de painel plano têm uma resolução significativamente melhor do que os intensificadores de imagem mais antigos. Isso contrasta com a TC convencional, que usa vários detectores e requer várias rotações do gantry, com o paciente sendo movido para o tomógrafo [12]. Com FDCT, o paciente fica estacionário durante o ciclo de imagem. As imagens de TC levam aproximadamente 5–20 s para serem adquiridas; portanto, este não é um procedimento verdadeiro de fluoroscopia de TC em tempo real. As imagens da varredura FDCT têm resolução mais baixa devido à radiação espalhada, mas em muitos casos as imagens de resolução mais baixa são mais do que adequadas para o procedimento pretendido. No entanto, durante a rotação do pórtico de 200° de um sistema FDCT, experimentos mostraram que as doses de radiação são menores do que para uma única TC helicoidal [12]. Limitar cuidadosamente o campo de varredura diminuirá a dose de radiação para o paciente e melhorará o contraste da imagem. As unidades CBCT podem ter aplicação significativa para aplicações cirúrgicas minimamente invasivas intraoperatórias. Os cirurgiões que usam a CBCT para procedimentos minimamente invasivos da coluna tendem a querer utilizar a tecnologia mais alta da CBCT em seus casos de forma crescente com o aumento da exposição à nova tecnologia [13].

Fig.1 Uma imagem de subtração digital de uma injeção de contraste do gânglio da raiz dorsal torácica em T11 antes da radiofrequência pulsada. Observe que o contraste se espalha medialmente ao pedículo. Abaixo, uma segunda agulha foi colocada no pedículo de T12 logo abaixo da bissetriz sagital.

Muitos intervencionistas criativos estão adaptando a capacidade da FDCT a novos procedimentos, como a discografia, sem a necessidade de uma TC padrão pós-procedimento (Figs. 2 e 3). Na discografia, é comum e habitual realizar injeções de contraste no disco supostamente doente, bem como em um disco de controle. Uma imagem de TC atrasada pós-procedimento para melhor quantificar rupturas anulares e vazamento de contraste no canal espinhal é considerada padrão. A tecnologia CBCT pode permitir que essas imagens de TC sejam realizadas no mesmo conjunto, economizando tempo e dinheiro. Este conceito de “conjunto único” para blocos específicos também pode economizar na exposição à radiação tanto para o paciente quanto para os médicos.

Fig. 2 Uma visão sagital de TC de um discograma de dois níveis. Observe uma ruptura anular em L5/S1 com extravasamento epidural.

Fig. 3 Compare o discograma sagital FDCT/3D-RA semelhante no mesmo paciente acima. O extravasamento peridural é visto novamente.

Os bloqueios profundos do plexo, como celíaco ou bloqueio do plexo hipogástrico superior, podem se beneficiar da capacidade de quantificar melhor a propagação do contraste injetado em vários planos. Potencialmente, fatores como carga tumoral local ou linfadenopatia, que limitam a disseminação do contraste e da solução neurolítica, podem ser observados mais cedo com essas técnicas avançadas de imagem. Por exemplo, Goldschneider et al. [14] realizaram bloqueios do plexo celíaco em crianças utilizando 3D-RA para mostrar os benefícios de examinar o contraste espalhado em três dimensões. Da mesma forma, bloqueios hipogástricos superiores (Fig. 4a-c) adicionaram detalhes quando uma imagem 3D é renderizada. Em outro relatório recente [15], Knight et al. realizaram vertebroplastia em paciente com fragmento ósseo retropulsado no canal vertebral, normalmente pelo menos uma contraindicação relativa. Os autores utilizaram a tecnologia FDCT para visualizar essas áreas durante a injeção do cimento de polimetilmetacrilato e evitar lesões na medula espinhal [15]. A neuromodulação, particularmente a estimulação da medula espinhal, pode ser mais facilmente direcionada em alguns casos com a tecnologia FDCT. A movimentação anterior ou lateral dos eletrodos pôde ser mais facilmente visualizada, eliminando a necessidade de múltiplos reposicionamentos do eletrodo e da agulha no espaço peridural. A utilização da tecnologia FDCT/CBCT/3D-RA para tratar melhor os pacientes parece ser limitada apenas pela imaginação.

Fig.4 (a) visão AP do bloqueio fluoroscópico do plexo hipogástrico superior, (b) visão lateral do bloqueio do plexo hipogástrico superior e (c) visão 3D-RA do contraste em três dimensões.

3. ULTRASSOM

O ultrassom tornou-se extremamente popular em procedimentos de bloqueio de dor aguda, e os profissionais de dor crônica estão lentamente adotando o ultrassom como um auxiliar de bloqueio guiado por imagem e diagnóstico. Os procedimentos de dor crônica podem incluir bloqueios nervosos (como o plexo braquial ou lombar) comumente realizados em um conjunto de bloqueio nervoso perioperatório agudo, mas também podem exigir uma injeção guiada por imagem de ramos mais distais do plexo ou em locais menos comuns (proximais aos locais de trauma ou aprisionamento ou formação de neuroma). bloqueio de vários pequenos nervos sensoriais ou mistos, como ilioinguinal [16, 17], cutâneo femoral lateral [18], supraescapular [19], pudendo [20], intercostal [21] e vários outros locais, foi realizado. Além disso, muitos procedimentos espinhais, incluindo epidurais, bloqueios seletivos do nervo espinhal [22, 23], articulação facetária, bloqueios de ramos mediais e bloqueios do terceiro nervo occipital [24, 25], bem como bloqueios simpáticos (gânglio estrelado) [26] podem ser executado. Finalmente, uma ampla gama de aplicações possíveis para a colocação de eletrodos de neuromodulação periférica pode ser possível com a orientação por ultrassom [27].

4. INJEÇÕES INTRA-ARTICULARES

Injeções intra-articulares de medicamentos (principalmente corticosteróides) são procedimentos extremamente comuns realizados por médicos de disciplinas de cuidados primários, bem como por especialistas. Embora poucos contestassem que esses procedimentos são fáceis de fazer e muito precisos, não se sabe especificamente se a orientação por imagem pode melhorar o resultado dos procedimentos intra-articulares. Um estudo recente de injeções intra-articulares sugere que estas podem ser uma área onde o uso de orientação por imagem é útil [28]. O estudo de 148 articulações doloridas (ombro, joelho, tornozelo, punho, quadril) comparou o uso da orientação por US a uma injeção baseada em marcos de superfície. Os autores descobriram que o uso do US levou a uma diminuição de 43% na dor do procedimento, um aumento de 25.6% na taxa de respondedores e uma diminuição de 62% na taxa de não respondedores. A ultrassonografia também aumentou a taxa de detecção de efusão em 200% em comparação com o uso de pontos de referência de superfície. Ninguém contestaria que o uso de orientação por imagem aumentaria o custo dos procedimentos reais. No entanto, estudos de economia de saúde seriam necessários para verificar se os melhores resultados levariam a um melhor valor de saúde visto por uma perspectiva de longo prazo.

5. PONTO DE GATILHO E INJEÇÕES MUSCULARES

O desempenho da maioria das injeções musculares profundas e de ponto-gatilho foi relegado a um procedimento trivial baseado em consultório, gerando pouco entusiasmo da comunidade de dor intervencionista. A orientação por imagem (fluoroscopia) para essas estruturas de tecidos moles não foi útil, e muitos médicos consideraram a realização dos procedimentos como “a arte da medicina”. No entanto, a adição de ultra-som pode estar mudando a forma como se vê esses procedimentos. Certamente, é fácil ver como um alvo como o músculo piriforme poderia ser identificado com mais precisão usando o US. É provável que as técnicas fluoroscópicas possam confundir os músculos glúteo ou quadrado femoral ocasionalmente. Além disso, a variabilidade anatômica e a proximidade das estruturas neurovasculares, incluindo o nervo ciático, tornam a visualização importante. A US também permite a utilização de um exame diagnóstico (rotação do quadril) para auxiliar na identificação adequada do músculo (Figura 5). Estudos até o momento sugerem que o músculo piriforme é facilmente injetado usando esta modalidade [29]. Outros alvos musculares, como pontos de gatilho, foram direcionados usando a orientação do US [30]. O pneumotórax é uma complicação muito frequente dos pontos-gatilho da área torácica. No Projeto de Ações Fechadas da ASA de 2004, 59 reclamações de pneumotórax foram apresentadas. Desses 59, metade (23 bloqueios intercostais e 1 injeção costocondral) provavelmente seria evitável sob a orientação dos EUA. Além disso, 15 dos casos foram injeções musculares de ponto-gatilho que provavelmente também seriam evitáveis. Juntos, pelo menos 2/3 das reivindicações de pneumotórax (e provavelmente ainda mais) poderiam ser evitadas com melhores imagens [31].

Fig. 5 Um exame dinâmico é representado em que o músculo piriforme (P) é contraído

Se o uso de US ou outra técnica de imagem é justificado em todos os casos para evitar complicações, pode depender de uma representação mais precisa da verdadeira incidência de complicações e melhores dados de resultados. Certamente, pode ser verdade que respostas positivas possam ser replicadas com mais precisão em alguns casos.

6. BLOQUEIOS DE RAMOS ZIGAPOFISÁRIOS E MEDIAIS

Um dos melhores estudos de orientação por ultrassom na medicina da dor avaliou os procedimentos de bloqueio do terceiro nervo occipital e aumentou o interesse pela US para muitos na comunidade da medicina da dor [24]. O terceiro nervo occipital foi sugerido como um alvo terapêutico para condições, incluindo espondilose cervical alta e dores de cabeça cervicogênicas, e como um preditor de sucesso para procedimentos ablativos por radiofrequência. Nesse estudo, a precisão da orientação do US em comparação com a da fluoroscopia foi boa, com 23 das 28 agulhas demonstrando posicionamento radiográfico preciso [24]. Os procedimentos fluoroscópicos direcionados ao terceiro nervo occipital ao redor da articulação zigapofisária C2/C3 foram realizados utilizando três colocações sequenciais de agulhas. Essas colocações guiadas por fluoroscopia têm sido muito precisas, mas sofrem com a incapacidade de realmente ver o nervo alvo. Se o US é superior de alguma forma à fluoroscopia padrão ainda precisa ser testado.

7. BLOQUEIOS EPIDURAIS

Técnicas epidurais, incluindo bloqueios interlaminar, caudal e seletivo da raiz espinhal, foram estudadas de forma limitada utilizando a orientação por ultrassom. As técnicas de fluoroscopia são extremamente fáceis e geralmente usam pequenas quantidades de radiação; assim, os defensores dos EUA precisarão realizar estudos comparativos para demonstrar quaisquer vantagens específicas. Os procedimentos caudais são talvez os mais promissores a esse respeito.

Deve-se ter cautela até que os mecanismos de lesão isquêmica durante os procedimentos peridurais transforaminais sejam melhor compreendidos. A falta de controle do contraste na US, apesar da visibilidade da estrutura vascular “extraforaminal”, é a desvantagem mais significativa. Mesmo a tomografia computadorizada não é infalível para injeções de corticosteroides transforaminais cervicais [11, 22, 23].

8. BLOQUEIOS SIMPÁTICOS

Os bloqueios simpáticos foram estudados de forma limitada com a orientação do ultrassom. O bloqueio do gânglio estrelado (SGB) foi realizado em C6 anterior ao tubérculo de Chassaignac com base em pontos de referência de superfície por anos antes das modernas técnicas de fluoroscopia que se tornaram o padrão de atendimento na maioria das regiões. Uma análise recente de 27 casos relatados anteriormente de hematoma retrofaríngeo após SGB enfatizou o potencial de sangramento tardio e formação de hematoma [32]. Embora as técnicas guiadas por imagem não tenham sido descritas nesta revisão, a aspiração de sangue foi negativa em todos os casos, exceto quatro, que exigiram o redirecionamento da agulha. Um dos primeiros artigos examinando a orientação dos EUA foi de Kapral et al. [26]. Neste estudo, o grupo sem ultrassom apresentou três hematomas. Os autores teorizaram que a artéria vertebral pode ter maior probabilidade de estar envolvida em injeções do lado esquerdo. Eles e outros pesquisadores levantaram a possibilidade de outras artérias em risco, especificamente, o ramo cervical ascendente da artéria tireoidiana inferior, que comumente passa sobre o tubérculo anterior C6 [33]. Ainda não foram realizados estudos comparativos de ultrassom versus TC ou fluoroscopia para SGB. As vantagens do ultrassom parecem ser evitar lesões vasculares ou de tecidos moles. As vantagens da fluoroscopia ou da TC parecem ser a facilidade de interpretar os padrões de dispersão do contraste e uma melhor representação da anatomia 3D no caso da TC.

9. COMBINAÇÃO DE US E TC/FLUOROSCOPIA

O uso de combinações dessas modalidades de imagem teve estudos limitados até o momento, mas pode ter algumas indicações à medida que o tempo e a experiência se acumulam. Por exemplo, a estimulação do nervo periférico pode ser melhor realizada com US e FDCT ou US e fluoroscopia [27]. É possível que técnicas de imagem combinadas de US-fluoroscopia, TC-fluoroscopia e US/CT e outras técnicas combinadas possam se tornar normalizadas em procedimentos particularmente complicados.

10. CONCLUSÃO

O futuro da orientação por imagem para intervenções de medicina da dor deve equilibrar o risco para o paciente e o clínico de radiação ionizante, riscos de complicações processuais, resultados e valor relativo. Embora a ultrassonografia seja viável em muitos casos, as melhores práticas podem favorecer a fluoroscopia ou a TC em alguns casos. O ultrassom parece ter vantagens para diagnóstico e terapia musculoesquelética para algumas condições articulares e de tecidos moles, procedimentos em que o peritônio ou a pleura podem ser perfurados, injeções musculares profundas, a maioria dos procedimentos nervosos periféricos, possivelmente SGB, possivelmente epidurais caudais e talvez equivalência para articulação sacroilíaca e alguns bloqueios de ramo medial. Outros usos exigirão comparação contínua com outras técnicas de orientação por imagem. A tabela a seguir compara os atributos relativos de várias técnicas de imagem e aponta áreas onde uma modalidade de orientação de imagem pode ter vantagens únicas em relação a outra (tabela 1).