Os bloqueios neuraxiais centrais (BNCs; raquidiano e peridural) são técnicas frequentemente utilizadas para anestesia ou analgesia no período perioperatório e para o controle da dor crônica. O sucesso dessas técnicas depende da capacidade de localizar com precisão a epidural ou o espaço intratecal. Tradicionalmente, os CNBs são realizados usando pontos de referência anatômicos de superfície, cliques fasciais, visualizando o fluxo livre de líquido cefalorraquidiano (LCR) e “perda de resistência”. Embora os marcos anatômicos sejam úteis, muitas vezes são difíceis de localizar ou palpar em pacientes com obesidade [1], edema nas costas e deformidade subjacente da coluna vertebral ou após cirurgia da coluna vertebral. Mesmo na ausência do acima, um determinado espaço intervertebral é identificado com precisão em apenas 30% [2, 3] dos casos, e os anestesiologistas muitas vezes identificam incorretamente um espaço maior do que o pretendido [2, 4, 5], que tem sido atribuído como causa de lesão do cone medular [4] ou da medula espinhal [6] após raquianestesia. Este erro é exagerado pela obesidade [2] e quando se tenta localizar um espaço intervertebral nos níveis superiores da coluna vertebral [2, 4, 5]. Portanto, a linha de Tuffier, um ponto de referência anatômico de superfície que é amplamente utilizado durante a CNB, não é um ponto de referência confiável [5]. Além disso, devido à natureza cega das técnicas baseadas em pontos de referência, não é possível para o operador prever a facilidade ou dificuldade de colocação da agulha antes da punção da pele. Dados do Reino Unido indicam que 15% dos anestésicos espinhais são tecnicamente difíceis [7], 10% requerem mais de cinco tentativas [7] e uma CNB falha pode ocorrer em 5% dos pacientes com menos de 50 anos [8]. Várias tentativas de colocação da agulha podem causar dor e desconforto ao paciente e lesões nas estruturas dos tecidos moles que se encontram no caminho da agulha que avança e raramente podem resultar em complicações, como punção dural, dor de cabeça pós-punção dural ou hematoma epidural. Portanto, qualquer método que possa reduzir as dificuldades técnicas ou auxiliar o operador durante a CNB é desejável. Várias modalidades de imagem (tomografia computadorizada, ressonância magnética e fluoroscopia) têm sido usadas para melhorar a precisão e a exatidão durante o bloqueio do nervo periférico [9], intervenções para dor crônica [10] e punção lombar [11]. No entanto, isso não é prático no ambiente da sala de cirurgia porque envolve a transferência do paciente para a sala de radiologia, a disponibilidade de um radiologista treinado para interpretar as imagens e a exposição à radiação e/ou meio de contraste com os riscos inerentes. Nos últimos anos, houve um aumento no interesse pelo uso do ultrassom (US) para intervenções em anestesia regional [12] e medicina da dor. Há evidências de que os bloqueios de nervos periféricos realizados com US, quando comparados com a estimulação de nervos periféricos, levam menos tempo para serem executados, requerem menos passagens de agulha, requerem menos dosagem de anestésico local, têm início mais rápido, produzem bloqueio sensorial de qualidade superior, duram maior duração, é menos provável que falhe e também reduz a punção vascular inadvertida [12, 13]. Quando usado para intervenções de dor crônica, o US pode eliminar ou reduzir a exposição à radiação, algo que pode ser bem-vindo pelos médicos da dor. A máquina de US está gradualmente se tornando parte integrante do arsenal de um anestesiologista, e um número crescente de bloqueios de nervos periféricos está sendo realizado com assistência de US ou orientação em tempo real. O mesmo também pode ser verdade na medicina da dor, já que os médicos da dor estão adotando a máquina de US e realizando intervenções de dor sob orientação de ultrassom [14, 15] ou em conjunto com fluoroscopia [16]. US também pode oferecer outras vantagens quando usado para CNB. É não invasivo, seguro e simples de usar, pode ser realizado rapidamente, não envolve exposição à radiação, fornece imagens em tempo real, é livre de efeitos adversos e também pode ser benéfico em pacientes com anatomia vertebral anormal ou variante.
1. HISTÓRIA
A literatura publicada sugere que Bogin e Stulin foram os primeiros a relatar o uso de US para intervenções neuraxiais centrais [17]. Eles usaram o ultrassom para realizar a punção lombar e descreveram sua experiência, na literatura russa, em 1971 [17]. Porter et ai. em 1978 usou US para obter imagens da coluna lombar e medir o diâmetro do canal vertebral em radiologia diagnóstica [18]. Cork et ai. foram o primeiro grupo de anestesiologistas a usar US para localizar os pontos de referência relevantes para a anestesia peridural [19]. Apesar da má qualidade das imagens dos EUA em 1980, o relatório de Cork et al. foi capaz de definir, embora para os céticos não muito convincentemente, a lâmina, o ligamento amarelo, o processo transverso, o canal espinhal e o corpo vertebral [19]. Posteriormente, o US foi usado principalmente para visualizar a anatomia da coluna vertebral e medir as distâncias da pele à lâmina e ao espaço peridural antes da punção peridural [20, 21]. Grau et ai. de Heidelberg, na Alemanha, conduziu uma série de investigações, entre 2001 e 2004, para avaliar a utilidade da US para acesso peridural [22–28], o que melhorou significativamente nossa compreensão da ultrassonografia da coluna vertebral. Grau et ai. também descrevem uma técnica de dois operadores de visualização US em tempo real, através de um eixo sagital paramediano, de uma agulha peridural avançada que foi inserida através da linha média durante um procedimento combinado de epidural espinhal [29]. Parece que a qualidade da imagem de US disponível na época impediu a aceitação generalizada e pesquisas adicionais nessa área. Melhorias recentes na tecnologia dos EUA nos permitem obter imagens da coluna vertebral e das estruturas neuraxiais com maior clareza, e o grupo de autores da Universidade Chinesa de Hong Kong publicou recentemente sua experiência em acesso peridural guiado por ultrassom (USG) em tempo real realizado por um único operador [30].
2. IMAGEM DE ULTRASSOM DA COLUNA
Considerações Básicas
As estruturas neuraxiais estão localizadas a uma profundidade que requer o uso de US de baixa frequência (2 a 5 MHz) e transdutores de arranjo curvo para imagens de ultrassom da coluna vertebral. A US de baixa frequência fornece boa penetração, mas carece de resolução espacial nas profundidades (5 a 7 cm) nas quais as estruturas neuraxiais estão localizadas. No entanto, o US de alta frequência também foi usado para obter imagens da coluna vertebral [31, 32]. Embora o US de alta frequência forneça melhor resolução do que o US de baixa frequência, ele carece de penetração, o que limita seriamente seu uso, exceto para imagens de estruturas superficiais da coluna vertebral [31, 32]. Além disso, o campo de visão com transdutores lineares de alta frequência também é muito limitado em comparação com um transdutor de matriz curva de baixa frequência que produz um feixe divergente com um amplo campo de visão. Este último é particularmente útil durante as intervenções de USG da coluna (ver abaixo). Além disso, a estrutura óssea da coluna também não oferece condições ideais para imagens de US das estruturas neuraxiais porque reflete a maior parte da energia incidente de US antes mesmo de atingir o canal espinhal. Além disso, a sombra acústica das estruturas ósseas da coluna produz uma janela acústica estreita para a geração de imagens. Isso geralmente resulta em imagens dos EUA de qualidade variável. No entanto, melhorias recentes na tecnologia dos EUA, recursos de processamento de imagem de máquinas de US, disponibilidade de imagens compostas e desenvolvimento de novos protocolos de varredura (veja abaixo) melhoraram significativamente nossa capacidade de obter imagens da coluna vertebral. Hoje é possível identificar com precisão a anatomia neuraxial relevante para CNB [30, 33]. Também digno de nota é que a tecnologia que antes estava disponível apenas nos sistemas de US de carrinho de última geração agora está disponível em dispositivos de US portáteis, tornando-os adequados para ultrassonografia da coluna vertebral e USG CNB.
3. EIXO DE VARREDURA
Uma US da coluna pode ser realizada no eixo transversal (varredura axial) [33, 34] ou longitudinal (sagital) [30] com o paciente sentado [24, 25, 29, 33], decúbito lateral [30 ], ou posição prona [16]. A varredura sagital é realizada através da linha média (varredura sagital ou mediana da linha média) ou através de uma localização paramediana [varredura sagital paramediana (PMSS)]. A posição prona é útil em pacientes que se apresentam para um procedimento de dor crônica quando a fluoroscopia também pode ser usada em conjunto com a imagem de US [16]. Como a estrutura óssea da coluna envolve as estruturas neuraxiais, elas só podem ser visualizadas de maneira ideal, dentro do canal espinhal, se o feixe de US for insonado através da janela acústica mais ampla disponível. Grau et ai. demonstraram que o plano PMSS é melhor do que o plano mediano transverso ou mediano sagital para visualizar as estruturas neuraxiais [22]. Há também defensores do eixo transversal para imagens da coluna por US [34]. Na verdade, os dois eixos de varredura se complementam durante um exame ultrassonográfico da coluna vertebral [34]. Em uma investigação recente, o grupo de autores comparou objetivamente a visibilidade das estruturas neuraxiais quando a coluna foi fotografada no eixo sagital paramediano e sagital oblíquo paramediano, ou seja, com o transdutor ligeiramente inclinado medialmente durante a varredura (Fig. 1). A inclinação medial é feita para garantir que o feixe de US incidente entre no canal vertebral pela parte mais larga do espaço interlaminar e não pelo sulco lateral. As estruturas neuroaxiais foram significativamente melhor visualizadas nas varreduras PMOS (dados a serem publicados) e, portanto, o eixo PMOS é o eixo preferido do autor para geração de imagens durante USG CNB na região lombar (veja abaixo).
Fig.1 Varredura sagital paramediana da coluna lombar. O eixo sagital de varredura paramediano (PMSS) é representado pela cor vermelha, e o eixo sagital oblíquo paramediano de varredura (PMOS) é representado pela cor azul. Observe como o PMOSS está ligeiramente inclinado medialmente. Isso é feito para garantir que a maior parte da energia do ultrassom entre no canal espinhal através da parte mais larga do espaço interlaminar.
(Reproduzido com permissão de www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)
Quantidades generosas de gel de US são aplicadas na pele sobre a área de interesse antes da varredura de reconhecimento (visualização) para acoplamento acústico. O objetivo do scout scan é visualizar a anatomia; otimizar a imagem; identificar qualquer anormalidade ou variação assintomática subjacente; medir distâncias relevantes para a lâmina, ligamento amarelo ou dura-máter; e identificar a melhor localização e trajetória possíveis para a inserção da agulha. A imagem de US é otimizada fazendo os seguintes ajustes na unidade de US: (a) selecionando uma predefinição apropriada (pode ser personalizada), (b) definindo uma profundidade de varredura apropriada (6–10 cm) dependendo do habitus corporal do paciente , (c) selecionar a opção de otimização “geral” (faixa de média frequência) do transdutor de banda larga, (d) ajustar o “foco” para uma profundidade correspondente à área de interesse e, finalmente, (e) ajustar manualmente o “ganho”, configurações de “faixa dinâmica” e “compressão” para obter a melhor imagem possível. A aquisição de imagens compostas e a seleção de um “mapa” apropriado, quando disponível, também são úteis para melhorar a qualidade das imagens. Uma vez obtida uma imagem ideal, a posição do transdutor é marcada nas costas do paciente usando uma caneta marcadora de pele para garantir que o transdutor seja retornado à mesma posição após as preparações estéreis serem feitas antes da intervenção. Isso também evita a necessidade de repetir a rotina de escaneamento para identificar um determinado espaço intervertebral.
4. SONOANATOMIA ESPINHAL
Atualmente, existem dados limitados sobre a ultrassonografia da coluna ou sobre como interpretar as imagens da US da coluna. Mesmo livros recentes de anestesia regional têm informações muito limitadas ou inexistentes sobre esse assunto. Além disso, embora o panorama da anestesia regional esteja mudando e a orientação por US para bloqueios de nervos periféricos esteja se tornando parte integrante da prática anestésica regional, pode ser justo dizer que há poucos anestesiologistas ou médicos da dor que atualmente usam US para BCN [35] . Isso é bastante interessante quando há evidências que sugerem que a US melhora os resultados técnicos e clínicos durante a CNB [26, 29], e os médicos de emergência são capazes de interpretar as imagens da US da coluna [1, 31] e estão realizando punção lombar no acidente e departamento de emergência usando US [1, 31, 32]. Mesmo depois que o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) no Reino Unido (Reino Unido) recomendou que o ultrassom fosse usado para inserções epidurais [36], 97% dos entrevistados em uma pesquisa no Reino Unido nunca usaram US para obter imagens do espaço peridural [35]. O motivo dessa escassez de dados ou falta de interesse no uso da US para imagens da coluna e realização de intervenções neuraxiais centrais não é claro, mas o autor acredita que pode ser devido à falta de compreensão da sonoanatomia da coluna vertebral. Hoje existem modelos para aprender técnicas de imagem musculoesqueléticas de US (voluntários humanos), a sonoanatomia relevante para bloqueios de nervos periféricos (voluntários humanos ou cadáveres) e as habilidades de intervenção necessárias (fantasmas que imitam tecidos, cadáveres frescos); no entanto, quando se trata de aprender a sonoanatomia da coluna vertebral ou as habilidades intervencionistas necessárias para USG CNBs, existem poucos modelos ou ferramentas disponíveis hoje para esse fim.
5. O FANTASMA DE ESPINHA À BASE DE ÁGUA
Consideremos que a coluna vertebral é constituída por ossos e tecidos moles. Se alguém for capaz de identificar com precisão os elementos ósseos da coluna, deverá ser capaz de identificar as lacunas na estrutura óssea, ou seja, o espaço interlaminar ou o espaço interespinhoso, através do qual o feixe de US pode ser insonado para visualizar o neuraxial estruturas dentro do canal espinhal e/ou inserir uma agulha durante a CNB assistida ou guiada por US. O autor e seu grupo descreveram recentemente o uso de um “fantasma de coluna à base de água” para estudar a anatomia óssea da coluna (Fig. 2a) [37]. Isto é baseado em um modelo previamente descrito por Greher et al. estudar a anatomia óssea relevante para o bloqueio do nervo facetário lombar por USG [15]. O “fantasma de coluna à base de água” é preparado pela imersão de um modelo de coluna lombossacral disponível comercialmente (Sawbones, Pacific Research Laboratories, Inc., Vashon, WA) em água (Fig. 2a) e escaneá-lo no eixo transversal e sagital através da água. Descobrimos que cada elemento ósseo da coluna tem uma aparência de “assinatura” (figos. 2, 3 e 4) e são comparáveis aos observados in vivo (Figs. 3 e 4). Ser capaz de reconhecer esses padrões é, na opinião do autor, o primeiro passo para aprender a interpretar as imagens da coluna nos EUA. Imagens US representativas do processo espinhoso (Fig. 2b, c), espaço ou gap interlaminar L5/S1 (Fig. 3a, b), lâmina (Fig. 3c, d), processo articular da articulação facetária (figos. 2d e 3a) e o processo transversal (Fig. 4c) do “fantasma da coluna à base de água” são apresentados em figos. 2, 3 e 4. Outra característica importante do fantoma descrito acima é que é possível ver através da água, portanto, é possível validar a aparência ultrassonográfica de uma estrutura óssea alvo realizando a varredura com um marcador (por exemplo, uma agulha) em contato com ela .
Fig.2 O fantoma da coluna à base de água (a) e ultrassonografias do processo espinhoso nos eixos transverso (b) e sagital (c) e uma varredura através do espaço interespinhoso (d). Processo espinhoso SP, espaço interespinhoso ISP, processo transverso TP, processo articular APFJ das articulações facetárias, canal espinhal SC, corpo vertebral VB, varredura transversal TS, varredura sagital SS. (Reproduzido com permissão de www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)
Fig.3 Ultrassonografia sagital paramediana do espaço ou lacuna interlaminar L5/S1 (a) e a lâmina da vértebra lombar (c) do simulador de coluna à base de água e imagens correspondentes de voluntários (b, d). Observe as semelhanças nas aparências ultrassonográficas dos elementos ósseos no fantoma e nos voluntários. ESM músculo eretor da espinha, LF ligamentum flavum, PD posterior dura, CE cauda equina, ITS espaço intratecal, ILS espaço interlaminar (Reproduzido com permissão de www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)
Fig.4 Ultrassonografia sagital paramediana do processo articular das articulações facetárias (a) e processo transverso (c) do simulador de coluna à base de água e imagens correspondentes de voluntários (b, d). Mais uma vez observe as semelhanças nas aparências ultrassonográficas dos elementos ósseos no fantoma e nos voluntários. Processo articular APFJ das articulações facetárias, processo transverso TP, músculo psoas maior PM. (Reproduzido com permissão de www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)
6. IMAGEM DE ULTRASSOM DO SACRO
A imagem ultrassonográfica do sacro geralmente é realizada para identificar a sonoanatomia relevante para uma injeção peridural caudal [16]. Como o sacro é uma estrutura superficial, um transdutor linear de alta frequência é usado para a varredura [16]. O paciente é posicionado em decúbito lateral ou em decúbito ventral com um travesseiro sob o abdome para flexionar a coluna lombossacral. Em uma ultrassonografia transversal do sacro ao nível do hiato sacral, os cornos sacrais são vistos como duas estruturas hiperecóicas em forma de U invertido [16], uma de cada lado da linha média (Fig. 5). Conectando os dois cornos sacrais e profundamente à pele e tecido subcutâneo está uma banda hiperecóica, o ligamento sacrococcígeo (Figura 5). Anterior ao ligamento sacrococcígeo está outra estrutura linear hiperecóica, que representa a superfície posterior do sacro (Fig. 5). O espaço hipoecóico entre o ligamento sacrococcígeo e a superfície óssea posterior do sacro é o hiato sacral.Figura 5) [16]. Os dois cornos sacrais e a superfície posterior do sacro produzem um padrão no ultrassom que chamamos de “sinal do olho de sapo” por causa de sua semelhança com os olhos de um sapo. Em uma ultrassonografia sagital do sacro ao nível dos cornos sacrais, o ligamento sacrococcígeo, a base do sacro e o hiato sacral também são claramente visualizados (Figura 6).
Fig.5 Ultrassonografia transversal do sacro ao nível do hiato sacral. Observe os dois cornos sacrais e o ligamento sacrococcígeo hiperecóico que se estende entre os dois cornos sacrais. O espaço hipoecóico entre o ligamento sacrococcígeo e a superfície posterior do sacro é o hiato sacral.
(Reproduzido com permissão de www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)
Fig.6 Ultrassonografia sagital do sacro ao nível do hiato sacral. Observe o ligamento sacrococcígeo hiperecóico que se estende do sacro ao cóccix e a sombra acústica do sacro que obscurece completamente o canal sacral.
(Reproduzido com permissão de www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)
Acima do hiato sacral em uma ultrassonografia sagital, o sacro é identificado como uma estrutura hiperecóica plana com uma grande sombra acústica anterior (Fig. 6) [3]. Se deslizar o transdutor cefálico, mantendo a mesma orientação, um mergulho ou lacuna é visto entre o sacro e a lâmina L5 (PMSS), que é o espaço intervertebral L5/S1 [3, 30] e também é referido como o L5 /S1gap (figos. 3a, b e 7) [30]. Este é o marco ultrassonográfico que é freqüentemente usado para identificar um espaço intervertebral lombar específico (L4/L5, L3/L4, etc.) contando para cima [3, 30]. A US é mais precisa do que a palpação na identificação de um determinado espaço intervertebral lombar [3]. No entanto, como a localização dos espaços intervertebrais lombares por US depende da capacidade de localizar o gap L5/S1 no ultrassom, existem limitações desse método na presença de uma vértebra L5 sacralizada ou uma vértebra S1 lombarizada quando o interespaço L4/L5 pode ser mal interpretado como o gap L5/S1. Como não é possível prever a presença dos itens acima sem imagens alternativas (raio-x, TC ou RM), o gap L5/S1 ainda é um marco ultrassonográfico útil quando usado para USG CNB, embora seja preciso ter em mente que ocasionalmente, o nível intervertebral identificado pode estar fora de um ou dois níveis intervertebrais.
Fig.3 Ultrassonografia sagital paramediana do espaço ou lacuna interlaminar L5/S1 (a) e a lâmina da vértebra lombar (c) do simulador de coluna à base de água e imagens correspondentes de voluntários (b, d). Observe as semelhanças nas aparências ultrassonográficas dos elementos ósseos no fantoma e nos voluntários. ESM músculo eretor da espinha, LF ligamentum flavum, PD posterior dura, CE cauda equina, ITS espaço intratecal, ILS espaço interlaminar (Reproduzido com permissão de www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)
Fig.7 Ultrassonografia sagital paramediana da junção lombossacral. A superfície posterior do sacro é identificada como uma superfície hiperecóica plana com uma grande sombra acústica anterior a ela. A depressão ou lacuna entre o sacro e a lâmina de L5 é o espaço intervertebral L5/S1. ESM músculo eretor da espinha. (Reproduzido com permissão de www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)
7. IMAGEM DE ULTRASSOM DA COLUNA LOMBAR
Para uma varredura transversal da coluna lombar, o transdutor de US é posicionado sobre o processo espinhoso com o paciente sentado ou em posição lateral. Em uma ultrassonografia transversal, o processo espinhoso é visto como uma reflexão hiperecóica sob a pele e o tecido subcutâneo, anterior ao qual há uma sombra acústica escura que obscurece completamente o canal espinhal subjacente e, portanto, as estruturas neuraxiais.Figura 8). Portanto, essa visão não é ideal para imagens das estruturas neuraxiais, mas é útil para identificar a linha média quando os processos espinhosos não podem ser palpados (obesidade e naqueles com edema nas costas) [34]. Se agora deslizar o transdutor ligeiramente cranial ou caudalmente, é possível realizar uma varredura transversal da coluna lombar com o feixe de US sendo insonado através do espaço interespinhoso (visão interespinhosa) (Figura 9). Uma vez que o sinal do US agora não é impedido pelo processo espinhoso, o ligamento amarelo, a dura posterior, o saco tecal e o complexo anterior (discutido abaixo) são visualizados na linha média (de uma direção posterior para anterior) dentro do canal espinhal, e lateralmente o processo articular das articulações facetárias (APFJ) e os processos transversos são visíveis (Figura 9). O ultrassom resultante produz um padrão que Carvalho compara a um “morcego voador”. [34] A visão interespinhosa também pode ser usada para determinar se há alguma rotação na vértebra, como na escoliose. Normalmente, os APFJs em ambos os lados da coluna estão localizados simetricamente (Figura 9). No entanto, se eles estiverem localizados de forma assimétrica ou um dos processos articulares não for visível, deve-se suspeitar de rotação da coluna (desde que o transdutor esteja corretamente posicionado e alinhado) como na escoliose e antecipar uma espinal ou epidural potencialmente difícil.
Fig.8 Ultrassonografia transversal da coluna lombar com o transdutor posicionado diretamente sobre o processo espinhoso. Observe a sombra acústica do processo espinhoso que obscurece completamente o canal espinhal e as estruturas neuraxiais. ESM músculo eretor da espinha.
(Reproduzido com permissão de www.aic.cuhk.edu.hk/ usgraweb
Fig.9 Ultrassonografia transversal da coluna lombar com o transdutor posicionado de forma que o feixe de ultrassom seja insonado através do espaço interespinhoso. O ligamento amarelo, o espaço epidural, a dura posterior, o espaço intratecal e o complexo anterior agora são visíveis dentro do canal espinhal na linha média e, o APFJ e o TP são visíveis lateralmente. Observe como os processos articulares das articulações facetárias (APFJ) em ambos os lados estão simetricamente localizados. ESM músculo eretor da espinha. (Reproduzido com permissão de www.aic. cuhk.edu.hk/usgraweb)
Para uma varredura sagital da coluna lombar, o autor prefere posicionar o paciente em decúbito lateral esquerdo com os joelhos e o quadril levemente flexionados (Figura 10). O transdutor é posicionado 1–2 cm lateralmente ao processo espinhoso (linha média) na parte inferior das costas no lado não dependente com seu marcador de orientação direcionado cranialmente. O transdutor também é ligeiramente inclinado medialmente durante a varredura [30] para que o feixe de US seja insonado em um plano PMOS (FIG. 10, inserir). Durante o scout scan, o espaço interlaminar L3/L4 e L4/L5 é localizado conforme descrito acima. Em uma ultrassonografia PMOS da coluna lombar, os músculos eretores da espinha são claramente delineados e encontram-se superficiais à lâmina. A lâmina parece hiperecóica e é a primeira estrutura óssea visualizada.Figura 10). Como o osso impede a passagem do US, há uma sombra acústica anterior a cada lâmina. A aparência ultrassonográfica da lâmina produz um padrão que lembra a cabeça e o pescoço de um cavalo, que chamamos de “sinal da cabeça de cavalo” (figos. 3c, d e 10). O espaço interlaminar é o espaço entre as lâminas adjacentes. Em contraste, os processos articulares das articulações facetárias aparecem como uma linha ondulada hiperecóica contínua, sem lacunas intermediárias, como visto no nível da lâmina.Fig. 4a, b) e são as pistas usuais para diferenciar a lâmina dos processos articulares. O APFJ em um ultrassom sagital produz um padrão que se assemelha a várias corcundas de camelo, às quais nos referimos como o “sinal da corcunda de camelo” (Fig. 4a, b). Entre as sombras acústicas escuras da lâmina adjacente, há uma área retangular no ultrassom onde as estruturas neuraxiais são visualizadas (Figura 10) [30]. Esta é a “janela acústica” e resulta de reflexões do sinal de US das estruturas neuraxiais dentro do canal espinhal. O ligamento amarelo também é hiperecóico e é frequentemente visto como uma banda espessa através de duas lâminas adjacentes.Figura 10). A dura posterior é a próxima estrutura hiperecóica anterior ao ligamento amarelo, e o espaço epidural é a área hipoecóica (alguns milímetros de largura) entre o ligamento amarelo e a dura posterior.Figura 10) [30]. O saco tecal com o LCR é o espaço anecóico anterior à dura-máter posterior. A cauda equina, localizada dentro do saco tecal, é frequentemente vista como múltiplas sombras hiperecóicas horizontais dentro do saco tecal anecóico.Figura 10) [30], e sua localização pode variar com a postura. Pulsações da cauda equina também são identificadas em alguns pacientes. A dura-máter anterior também é hiperecóica, mas muitas vezes é difícil diferenciá-la do ligamento longitudinal posterior e do corpo vertebral ou do disco intervertebral, pois têm a mesma ecogenicidade (isoecóica) e são muito opostas entre si. Isso geralmente resulta em uma reflexão única, composta e hiperecóica anteriormente, também chamada de “complexo anterior” (Figura 10).
Fig.3 Ultrassonografia sagital paramediana do espaço ou lacuna interlaminar L5/S1 (a) e a lâmina da vértebra lombar (c) do simulador de coluna à base de água e imagens correspondentes de voluntários (b, d). Observe as semelhanças nas aparências ultrassonográficas dos elementos ósseos no fantoma e nos voluntários. ESM músculo eretor da espinha, LF ligamentum flavum, PD posterior dura, CE cauda equina, ITS espaço intratecal, ILS espaço interlaminar (Reproduzido com permissão de www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)
Fig.4 Ultrassonografia sagital paramediana do processo articular das articulações facetárias (a) e processo transverso (c) do simulador de coluna à base de água e imagens correspondentes de voluntários (b, d). Mais uma vez observe as semelhanças nas aparências ultrassonográficas dos elementos ósseos no fantoma e nos voluntários. Processo articular APFJ das articulações facetárias, processo transverso TP, músculo psoas maior PM. (Reproduzido com permissão de www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)
Fig.10 Ultrassonografia sagital oblíqua paramediana da coluna lombar nos níveis L3/L4 e L4/L5. Observe o espaço epidural hipoecóico (alguns milímetros de largura) entre o ligamento amarelo hiperecóico e a dura posterior. O espaço intratecal é o espaço anecóico entre a dura posterior e o complexo anterior no ultrassom. As fibras nervosas da cauda equina também são vistas como estruturas longitudinais hiperecóicas dentro do saco tecal. A imagem na inserção mostra como o transdutor é posicionado no lado não dependente das costas e como é ligeiramente inclinado medialmente durante a varredura. Músculo eretor da espinha ESM, lâmina L3 da vértebra L3, lâmina L4 da vértebra L4, lâmina L5 da vértebra L5. (Reproduzido com permissão de www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)
8. IMAGEM DE ULTRASSOM DA COLUNA TORÁCICA
A imagem ultrassonográfica da coluna torácica é mais exigente devido à angulação aguda dos processos espinhosos e aos estreitos espaços interespinhosos. Isso resulta em uma janela acústica estreita para imagens de US com visibilidade limitada das estruturas neuraxiais (FIG. 11) [25]. A imagem ultrassonográfica da coluna torácica pode ser realizada através do eixo transversal (varredura transversal mediana) [25] ou paramediano [25] com o paciente na posição sentada ou em decúbito lateral. Grau et ai. realizaram imagens de US da coluna torácica no nível T5/T6 em voluntários jovens e compararam essas imagens com imagens de ressonância magnética da coluna no mesmo nível [25]. Eles observaram que os exames de US no eixo transversal produziram as melhores imagens das estruturas neuraxiais [25] e o espaço epidural foi melhor visualizado nos exames paramedianos [25]. No entanto, em comparação com as imagens de ressonância magnética, que eram mais fáceis de interpretar, a US tinha capacidade limitada para delinear o espaço epidural ou a medula espinhal, mas era melhor do que a ressonância magnética para demonstrar a dura [25]. Assim como na região lombar, a lâmina na região torácica também é hiperecóica, mas a janela acústica para visualização das estruturas neuraxiais é muito estreita (FIG. 11). Apesar disso, a dura-máter posterior, que também é hiperecóica, é consistentemente visualizada através dos estreitos espaços interlaminar, mas o espaço epidural é mais difícil de delinear (Figura 11).
Fig.11 Ultrassonografia sagital oblíqua paramediana da coluna torácica média. Observe a estreita janela acústica através da qual a dura-máter posterior e o complexo anterior são visíveis. A imagem na inserção mostra um ultrassom sagital da coluna torácica do simulador de coluna à base de água. Espaço interlaminar ILS.
(Reproduzido com permissão de www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)
9. CNB GUIADO POR ULTRASSOM
A US é comumente usada para visualizar a anatomia da coluna vertebral antes de realizar um acesso epidural tradicional usando “perda de resistência”. [19, 24, 26, 29, 33] O acesso peridural por USG em tempo real, como técnica de dois operadores [29] ou de um único operador [30], também foi descrito na literatura. O paciente pode ser posicionado na posição sentada, lateral ou prona durante um USG CNB. O autor acredita que, para máxima destreza manual, o paciente deve ser posicionado de forma que o operador possa usar a mão dominante para realizar a intervenção e usar a mão não dominante para segurar o transdutor de US e realizar o exame. Embora quantidades generosas de gel de US sejam usadas para acoplamento acústico durante o escaneamento, é prática do autor não aplicar gel de US diretamente na pele dos pacientes sobre a área digitalizada durante USG CNB [30]. Solução salina normal, que é aplicada com swabs estéreis, é usada como um agente de acoplamento alternativo [30] com o objetivo de manter a área sob a pegada do transdutor úmida. Isso é feito porque não há dados que demonstrem a segurança do gel de US nas meninges ou nas estruturas neuraxiais centrais. Portanto, durante a preparação do transdutor de US, uma fina camada de gel de US estéril de um sachê descartável é aplicada diretamente na pegada do transdutor, que é então coberta com um curativo estéril transparente, certificando-se de que nenhum ar fique preso entre o transdutor pegada e o curativo.
O transdutor e o cabo são então cobertos com uma capa de plástico estéril. Como nenhum gel de US é aplicado na pele, como esperado, há uma ligeira deterioração na qualidade da imagem do US em comparação com a obtida durante o scout scan, mas isso pode ser facilmente compensado ajustando manualmente as configurações gerais de ganho e compressão [ 30]. Todas essas etapas adicionais trazem mudanças em nossa prática rotineira, o que pode aumentar o potencial de infecção por contaminação durante o preparo do equipamento. Portanto, a assepsia estrita deve ser mantida durante qualquer USG CNB.
10. INJEÇÃO EPIDURAL CAUDAL
Injeções epidurais caudais (esteróides ou anestésicos locais) são frequentemente realizadas para o controle da dor. Para uma injeção epidural caudal de USG, uma varredura transversal ou sagital é realizada no nível do hiato sacral. Como o hiato sacral é uma estrutura superficial, o transdutor linear de alta frequência (6 a 13 MHz) é comumente usado para a varredura conforme descrito acima (Figs. 5 e 6). A agulha do bloco pode ser inserida no eixo curto (fora do plano) ou longo (no plano) do plano do US. Para uma inserção de agulha de eixo longo (preferência do autor), uma varredura sagital é realizada (Fig. 6), e a passagem da agulha do bloqueio através do ligamento sacrococcígeo para dentro do canal sacral é visualizada em tempo real (Figura 12). No entanto, como o sacro impede a passagem do feixe de US, há uma grande sombra acústica anteriormente (Figs. 6 e 12), o que impossibilita a visualização da ponta da agulha ou a dispersão do injetado dentro do canal sacral. Além disso, uma injeção intravascular inadvertida, relatada em 5 a 9% desses procedimentos, não pode ser detectada pela US. Assim, na prática clínica, ainda é preciso confiar em sinais clínicos como o “pop” ou “dar” quando a agulha atravessa o ligamento sacrococcígeo, facilidade de injeção, ausência de inchaço subcutâneo, “teste whoosh”, estimulação nervosa ou o avaliação dos efeitos clínicos da droga injetada para confirmar a colocação correta da agulha. Chen et ai. descrevem o uso de fluoroscopia após a injeção de contraste para confirmar a posição de uma agulha caudal que foi colocada sob orientação de US e relatam uma taxa de sucesso de 100% [16]. Isso é encorajador, considerando que, mesmo em mãos experientes, há uma falha na colocação bem-sucedida de uma agulha no espaço epidural caudal de até 25% [16, 38]. Mais recentemente, Chen et al. [39] descreveram a imagem de US como uma ferramenta de triagem para injeções epidurais caudais [39]. Em sua coorte de pacientes, o diâmetro médio do canal sacral no hiato sacral foi de 5.3 ± 2 mm, e a distância entre os cornos sacrais (bilateral) foi de 9.7 ± 1.9 mm [39]. Chen et ai. também identificaram que características ultrassonográficas, como um hiato sacral fechado e um diâmetro sacral de cerca de 1.5 mm, têm maior probabilidade de falha na injeção epidural caudal [39]. Com base nos dados publicados, pode-se concluir que a US, apesar de suas limitações, pode ser útil como uma ferramenta adjunta para a colocação da agulha peridural caudal e tem o potencial de melhorar os resultados técnicos e minimizar as taxas de falha e exposição à radiação no cenário de dor crônica e portanto, merece uma investigação mais aprofundada no futuro.
Fig.5 Ultrassonografia transversal do sacro ao nível do hiato sacral. Observe os dois cornos sacrais e o ligamento sacrococcígeo hiperecóico que se estende entre os dois cornos sacrais. O espaço hipoecóico entre o ligamento sacrococcígeo e a superfície posterior do sacro é o hiato sacral. (Reproduzido com permissão de www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)
Ilustração de ultrassom reverso da figura 5.
Fig.6 Ultrassonografia sagital do sacro ao nível do hiato sacral. Observe o ligamento sacrococcígeo hiperecóico que se estende do sacro ao cóccix e a sombra acústica do sacro que obscurece completamente o canal sacral. (Reproduzido com permissão de www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)
Fig.12 Ultrassonografia sagital do sacro no nível do hiato sacral durante uma injeção peridural caudal guiada por ultrassom em tempo real. Observe o ligamento sacrococcígeo hiperecóico e a agulha de bloqueio que foi inserida no plano (no plano) do feixe de ultrassom. A imagem na inserção mostra a posição e orientação do transdutor e a direção na qual a agulha de bloqueio é inserida. (Reproduzido com permissão de www.aic. cuhk.edu.hk/usgraweb)
11. INJEÇÃO EPIDURAL LOMBAR
Durante o acesso peridural lombar, a imagem de US pode ser usada para visualizar a anatomia espinhal subjacente [24, 26, 29] ou para guiar a agulha em tempo real [30]. Conforme descrito acima, a orientação do US em tempo real para acesso peridural é realizada como uma técnica de dois operadores [29] ou de um único operador [30]. Na primeira técnica descrita por Grau et al. para raquianestesia epidural combinada, o primeiro operador realiza a varredura de US pelo eixo paramediano, enquanto o segundo operador realiza o acesso peridural pela linha média usando a técnica tradicional de “perda de resistência” [29]. Grau et ai. foram capazes de visualizar a agulha avançando em todos os seus casos, apesar do eixo da US e da inserção da agulha serem diferentes [29]. Além disso, eles também foram capazes de visualizar a punção dural em todos os seus pacientes e tenda dural em alguns casos durante a punção espinhal agulha-a-agulha [29]. Recentemente, descrevemos o uso bem-sucedido da orientação do US em tempo real em conjunto com a perda de resistência à solução salina para acesso peridural paramediano, realizado por um único operador, com a agulha peridural inserida no plano do feixe do US [30]. Como resultado, é possível visualizar o avanço da agulha em tempo real até que ela se encaixe no ligamento amarelo (Figura 13). Conseguimos contornar a necessidade de um segundo operador (mãos adicionais) para realizar o LOR, usando a seringa Episure™ AutoDetect™ (Indigo Orb, Inc., Irvine, CA), que é uma nova seringa LOR com um mola de compressão que aplica pressão constante no êmbolo (Figura 14, inserir) [40]. Também fomos capazes de demonstrar alterações objetivas dentro do canal vertebral, ao nível da inserção da agulha, imediatamente após a perda de resistência à solução salina na maioria (>50%) dos nossos pacientes [30]. O deslocamento anterior da dura-máter posterior e o alargamento do espaço epidural posterior foram as alterações mais frequentemente visualizadas dentro do canal vertebral, mas a compressão do saco tecal também foi observada em alguns pacientes (Fig.14) [30]. Estes são sinais objetivos de uma injeção epidural correta e já foram descritos em crianças [41]. As alterações neuraxiais que ocorrem dentro do canal espinhal após a “perda de resistência” à solução salina podem ter significado clínico e são discutidas em detalhes em nosso relatório [30]. Apesar do nosso sucesso com o acesso peridural por USG em tempo real, até o momento não conseguimos visualizar um cateter peridural de demora em adultos. No entanto, ocasionalmente observamos alterações dentro do canal espinhal, por exemplo, deslocamento anterior da dura posterior e alargamento do espaço peridural posterior, após injeção peridural em bolus via cateter. Estes são marcadores substitutos da localização da ponta do cateter e de valor limitado na prática clínica. Nossas observações estão de acordo com a experiência de Grau [27] e podem estar relacionadas ao pequeno diâmetro e baixa ecogenicidade dos cateteres peridurais convencionais hoje em uso. Há uma necessidade de desenvolver novos designs de cateter peridural com ecogenicidade melhorada.
Fig.13 Ultrassonografia sagital oblíqua paramediana da coluna lombar durante acesso peridural paramediano guiado por ultrassom em tempo real. A ponta da agulha de Tuohy (setas brancas curtas) é vista incrustada no ligamento amarelo. A imagem na inserção mostra a posição e orientação do transdutor e a direção na qual a agulha Tuohy é inserida (no plano) durante o acesso peridural. Líquido cefalorraquidiano. (Reproduzido com permissão de www.aic. cuhk.edu.hk/usgraweb)
Fig.14 Ultrassonografia sagital oblíqua paramediana da coluna lombar mostrando as alterações ultrassonográficas dentro do canal vertebral após a “perda de resistência” à solução salina. Observe o deslocamento anterior da dura posterior, alargamento do espaço epidural posterior e compressão do saco tecal. As raízes nervosas da cauda equina também são agora melhor visualizadas dentro do saco tecal comprimido neste paciente. A imagem na inserção mostra como a seringa Episure™ AutoDetect™ foi usada para contornar a necessidade de uma terceira mão para a “perda de resistência”. (Reproduzido com permissão de www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)
12. INJEÇÃO EPIDURAL TORÁCICA
Não há dados publicados sobre bloqueios peridurais torácicos por USG. Isso pode ser devido à pouca visibilidade do ultrassom das estruturas neuraxiais na região torácica (consulte acima) e às dificuldades técnicas associadas. No entanto, apesar da janela acústica estreita, a lâmina, o espaço interlaminar e a dura posterior são consistentemente visualizados usando o eixo paramediano.Figura 11). O espaço epidural é mais difícil de delinear, mas também é melhor visualizado em uma varredura paramediana (Figura 11) [25]. Como resultado, o autor tem utilizado uma técnica assistida por US para realizar o cateterismo peridural torácico através da janela paramediana. Nesta abordagem, o paciente é posicionado na posição sentada e uma varredura sagital oblíqua paramediana (PMOS) é realizada no nível torácico desejado com o marcador de orientação do transdutor direcionado cranialmente (Figura 15). Sob estritas precauções assépticas (descritas acima), a agulha de Tuohy é inserida através do eixo paramediano em tempo real e no plano do feixe de ultrassom (Figura 15). A agulha é continuamente avançada até que seja vista entrar em contato com a lâmina ou entrar no espaço interlaminar. Como a lâmina é relativamente superficial na região torácica, é possível visualizar o avanço da agulha de Tuohy em tempo real (Figura 15). Uma vez que a ponta da agulha de Tuohy está em contato com a lâmina ou no espaço interlaminar, o autor abaixa o transdutor de US e usa a técnica tradicional de perda de resistência ao soro para acessar o espaço peridural. A experiência preliminar com esta abordagem indica que o US pode melhorar a probabilidade de acesso peridural torácico na primeira tentativa. Pesquisa comparando a técnica assistida por US descrita acima com a abordagem tradicional está planejada na instituição do autor.
Fig.11 Ultrassonografia sagital oblíqua paramediana da coluna torácica média. Observe a estreita janela acústica através da qual a dura-máter posterior e o complexo anterior são visíveis. A imagem na inserção mostra um ultrassom sagital da coluna torácica do simulador de coluna à base de água. Espaço interlaminar ILS.
(Reproduzido com permissão de www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)
Fig.15 Ultrassonografia sagital oblíqua paramediana da coluna torácica durante um acesso peridural paramediano assistido por ultrassom. A agulha de Tuohy (setas brancas curtas) foi inserida no plano do feixe de ultrassom e sua ponta é vista no espaço interlaminar. A imagem na inserção mostra o paciente na posição sentada e como o transdutor é posicionado e orientado. Observe também a direção na qual a agulha Tuohy é inserida (no plano) durante o acesso peridural paramediano. ESM músculo eretor da espinha. (Reproduzido com permissão de www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)
13. INJEÇÃO ESPINHAL
Existem dados muito limitados na literatura sobre anestesia ou medicina da dor sobre o uso de US para injeções espinhais (intratecais) [42, 43], embora tenha se mostrado útil para punções lombares por radiologistas [44] e médicos de emergência [32] . A maioria dos dados está na forma de relatórios de casos [42, 43, 45, 46]. Yeo e French, em 1999, foram os primeiros a descrever o uso bem-sucedido de US para auxiliar a injeção espinhal em um paciente com anatomia espinhal anormal [46]. Eles usaram US para localizar a linha média vertebral em uma parturiente com escoliose grave com hastes de Harrington in situ [46]. Yamauchi et ai. descrevem o uso de US para visualizar a anatomia neuraxial e medir a distância da pele à dura-máter em um paciente pós-laminectomia antes que a injeção intratecal fosse realizada sob orientação de raios-x [45]. Costello e Balki usaram US para facilitar a injeção espinhal, localizando a posição do espaço L5/S1 em uma parturiente com poliomielite e instrumentação anterior da coluna com haste de Harrington [42]. Prasad et ai. relatam o uso de US para auxiliar a injeção espinhal em um paciente com obesidade, escoliose e múltiplas cirurgias anteriores nas costas com instrumentação [43]. Mais recentemente, Chin et al. [47] descreveram raquianestesia guiada por ultrassom em tempo real em dois pacientes com anatomia espinhal anormal (um tinha escoliose lombar e o outro havia sido submetido a cirurgia de fusão espinhal no nível L23).
14. A EVIDÊNCIA
Atualmente, existem dados limitados de resultados sobre o uso de ultrassom para CNB. A maioria dos dados são de seu uso na região lombar com dados limitados da região torácica. A maioria dos estudos até o momento avaliou a utilidade de realizar uma varredura pré-punção US ou scout. Um scout scan permite identificar a linha média [34] e determinar com precisão o interespaço para a inserção da agulha [3, 30], que são úteis em pacientes nos quais os marcos anatômicos são difíceis de palpar, como naqueles com obesidade [1, 23 ], edema nas costas ou anatomia anormal (escoliose [23, 48], cirurgia pós-laminectomia [45] ou instrumentação da coluna vertebral) [42, 43, 46]. Ele também permite que o operador visualize a anatomia neuraxial [24, 26, 29, 30, 33], identifique anormalidades espinhais assintomáticas, como na espinha bífida [49], preveja com precisão a profundidade do espaço epidural [19, 20, 24, 26] inclusive no paciente obeso [50], identificar defeitos ligamentares [51] e determinar o local e a trajetória ideais para a inserção da agulha [26, 27]. Evidências cumulativas sugerem que quando um exame de US é realizado antes da punção peridural, melhora a taxa de sucesso do acesso peridural na primeira tentativa [24], reduz o número de tentativas de punção [23, 24, 26, 29] ou a necessidade de puncionar vários níveis [24, 26, 29], e também melhora o conforto do paciente durante o procedimento [26]. Dados preliminares sugerem que isso também pode ser verdade em pacientes com acesso peridural presumivelmente difícil, como naqueles com história de acesso peridural difícil, obesidade e cifose ou escoliose da coluna lombar [23]. Quando usado para anestesia peridural obstétrica, também melhora a qualidade da analgesia, reduz os efeitos colaterais e melhora a satisfação do paciente [23, 28]. Há também dados que demonstram que um scout scan melhora a curva de aprendizado de bloqueios epidurais em parturientes [28]. Atualmente, existem dados muito limitados avaliando a orientação do US em tempo real para acesso peridural [29, 30], mas os resultados preliminares indicam que também melhora os resultados técnicos [29]. A pesquisa nesta área está em andamento na instituição do autor.
15. EDUCAÇÃO E TREINAMENTO
Aprender técnicas USG CNB leva tempo e paciência. Na experiência do autor, independentemente da técnica utilizada, USG CNB e, em particular, USG CNB em tempo real são técnicas avançadas e, de longe, as intervenções de USG mais difíceis. Também exige um alto grau de destreza manual, coordenação mão-olho e capacidade de conceituar informações 2D em uma imagem 3D. Portanto, antes de tentar realizar um USG CNB, o operador deve ter um bom conhecimento dos fundamentos do US, estar familiarizado com ultrassonografia e sonoanatomia da coluna vertebral e ter as habilidades de intervenção necessárias. É aconselhável começar por frequentar um curso ou workshop feito à medida para o efeito, onde se aprendam as técnicas básicas de escaneamento, sonoanatomia da coluna vertebral e as competências interventivas necessárias. Experiência adicional de ultrassonografia da coluna vertebral também pode ser adquirida em voluntários. Parece que os anestesiologistas sem experiência anterior no uso de US para CNB exigem mais do que o seguinte: ler material educacional publicado, assistir a uma palestra e workshop de demonstração e realizar 20 varreduras supervisionadas para se tornarem competentes na avaliação da coluna lombar por US [52]. Hoje existem muito poucos modelos (fantasmas) para a prática de intervenções neuraxiais centrais de USG. O grupo de autores tem usado porcos anestesiados e, mais recentemente, um modelo de carcaça de porco para adquirir as habilidades necessárias para intervenções neuraxiais centrais de USG. Uma vez adquiridas as habilidades básicas, é melhor começar realizando injeções espinhais de USG, sob supervisão, antes de prosseguir para a realização de epidurais. As epidurais USG em tempo real podem ser tecnicamente exigentes, mesmo para um operador experiente. Se não houver experiência em USG CNB localmente, é aconselhável visitar um centro onde tais intervenções sejam praticadas. Hoje também não se sabe quantas dessas intervenções precisam ser realizadas antes que alguém se torne proficiente na realização de USG CNB em tempo real. Mais pesquisas nesta área são garantidas.
16. CONCLUSÃO
O USG CNB é uma alternativa promissora às técnicas tradicionais baseadas em marcos. É não invasivo, seguro e simples de usar e pode ser realizado rapidamente. Também não envolve exposição à radiação, fornece imagens em tempo real e é livre de efeitos adversos. Com as recentes melhorias na tecnologia de ultrassom e nos recursos de processamento de imagem das máquinas de US, hoje é possível visualizar estruturas neuraxiais usando US, e isso melhorou significativamente nossa compreensão da sonoanatomia da coluna vertebral. A imagem de US tem sido usada para auxiliar ou guiar o CNB nas regiões sacral, lombar e torácica. A maioria dos dados de resultados são de sua aplicação na região lombar, e há dados limitados sobre seu uso na região torácica. Uma varredura pré-punção (scout) permite que o operador visualize a anatomia da coluna vertebral, identifique a linha média, preveja com precisão a profundidade do espaço epidural, identifique qualquer deformidade rotacional na coluna e determine o local e a trajetória ideais para a inserção da agulha. A US, quando usada durante a CNB, também melhora a taxa de sucesso do acesso peridural na primeira tentativa, reduz o número de tentativas de punção ou a necessidade de puncionar vários níveis e também melhora o conforto do paciente durante o procedimento. O mesmo também pode se aplicar a pacientes com acesso epidural presumivelmente difícil e coluna vertebral difícil. É uma excelente ferramenta de ensino para demonstrar a anatomia da coluna vertebral e melhora a curva de aprendizado de bloqueios epidurais em parturientes. A US também auxilia na realização de CNB em pacientes que no passado podem ter sido considerados inadequados para tais procedimentos, por exemplo, naqueles com anatomia vertebral anormal. No entanto, a orientação dos EUA para o CNB ainda está em sua infância e as evidências para apoiar seu uso são escassas. Há também uma escassez de dados sobre o uso de ultrassom para CNB na medicina da dor. O autor prevê que, à medida que a tecnologia de ultrassom continua a melhorar e à medida que mais anestesiologistas e médicos da dor adotam essa tecnologia e adquirem as habilidades necessárias para realizar intervenções de USG, o USG CNB sem dúvida se tornará mais difundido e poderá se tornar o padrão de atendimento no futuro.
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