Estimulação de Nervos Periféricos Guiada por Ultrassom - NYSORA

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Estimulação de nervo periférico guiada por ultrassom

A estimulação nervosa periférica (SNP) é atualmente um tópico de maior interesse após décadas de aparente declínio. Parte dessa crescente popularidade pode ser atribuída ao advento de novas técnicas de imagem, incluindo o ultrassom. Dois estudos recentes de viabilidade em cadáveres frescos sugeriram que o ultrassom (US) poderia ser usado para colocar eletrodos sem lesão nervosa aparente próximo aos nervos periféricos, semelhante à colocação de cateteres nervosos [1, 2]. Esses relatos foram seguidos por uma pequena série de casos de pacientes que receberam implantes permanentes, com resultados geralmente bons. A colocação guiada por US permitiu um teste percutâneo, prevenindo a incisão em não respondedores e, em muitos casos, produziu analgesia durável além de 1 ano. Os eletrodos percutâneos projetados para estimulação da medula espinhal colocados via US permitiram o teste intraoperatório de vários parâmetros de estimulação diferentes. A visualização do US também permitiu a colocação de eletrodos superior ou inferior ao nervo ou até mesmo duas derivações paralelas colocadas lado a lado com o nervo [3]. Os usos históricos do PNS surgiram após a publicação da teoria do controle do portão [4]. Os experimentos iniciais de Wall e Sweet com PNS buscavam essencialmente testar o “controle de portão” [5]. Os primeiros estudos de vários autores foram promissores, mas as dificuldades técnicas e os problemas de seleção de pacientes eram comuns [6-9]. Devido ao declínio do interesse, o design de eletrodos/melhorias técnicas para eletrodos de nervos periféricos ficaram para trás em relação aos avanços técnicos comparativos para eletrodos de estimulação da medula espinhal nas últimas duas décadas. As primeiras versões de eletrodos de manguito e eletrodos de botão foram amplamente substituídas pelos atuais eletrodos comerciais (cabo plano com quatro contatos circulares). Procedimentos abertos neurocirúrgicos provavelmente continuarão a ser o método predominante de colocação desses dispositivos. Ainda não se sabe se a técnica guiada por US servirá apenas como método de teste, permitirá a colocação permanente em algumas áreas anatômicas ou ajudará a desenvolver a base de evidências para a PNS.

 

1. EVIDÊNCIA ATUAL

Não há grandes estudos prospectivos até o momento, o que foi relatado recentemente por Bittar e Teddy [10]. Davis lamentou essa falta de evidência em um editorial sobre o tema da neuromodulação periférica [11]. Questões sobre o papel da neurólise na analgesia observada após a SNP, efeitos placebo, efeitos fisioterapêuticos, mudanças de drogas analgésicas ou simplesmente maior atenção às necessidades dos pacientes foram todas levantadas como possíveis fatores de confusão. As maiores séries clínicas impressas são as de Eisenberg et al. [12] e a Cleveland Clinic [9]. Na série de Eisenberg, 46 pacientes com neuropatias dolorosas isoladas receberam PNS. Eles relataram bons resultados em 78% dos pacientes e ruins em 22%. Os escores de dor analógica visual diminuíram de 69 ± 12 antes da cirurgia para 24 ± 28 no pós-operatório [12]. Quatro etiologias principais foram identificadas: lesões nervosas após operação ao redor do quadril ou joelho, neuropatia por compressão, dor após enxerto de nervo ou neuropatia dolorosa após injeção traumática do nervo [12]. Na série da Cleveland Clinic, o resultado mais notável foi a alta necessidade de revisão cirúrgica, uma média de 1.6 operações por paciente [9]. Em alguns casos, um neuroma pode ser a causa da dor neuropática (FIG. 1).

Fig.1 Um nervo fibular é representado com grande neuroma. (Foto cortesia de Spinner, Robert J., MD Mayo Clinic)

 

2. SELEÇÃO DO PACIENTE E PAPEL DA NEURÓLISE

A seleção de pacientes para procedimentos de nervos periféricos é de suma importância. É importante diagnosticar adequadamente a condição, pois muitos distúrbios são categorizados como dor regional complexa ou “dor neuropática” devido à terminologia imprecisa. Síndromes mantidas simpaticamente podem responder bem aos implantes de SNP, particularmente se a dor for predominantemente em uma distribuição nervosa [8, 9]. Dor resistente ao procedimento cirúrgico prévio como transposição do nervo e neuroma em continuidade com boa preservação funcional são outros possíveis candidatos. A dor que persiste apesar da neurólise externa ou interna prévia também pode ser um bom candidato. Os pacientes deveriam ter falhado anteriormente com uma boa terapia farmacológica com drogas neuromoduladoras padrão. Neurólise externa refere-se à remoção de tecido cicatricial ao redor do nervo de forma circunferencial. Se o aprisionamento do nervo for visto, ele é mobilizado e liberado. A neurólise externa apresenta pouco risco de lesão fascicular. Os potenciais de ação do nervo podem ser utilizados para avaliar melhor a função do nervo do que estudos clínicos ou padrão EMG/condução nervosa. A neurólise interna pode ser usada para síndromes dolorosas, especialmente se houver perda incompleta da função nervosa distal. O risco de lesão ou ruptura fascicular é maior com neurólise interna [13].

 

3. CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS

Uma questão que complica qualquer colocação de eletrodos de nervos periféricos nas quatro extremidades é que os nervos devem deslizar livremente dentro dos planos fasciais/musculares juntamente com seu suprimento vascular à medida que a extremidade se move. Os nervos podem ser aprisionados por tecido cicatricial, e as bordas ásperas de um eletrodo externo podem, com o tempo, causar constrição e cicatrizes. Os nervos periféricos mistos também são caracterizados por um arranjo fascicular interno complexo. Resumidamente, os troncos nervosos podem ter axônios sensoriais, motores e mistos em vários locais dentro do nervo periférico. Essa configuração anatômica de seção transversal complexa significa que a estimulação ideal do fascículo sensorial desejado pode, por exemplo, ser no aspecto medial do nervo ulnar em uma colocação supracondilar, mas mudar de localização em questão de alguns milímetros para uma localização posterior. Se a amplitude da estimulação for muito alta acima do limiar sensorial, fascículos motores mais profundos dentro do tronco podem ser facilmente ativados causando cãibras musculares e/ou dor. Um estudo recente analisou essas questões mais de perto, especificamente os efeitos da espessura, diâmetro e posição do fascículo perineural dentro do tronco nervoso nos limiares de excitação axonal e no recrutamento neural. Foi estudado um modelo de nervo femoral humano dentro de um eletrodo de manguito circunferencial de nervo. O estudo mostrou que a estimulação dos fascículos alvo é fortemente dependente da anatomia transversal do nervo que está sendo estimulado. A espessura média do perineuro foi de 3.0 ± 1.0% do diâmetro do fascículo. O aumento da espessura do perineuro humano ou o diâmetro maior do fascículo aumenta o limiar de ativação elétrica. Se um grande fascículo vizinho estivesse presente, também poderia afetar a ativação da estimulação do fascículo alvo em até 80 ± 11% [14].

 

4. ESTIMULAÇÃO DO NERVO RADIAL

O nervo radial está muito próximo da superfície lateral do úmero em um ponto 10-14 cm proximal ao epicôndilo lateral. O nervo é em forma de escafóide e superficial o suficiente para ser visto razoavelmente bem sob US. A ultrassonografia geralmente começa no cotovelo e, com a sonda em uma orientação transversal ao braço, continua proximalmente até que a abordagem desejada seja identificada. A agulha pode ser avançada no plano com o transdutor para ficar entre o nervo e o úmero. A cabeça lateral do músculo tríceps está sobrejacente ao nervo aqui e, embora se deseje evitar a transgressão de grandes quantidades de tecido muscular, não há abordagem mais ideal para o nervo em uma localização superficial acima do úmero. As estruturas vasculares, incluindo a artéria braquial profunda e o ramo da artéria radial recorrente, podem estar em proximidade anatômica e devem ser escaneadas, pois se deseja evitar lesões nessas estruturas [14]. O(s) eletrodo(s) pode(m) ser ancorado(s) na fáscia superficial do músculo tríceps. Um laço de tensão no local onde o eletrodo sai do músculo também é desejável. A colocação do gerador deve ser o mais próximo possível dos eletrodos para eliminar a tração e a migração dos eletrodos. A disposição fascicular do nervo radial pode não ser favorável para a estimulação de síndromes dolorosas mais distais, por exemplo, o ramo sensitivo do nervo radial distal em locais acima do cotovelo. Em um paciente na primeira série de casos de colocação de estimulador guiada por US, por exemplo [3], o limiar do paciente entre a ativação sensorial e motora era muito estreito para ser terapêutico. A tenossinovectomia de A de Quervain, por exemplo, pode ter causado lesão do nervo superficial distal do ramo radial. Assim, uma melhor abordagem para estimular esse ramo radial distal foi no antebraço médio, imediatamente profundo ao músculo braquiorradial. Por fim, a paciente acima [3] necessitou de colocação aberta de um eletrodo plano no ramo radial superficial distal para melhorar sua analgesia. Os achados operatórios abertos incluíram cicatriz perineural e neuroma. Este ramo pode ter sido visualizado com ultra-som próximo à artéria radial, onde a imagem pode ser melhorada usando Doppler de fluxo colorido.

 

5. ESTIMULAÇÃO DO NERVO ULNAR

O nervo ulnar está muito próximo à superfície da pele, superficial à cabeça medial do músculo tríceps. Nos recentes estudos de viabilidade anatômica [1, 2], o nervo foi identificado em um ponto 9-13 cm proximal ao epicôndilo medial no braço medial/posterior, local em que geralmente era facilmente identificável e também próximo ao o úmero. A varredura por ultrassom pode começar no cotovelo e, com a sonda em uma orientação transversal ao braço, continuar a varredura mais proximalmente até que os arranjos fasciculares do nervo possam ser bem identificados. A agulha pode ser avançada de posterior para anterior na face medial do braço para ficar entre o nervo e o úmero, ficando superficial à cabeça medial do tríceps. Muitas vezes, os pacientes com síndromes dolorosas do nervo ulnar, como o status da síndrome do túnel cubital após a cirurgia de transposição com falha, podem ser bons candidatos. Nesses casos, o nervo pode já ter sido transposto cirurgicamente, tornando-o mais facilmente identificável. A US pode permitir a visualização de grandes neuromas. O nervo passa para o túnel cubital depois de passar para o sulco ulnar atrás do epicôndilo medial. O túnel cubital é formado pelo arco aponeurótico do flexor ulnar do carpo como seu teto onde a aponeurose se liga ao epicôndilo medial e olécrano, com o assoalho formado pelos ligamentos mediais do cotovelo e o músculo flexor profundo dos dedos [14]. Esta área é uma área potencial de compressão do nervo.

 

6. ESTIMULAÇÃO DO NERVO MEDIANO

O nervo mediano entra na fossa antecubital medialmente ao músculo bíceps e seu tendão e próximo à artéria braquial. A artéria serve como um bom ponto de referência para escanear o feixe neurovascular, identificar o nervo mediano e continuar o escaneamento distalmente. Na parte superior do antebraço, em um ponto aproximadamente 4-6 cm distal à prega antecubital, o nervo passa entre as duas cabeças do músculo pronador redondo e, em seguida, passa sob a ponte sublimis das duas cabeças do flexor superficial dos dedos.FIG. 2). Existem inúmeras comunicações fasciculares neurais potenciais entre os nervos mediano e ulnar, que geralmente estão no antebraço. A mais importante é a anastomose de Martin-Gruber. A maioria dessas anastomoses de Martin-Gruber envolve fibras do nervo mediano que passam para o nervo ulnar, sendo o inverso muito menos comum. Outras conexões anômalas também podem existir. Curiosamente, a primeira série de PNS5 provavelmente envolveu algum tipo de conexão anormal, com as distribuições sensoriais mediana e ulnar sendo estimuladas pela aplicação de estimulação ao nervo ulnar.

Fig.2 (a) Anatomia transversal do nervo mediano aproximadamente 4–6 cm distal à fossa antecubital no antebraço superior. (b) Uma abordagem de US no plano de eixo longo do nervo mediano é mostrada, mantendo a agulha e o eletrodo mais próximos do músculo e evitando a artéria ulnar. (c) Dissecção de cadáver fresco após colocação de eletrodo guiada por US. Local de entrada anatômico aproximadamente 4-6 cm distal à fossa antecubital (âncora suturada à fáscia superficial) mostrando um eletrodo colocado longitudinalmente e anterior ao nervo mediano

A estimulação do nervo mediano pode ser realizada superior ou inferiormente ao cotovelo. A estimulação abaixo do cotovelo pode encontrar uma dessas anastomoses aberrantes ou estimular o nervo entre as cabeças do pronador, onde a compressão pode ser mais provável.

 

7. NERVO CIÁTICO NA BIFURCAÇÃO POPLITEAL

O nervo fibular comum pode ser identificado em seu ponto de ramificação do nervo ciático, um ponto 6-12 cm proximal à prega poplítea. A ultrassonografia geralmente começa no sulco poplíteo e, com a sonda em orientação transversal à perna, continua proximalmente até que o nervo desejado seja identificado. A colocação transversal ou longitudinal pode ser utilizada, sendo a colocação transversal mais tolerante ao movimento, mas um maior número de eletrodos possíveis em contato com os nervos com colocação longitudinal. A localização da artéria poplítea é observada para evitar punção vascular durante a colocação do eletrodo. A agulha pode ser avançada de posterolateral para anteromedial em um plano levemente oblíquo, tentando evitar a passagem pelo músculo bíceps femoral.FIG. 3). A área distal à bifurcação do nervo ciático, uma curta distância além do ramo tibial, é razoavelmente facilmente visualizada com ultrassonografia. O eletrodo pode ser ancorado na fáscia do músculo bíceps femoral. Durante os estudos de viabilidade anatômica, a área próxima à cabeça da fíbula também foi avaliada para possíveis posicionamentos guiados por US, mas há muito pouco espaço para manobras anatômicas e os eletrodos atuais não são bem projetados para essa área. As áreas supramaleolares podem ser locais atraentes para atingir o nervo fibular superficial, mas ainda não foram tentadas.

Fig.3 (a) Anatomia transversal e técnica de visualização de US eixo curto, com colocação perpendicular de eletrodos para cobrir os nervos tibial e fibular comum. (b) Uma visão ampliada da visão dos EUA em (a). (c) Dissecção anatômica da colocação do eletrodo logo distal à bifurcação do ciático semelhante a (a) e (b), mas passando entre os nervos tibial e fibular comum (CP). Observe que dois contatos elétricos podem ser vistos sob os ramos dos nervos tibial e fibular comum. O fórceps está no CP mais distalmente.

 

8. NERVO TIBIAL POSTERIOR

O nervo tibial posterior também pode ser abordado mais distalmente na perna. Aproximadamente 8-14 cm proximal ao maléolo medial, o nervo está próximo do músculo tibial posterior, do digitorum profundo, de uma ou duas grandes veias e do flexor longo do hálux. A ultrassonografia geralmente começa no tornozelo próximo ao maléolo medial, com a sonda em uma orientação transversal à perna, e então continua proximalmente até que a abordagem desejada seja identificada. A localização da artéria tibial posterior é observada para evitar punção vascular durante a colocação do eletrodo. A agulha pode ser avançada de anterior para posterior ao longo da face medial do tornozelo para ficar apenas superficial (ou profundamente) ao nervo. Cuidados devem ser tomados para minimizar o trauma aos tecidos circundantes e evitar a transgressão dessas estruturas musculares. O gerador de pulsos pode ser colocado superficialmente à fáscia do músculo gastrocnêmio medial.

 

9. CONCLUSÃO

A PNS pode ser realizada usando orientação minimamente invasiva. Em geral, a realização de implantes permanentes deve continuar a ser feita de forma aberta até que a experiência clínica significativa seja alcançada e os resultados a longo prazo sejam mais claros. Futuros estudos prospectivos duplo-cegos e desenvolvimento de novos eletrodos podem ser úteis no avanço desta técnica minimamente invasiva.

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