Os cateteres de bloqueio contínuo de nervos periféricos (CPNB), também conhecidos como cateteres “perineurais”, prolongam a duração potencial da anestesia e analgesia fornecida pelas técnicas de bloqueio de nervos periféricos. No ambiente ambulatorial, o uso de CPNB demonstrou aumentar a qualidade do controle da dor experimentado pelos pacientes em casa e reduzir a incidência de efeitos colaterais produzidos por analgésicos opioides convencionais [1-3]. Para pacientes hospitalizados, as técnicas de CPNB demonstraram de forma semelhante a eficácia da analgesia pós-operatória após cirurgia de grande porte [4-7], facilitando a reabilitação precoce [4, 8] e encurtando o tempo para atingir os critérios de alta hospitalar em pacientes com artroplastia [6, 7, 9]. Em pacientes selecionados, a substituição articular com apenas internação noturna e tratamento ambulatorial de infusões perineurais é viável [10-12] e oferece potenciais benefícios econômicos [13]. O uso de estimulação elétrica nervosa para realização de CPNB, empregando cateteres perineurais estimulantes ou não estimulantes, está bem estabelecido [1, 2, 14–16], mas a orientação por ultrassom surgiu como uma técnica confiável, eficaz e eficiente para inserção de cateter perineural [17 –23].
1. APLICAÇÕES
As técnicas de CPNB guiadas por ultrassom podem ser realizadas em vários locais: ao longo do plexo braquial [17, 18, 22–25], nervo femoral [21, 26, 27], nervo ciático [19, 22, 27, 28], espaço paravertebral [29] e nervos ilioinguinal e iliohipogástrico [30], bem como dentro do plano transverso do abdome [31, 32]. Essencialmente, cateteres perineurais para infusão contínua de anestésico local podem ser colocados nas proximidades de quase todos os nervos periféricos usando orientação por ultrassom. Até o momento, a maioria das técnicas de inserção de cateter perineural guiadas por ultrassom publicadas compartilham uma etapa comum de injeção de fluido através da agulha de colocação ao redor do nervo alvo sob visualização direta, criando espaço suficiente para a inserção subsequente do cateter [17, 19–22]. As técnicas específicas diferem principalmente na escolha do local de inserção da agulha e trajetória em relação à posição do transdutor (no plano versus fora do plano) e orientação do transdutor em relação ao nervo alvo (eixo curto versus eixo longo) [33, 34].
2. VISÃO GERAL DA INSERÇÃO DE CATETER PERINEURAL GUIADA POR ULTRASSOM
Nervo no Eixo Curto: Abordagem no Plano da Agulha
A imagem de eixo curto (imagem transversal) dos nervos-alvo permite a diferenciação do tecido neural das estruturas anatômicas circundantes, como músculo e tecido adiposo [34]. A inserção de uma agulha de ponta Tuohy de calibre 17 ou 18 e orientação em tempo real dentro do feixe de ultrassom (no plano) permite que o médico visualize todo o comprimento da agulha, incluindo a ponta, evitando assim a inserção inadvertida de agulha intravascular ou intraneural durante o procedimento CPNB (Figura 1) [33]. O fluido injetado através da agulha pode ser direcionado ao redor do nervo alvo de forma deliberada antes da colocação do cateter perineural. Uma desvantagem potencial da técnica de orientação da agulha no plano com imagens de eixo curto é a orientação da agulha perpendicular ao trajeto do nervo alvo, o que pode resultar na inserção de cateteres além do nervo e no posicionamento incorreto da infusão subsequente do anestésico local [35]. O uso de um cateter flexível do tipo epidural pode evitar o posicionamento incorreto da ponta do cateter e pode ser mais apropriado para técnicas de CPNB guiadas por ultrassom no plano utilizando imagem de eixo curto [17, 19, 21].
Fig.1 Imagem de eixo curto do nervo alvo com avanço da agulha sob orientação de ultrassom no plano
Os desafios específicos na adoção da abordagem de orientação da agulha no plano incluem a aceitação de “novos” locais de inserção da agulha que diferem das técnicas tradicionais de estimulação nervosa [19, 21] e dificuldade técnica em visualizar a ponta da agulha durante o procedimento CPNB.
3. NERVO NO EIXO CURTO: ABORDAGEM DA AGULHA FORA DO PLANO
Nesta abordagem, o nervo alvo é visualizado em eixo curto, mas a agulha de colocação é inserida aproximadamente nos mesmos locais previstos recomendados pelas técnicas de estimulação nervosa, auxiliada apenas pela localização do nervo guiada por ultrassom (Figura 2). Como a agulha passa pelo plano do feixe de ultrassom, a identificação da ponta da agulha pode ser difícil ou impossível [34, 36]. Os médicos recomendaram o uso de movimento local do tecido e injeção intermitente de fluido através da agulha de colocação para inferir a posição da ponta da agulha durante o avanço [22, 36]. Uma vez que a agulha de colocação esteja próxima ao nervo-alvo, a possível vantagem dessa técnica sobre a abordagem no plano é o potencial de avançar o cateter perineural quase paralelo ao trajeto do nervo. Além disso, os locais de inserção das agulhas envolvidos são mais familiares aos profissionais que praticam anestesia regional guiada por estimulação.
Fig.2 Imagem de eixo curto do nervo alvo com o avanço da agulha sob orientação de ultrassom fora do plano
4. NERVO NO EIXO LONGO: AGULHA NO PLANO
Em teoria, visualizar o nervo alvo no longo eixo enquanto se usa a orientação no plano da agulha e do cateter perineural deve ser a abordagem ideal (Fig. 3). Infelizmente, imaginar essas estruturas dentro do mesmo plano é desafiador, para dizer o mínimo, e está limitado a circunstâncias específicas [27, 37]. Anatomicamente, poucos nervos mantêm uma trajetória reta o suficiente para permitir imagens de eixo longo [27, 38] e, embora essa técnica possa potencialmente colocar a ponta do cateter mais próxima do nervo alvo, o tempo necessário para realizar essa técnica é maior do que o exigido pela técnica de eixo curto no plano, sem quaisquer vantagens clínicas ao usar regimes de infusão perineural padrão [37]. Até o momento, essa abordagem não foi validada em ensaios clínicos randomizados para inserção de cateter perineural do plexo braquial.
Fig.3 Imagem de eixo longo do nervo alvo com avanço da agulha sob orientação de ultrassom no plano
5. PREPARAÇÃO PARA INSERÇÃO DE CATETER PERINEURAL GUIADA POR ULTRASSOM
Técnica Estéril
Antes da inserção do cateter perineural, o local do procedimento planejado deve ser raspado, se necessário, para acomodar os curativos do cateter. Para todos os procedimentos de inserção de cateter perineural, a técnica estéril é recomendada [39]. Estão incluídos a preparação da pele com solução de gluconato de clorexidina; campo cirúrgico fenestrado estéril; equipamento estéril, incluindo uma luva protetora do transdutor de ultrassom e gel condutor; luvas estéreis; e gorro e máscara cirúrgica.
6. EQUIPAMENTO DE CATETER PERINEURAL PADRÃO
Vários conjuntos de equipamentos de agulha e cateter perineural foram apresentados. Para profissionais que empregam imagens de eixo curto e técnica de orientação de agulha no plano, o cateter do tipo epidural flexível não estimulante e a agulha de colocação de ponta Tuohy são os preferidos [17, 19-21]. Cateteres perineurais estimulantes também podem ser usados com orientação por ultrassom [18, 23, 25, 28, 35].
Muitas outras combinações não estimulantes de cateter e agulha de colocação foram empregadas para técnicas de cateter perineural guiadas por ultrassom [22, 36, 40]. O número de orifícios do cateter pode ter efeitos clínicos dependendo da técnica de inserção do cateter e do regime de infusão perineural [41], mas esses efeitos não foram rigorosamente estudados até o momento. Um estimulador elétrico de nervos também será necessário se estiver usando uma técnica combinada de orientação por ultrassom e estimulação elétrica. Anestésico local (por exemplo, lidocaína a 1%) também deve ser incluído no conjunto de cateter perineural para infiltração da pele e injeção nos tecidos subcutâneo e muscular que compreendem a trajetória da agulha de colocação.
7. TÉCNICAS DE INSERÇÃO DE CATETER PERINEURAL GUIADA POR ULTRASSOM PARA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS COMUNS
Interescalênico CPNB
Indicações: Cirurgia do ombro ou úmero proximal
Transdutor Seleção: Alta frequência, linear
Preparação e Equipamentos: Como acima
Posicionamento do paciente: Decúbito dorsal, com a cabeça voltada para longe do lado afetado [42], ou decúbito lateral com o lado afetado não dependente [18, 25]
Técnica: O transdutor de ultrassom deve ser colocado ao nível da cartilagem cricoide perpendicular à pele, com a porção anterior do transdutor sobre a cabeça clavicular do músculo esternocleidomastóideo (ECM) (Fig. 4a). Após a identificação do plexo braquial entre os músculos escalenos anterior e médio (Fig. 4b), insira a agulha de colocação na direção cefálica-caudal fora do plano [36, 43] ou na direção posterior-anterior no plano [18, 24, 25] e avance a agulha até a ponta está próxima ao nervo alvo. A solução injetada (anestésico local, solução salina ou água contendo dextrose) através da agulha de colocação facilita a inserção subsequente do cateter perineural. A posição da ponta do cateter pode ser inferida usando estimulação elétrica [25], injetado agitado [44] ou ar injetado através do cateter [45].
Fig.4 (a) Demonstração da posição do transdutor de ultrassom e do local de inserção da agulha para a inserção do cateter perineural do plexo braquial interescalênico direito. O paciente é posicionado em decúbito dorsal com a cabeça virada para o lado a ser bloqueado. (b) Exemplo de imagem da inserção do cateter perineural do plexo braquial interescalênico guiado por ultrassom. AS músculo escaleno anterior, B plexo braquial, MS músculo escaleno médio, SCM músculo esternocleidomastóideo
Pérolas: Identifique o SCM sobre a veia jugular interna e siga a fáscia profunda do SCM posteriormente. O grupo adjacente de músculos posteriores e profundos ao ECM são os músculos escalenos. Se o plano entre os músculos escalenos anterior e médio não estiver aparente, deslize o transdutor caudal até que a separação dos dois músculos possa ser visualizada.
Ao avançar a agulha de colocação através do músculo escaleno médio usando uma técnica no plano, direcione a ponta da agulha para o tecido conjuntivo hiperecóico ou gordura perineural, em vez de para as estruturas neurais hipoecóicas, para evitar induzir parestesias.
8. CPNB INFRACLAVICULAR
Indicações: Cirurgia distal do úmero, cotovelo, antebraço e mão
Seleção do transdutor: Baixa frequência, pequena curvilínea (preferencial) ou alta frequência, linear
Preparação e Equipamento: Como acima
Posicionamento do paciente: Decúbito dorsal, com o braço afetado abduzido, se possível, e a cabeça virada para o lado a ser bloqueado [17, 20]
Técnica: O transdutor de ultrassom é aplicado medial e caudalmente ao processo coracóide ipsilateral e orientado em um plano parassagital (Fig. 5a). Depois de identificar os cordões do plexo braquial ao redor da artéria axilar em uma imagem de eixo curto (Fig. 5b), a agulha de colocação é direcionada cefálica para a cauda no plano para permitir a visualização da ponta da agulha e evitar punção vascular inadvertida [17, 20]. A solução injetada pode ser distribuída por meio da agulha de colocação ao redor de cada um dos três fios separadamente [17] ou como um único depósito posterior à artéria axilar [46] antes da inserção do cateter perineural. Um cateter flexível do tipo epidural não estimulante [17, 20] ou cateter estimulante [23] deve ser colocado posteriormente à artéria axilar.
Fig.5 (a) Demonstração da posição do transdutor de ultrassom e do local de inserção da agulha para a inserção do cateter perineural infraclavicular do plexo braquial direito. O paciente é posicionado em decúbito dorsal com a cabeça virada para o lado a ser bloqueado e o braço direito abduzido. (b) Exemplo de imagem da inserção do cateter perineural do plexo braquial infraclavicular guiado por ultrassom. Artéria axilar AA, cordão C do plexo braquial, músculo peitoral maior PMa, músculo peitoral menor PMi
Pérolas: Embora o CPNB infraclavicular possa ser colocado com o braço em qualquer posição, a abdução do braço no ombro facilita a obtenção de imagens transversais do plexo braquial e da vasculatura e reduz a profundidade dessas estruturas ao alongar os músculos peitorais e afastá-los do parede torácica. Com base em um estudo demonstrando eficácia igual para técnicas de injeção única e injeção tripla para CPNB infraclavicular [46], uma injeção única posterior à artéria axilar com subsequente inserção de cateter perineural é recomendada para procedimentos realizados apenas para dor pós-operatória. Para configurações de infusão perineural, considere uma taxa basal mais alta de solução diluída de anestésico local (por exemplo, ropivacaína a 0.2%) para maximizar a analgesia e minimizar a incidência de uma extremidade insensível [47]. Quando usado para indicações cirúrgicas semelhantes (cirurgia distal da extremidade superior), o CPNB infraclavicular fornece analgesia mais eficaz do que os cateteres perineurais supraclaviculares, quando a orientação por ultrassom é usada para ambas as técnicas [48]
9. CPNB FEMORAL
Indicações: Cirurgia de Coxa e Joelho
Seleção do transdutor: Preparação e equipamento linear de alta frequência: como acima
Posicionamento do paciente: Decúbito dorsal, com a perna afetada reta
Técnica: O transdutor de ultrassom deve ser aplicado perpendicularmente à pele ao nível da prega inguinal, orientado paralelamente ao ligamento inguinal e imediatamente lateral ao pulso da artéria femoral (Fig. 6a). Depois de identificar o nervo femoral abaixo da fáscia ilíaca lateral à artéria femoral (Fig. 6b), a agulha de colocação pode ser inserida e direcionada cefálica para cauda fora do plano [22, 26], lateral para medial no plano [21] ou cefálica para cauda no plano [27] até o ponta está próxima ao nervo femoral e a solução injetável pode ser depositada ao redor do nervo através da agulha. Um cateter perineural pode então ser inserido através da agulha de colocação, anterior ou posterior ao nervo; ambas as posições do cateter produzem um grau igual de bloqueio motor em voluntários [49].
Fig.6 (a) Demonstração da posição do transdutor de ultrassom e local de inserção da agulha para a inserção do cateter perineural femoral direito. O paciente é posicionado em decúbito dorsal com a perna afetada reta. (b) Exemplo de imagem da inserção do cateter femoral perineural guiado por ultrassom; Artéria femoral FA, nervo femoral FN
Pérolas: Utilize o Doppler colorido para auxiliar na identificação da artéria femoral. Se a artéria femoral profunda for visualizada, siga este ramo cefálico até que ele se junte à artéria femoral. O nervo femoral normalmente estará na mesma profundidade que a artéria femoral. Identifique a fáscia ilíaca curva sobre o músculo ilíaco de lateral para medial. O nervo femoral está localizado onde a fáscia ilíaca se separa do músculo ilíaco medialmente. Para evitar traumatizar inadvertidamente o nervo, considere o uso de uma técnica de hidrodissecção após perfurar a fáscia ilíaca. Cateteres perineurais colocados para cirurgia do joelho devem ser posicionados ao longo do aspecto lateral do nervo femoral no lado anterior ou posterior [49, 50]; infusões de baixa dose devem ser usadas para pacientes ambulatoriais, para minimizar a fraqueza do quadríceps [7, 51].
10. CPNB CIÁTICO SUBGLÚTEO
Indicações: Cirurgia do pé e tornozelo
Seleção do transdutor: Linear de alta frequência ou grande, curvilínea de baixa frequência (preferencial)
Preparação e Equipamento: Como acima
Posicionamento do paciente: Semiprono (posição Sims) com o joelho do lado afetado flexionado e cruzado sobre a perna dependente não afetada
Técnica: Aplique o transdutor de ultrassom em orientação axial perpendicular à pele entre a tuberosidade isquiática e o trocânter maior do fêmur (Fig. 7a) [52, 53]. Identifique o nervo ciático medial ao fêmur e profundamente à fáscia do músculo glúteo máximo (Fig. 7b) [52]. Insira a agulha de colocação na direção lateral para medial com orientação no plano ou na direção caudal para cefálica com orientação fora do plano [28]. Quando a ponta da agulha está próxima ao nervo ciático, a solução injetável é administrada através da agulha de colocação. Após a confirmação da distribuição circunferencial do injetado ao redor do nervo ciático, o cateter flexível do tipo epidural ou cateter perineural estimulador estilizado [28] pode ser inserido através da agulha de colocação.
Fig.7 (a) Demonstração da posição do transdutor de ultrassom e local de inserção da agulha para inserção do cateter perineural subglúteo ciático esquerdo. O paciente está na posição de Sims com o lado direito dependente. (b) Exemplo de imagem da inserção do cateter perineural subglúteo guiado por ultrassom. F fêmur, GM músculo glúteo máximo, QF músculo quadrado femoral, SN nervo ciático
Pérolas: A abordagem subglútea também pode ser realizada na posição prona, embora a posição Sims ofereça a vantagem de alongar os músculos glúteos e reduzir a profundidade da pele ao nervo alvo. O nervo ciático está localizado de forma confiável entre o fêmur e a tuberosidade isquiática. Quando cateteres perineurais subglúteos ciáticos são usados para analgesia pós-operatória em um regime de infusão basal-bolus, pode-se esperar que o consumo de anestésico local seja menor do que com infusões de cateter poplíteo para indicações cirúrgicas semelhantes [54].
11. CPNB CIÁTICO POPLÍTEO
Indicações: Cirurgia do pé e tornozelo
Seleção do transdutor: Linear de alta frequência (preferencial) ou curvilínea de baixa frequência (pacientes obesos)
Preparação e Equipamento: Como acima
Posicionamento do paciente: Decúbito ventral com o tornozelo do lado afetado apoiado em travesseiro ou toalha
Técnica: Aplique o transdutor de ultrassom em orientação axial perpendicular à pele no nível da junção intertendínea (Fig. 8a) [55]. Após a identificação do nervo ciático anterior e medial à fáscia do músculo bíceps femoral (Fig. 8b), a agulha de colocação pode ser inserida na direção cefálica-caudal fora do plano [22] ou lateral-medial com orientação no plano [19]. Quando a ponta da agulha está próxima ao nervo ciático, a solução injetável é administrada através da agulha de colocação. Após a confirmação da distribuição circunferencial do injetado ao redor do nervo ciático, o cateter perineural do tipo epidural flexível [19] ou padrão [22] é implantado através da agulha de colocação.
Fig.8 (a) Demonstração da posição do transdutor de ultrassom e local de inserção da agulha para a inserção do cateter perineural poplíteo isquiático esquerdo. O paciente é posicionado em decúbito ventral com a extremidade afetada levemente flexionada no joelho. (b) Exemplo de imagem da inserção do cateter perineural poplíteo guiado por ultrassom. Músculo bíceps femoral BF, fêmur F, músculo semimembranoso SM, nervo ciático SN
Pérolas: O uso da orientação ultrassonográfica também facilita a realização de CPNB isquiático poplíteo nas posições supina e lateral. Ao procurar o nervo, primeiro identifique a superfície do fêmur, que serve como referência lateral e limite de profundidade; o nervo ciático será sempre medial e posterior ao fêmur. Siga o músculo bíceps femoral e a fáscia de revestimento posterior e medialmente a partir do fêmur. O nervo ciático está localizado de forma confiável medial à fáscia do músculo bíceps femoral. Para infusão perineural pós-operatória, evite altas taxas basais de anestésico local diluído, para minimizar a probabilidade de uma extremidade insensível [56].
12. PLANO TRANSVERSO DO ABDOMINIS (TAP) CPNB
Indicações: Cirurgia da parede abdominal (por exemplo, reparos de hérnia inguinal e ventral ou laparotomia)
Seleção do transdutor: Alta frequência, linear ou baixa frequência, curvilínea (pacientes obesos)
Preparação e Equipamento: Como acima
Posicionamento do paciente: Decúbito dorsal ou lateral com o lado afetado para cima
Técnica: Aplique o transdutor de ultrassom em orientação axial perpendicular à pele aproximadamente na linha axilar média entre a margem costal e a crista ilíaca (Fig. 9a). Após identificar as três camadas da parede abdominal (músculos oblíquo externo, oblíquo interno e transverso do abdome), direcione a agulha no sentido ântero-posterior [30] ou posterior-anterior até que a ponta da agulha entre no plano entre o oblíquo interno e músculos transversos do abdome (Fig. 9b). Aproximadamente 20 mL de solução de anestésico local injetados através da agulha de colocação produzirão anestesia confiável dos dermátomos T10 a L1 ipsilaterais [57, 58]. Para infusão de anestésico local pós-operatório, um cateter flexível do tipo epidural pode ser colocado no plano transverso do abdome (TAP) através da agulha de colocação, com incisões na linha média que requerem cateteres TAP bilaterais [30]. O TAP subcostal pode ser visualizado colocando o transdutor de ultrassom ao longo da margem costal medial; cateteres inseridos neste nível podem fornecer analgesia na distribuição dermatomal de T7 a T9 [32].
Fig.9 (a) Demonstração da posição do transdutor de ultrassom e do local de inserção da agulha para a inserção do cateter perineural no plano transverso abdominal direito (TAP). O paciente é posicionado em decúbito lateral esquerdo. (b) Exemplo de imagem da inserção do cateter perineural TAP guiado por ultrassom. Músculo oblíquo externo EO, músculo oblíquo interno IO, músculo transverso do abdome TA
Pérolas: O uso de cateteres TAP bilaterais não substitui a analgesia peridural, mas para pacientes nos quais a analgesia peridural não é indicada, os bloqueios TAP demonstraram eficácia na redução da dor pós-operatória após vários procedimentos abdominais e pélvicos [59-62]. A inserção do cateter TAP pela abordagem posterior oferece a vantagem de maior deslocamento para longe do campo cirúrgico, permitindo assim a colocação pré-operatória. O regime de infusão ideal para cateteres TAP ainda não foi determinado.
13. CONCLUSÕES
Os bloqueios nervosos periféricos contínuos (CPNB) guiados por ultrassom e as infusões subseqüentes de anestésico local perineural oferecem alívio superior da dor para uma variedade de indicações cirúrgicas. A aplicação da orientação por ultrassom melhorou a taxa de sucesso e a eficiência dos procedimentos de CPNB [19–21], mas o efeito, se houver, nas taxas ideais de infusão perineural e na dosagem da droga permanece desconhecido. Mais pesquisas são necessárias para explorar vários projetos de cateteres (por exemplo, estimulantes versus não estimulantes, de orifício único versus múltiplos orifícios), agulhas de colocação, transdutores e máquinas de ultrassom, regimes de infusão para localizações específicas de cateter perineural guiadas por ultrassom e aplicação de tecnologia emergente.
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