Uma seringa de 20 mL é conectada à agulha de bloqueio de 50 mm. A agulha de bloqueio é inserida em uma abordagem no plano ou fora do plano. Seja uma abordagem no plano ou fora do plano, a ponta da agulha deve ser constantemente visualizada com ultrassom. A vantagem da abordagem no plano é que geralmente é possível visualizar todo o eixo da agulha, enquanto apenas a ponta pode ser visível com uma abordagem fora do plano. A agulha é apontada adjacente ao nervo. Usando apenas a orientação do ultrassom, é possível direcionar deliberadamente a agulha alguns centímetros lateralmente aos vasos femorais e ao nervo sob a fáscia ilíaca. Se a estimulação do nervo for usada, uma contração do músculo quadríceps (contração patelar) ou uma contração do músculo sartório é satisfatória como ponto final. Após um teste de aspiração negativo para sangue, 20 mL de anestésico local são injetados em incrementos de 5 mL. A dispersão do anestésico local pode ser visualizada em tempo real como solução hipoecóica ao redor do nervo femoral, e a ponta da agulha é reposicionada, se necessário, para garantir a dispersão apropriada. Figuras 8 e 9 ilustrar a imagem do nervo femoral antes e depois da injeção de anestésico local ao seu redor. Dentro Figura 8, as estruturas femorais são identificadas com a agulha de bloqueio posicionada. figura 9 mostra a dispersão do anestésico local ao redor do nervo femoral.

Fig.8 Estruturas femorais com agulha de bloqueio posicionada, usando uma abordagem no plano. Artéria femoral FA, nervo femoral FN, veia femoral FV

Fig.9 Anestésico local espalhado ao redor das estruturas femorais. Artéria femoral FA, nervo femoral FN, veia femoral FV

8. ANATOMIA

Os dois últimos nervos lombares (L4 e L5) se fundem com o ramo anterior do primeiro nervo sacral para formar o tronco lombossacral. O plexo sacral é formado pela união do tronco lombossacral com os três primeiros nervos sacrais (Figura 10). As raízes se formam na superfície anterior do sacro lateral e se tornam o nervo ciático na superfície ventral do músculo piriforme. Ele sai da pelve através do forame isquiático maior abaixo do músculo piriforme e desce entre o trocânter maior do fêmur e a tuberosidade isquiática entre o piriforme e o glúteo máximo e depois o quadrado femoral e os músculos gêmeos e glúteo máximo. Mais distalmente, corre anteriormente ao bíceps femoral antes de entrar no triângulo poplíteo. Em um ponto variável antes do terço inferior do fêmur, ele se divide nos nervos tibial e fibular comum.

Fig.10 O plexo sacral

 

9. PREPARAÇÃO E POSICIONAMENTO

Após monitoramento adequado e acesso intravenoso estabelecido, o paciente é colocado em decúbito lateral com o lado a ser bloqueado voltado para cima. O joelho é flexionado e o pé posicionado de modo que as contrações do pé sejam facilmente vistas. Pontos de referência ósseos são identificados, incluindo o trocânter maior e a tuberosidade isquiática. O nervo ciático encontra-se dentro de um sulco palpável, que pode ser marcado antes do uso do ultrassom. A desinfecção da pele é então realizada e uma técnica estéril observada.

 

10. TÉCNICA DE ULTRASSOM

O nervo ciático é o maior nervo periférico do corpo, medindo mais de 1 cm de largura em sua origem e aproximadamente 2 cm em sua maior largura. Múltiplas abordagens diferentes são descritas usando marcos de superfície. O nervo ciático é passível de imagem com ultrassom, mas é considerado um bloqueio tecnicamente desafiador devido à falta de quaisquer estruturas vasculares adjacentes e sua localização profunda em relação à pele. Ele pode ser abordado com uma abordagem no plano (Figura 11) ou uma abordagem fora do plano (Fig. 12).

Uma sonda de matriz curva de baixa frequência (2 a 5 MHz) é a preferida. A sonda de ultrassom é colocada sobre o trocânter maior do fêmur e sua sombra óssea curvilínea é delineada. A sonda é movida medialmente para identificar a sombra óssea curvilínea da tuberosidade isquiática. O nervo ciático é visível em uma faixa entre essas duas sombras ósseas hiperecóicas (Figura 13). Geralmente aparece como uma estrutura hiperecóica em forma de cunha que é mais fácil de identificar mais proximalmente e depois segue até a região infraglútea. Muitas vezes é mais fácil identificá-lo a partir de suas estruturas circundantes, diminuindo o ganho na máquina de ultrassom.

Fig.11 Abordagem no plano para o bloqueio do nervo ciático, abordagem subglútea

Fig.12 Abordagem fora do plano para o bloqueio do nervo ciático, abordagem subglútea

Fig.13 Varredura transversal do nervo ciático (cabeça de seta)

A profundidade do nervo ciático varia principalmente com a constituição física do indivíduo. Para atingir o alvo, o ângulo de abordagem da agulha geralmente se aproxima da perpendicular à pele. Isso dificulta a visualização de toda a haste da agulha usando a abordagem no plano. Uma abordagem fora do plano é frequentemente utilizada, na qual apenas uma visão transversal da agulha é visível. A pele é infiltrada com lidocaína no ponto de inserção da agulha de bloqueio. A ponta da agulha é rastreada o tempo todo. A visualização da ponta da agulha, a essa profundidade, pode ser problemática, e sua posição geralmente é inferida pelo movimento dos tecidos ao redor e por injeções de pequenos volumes de glicose a 5%, anestésico local ou ar. A estimulação elétrica pode ser usada para ajudar a confirmar o contato da agulha com o nervo. É útil usar o ultrassom para observar o padrão de dispersão do anestésico local ao redor do nervo ciático em tempo real. O objetivo é reposicionar a ponta da agulha, se necessário, para obter uma dispersão circunferencial ao redor do nervo, mas esse objetivo nem sempre é alcançado, pois mover a agulha ao redor do nervo pode ser tecnicamente desafiador.

 

11. BLOQUEIO DO NERVO CIÁTICO NA FOSSA POPLÍTEA

Aplicação clínica

O bloqueio do nervo ciático distalmente na fossa poplítea é usado para anestesia e analgesia da parte inferior da perna. Ao contrário do bloqueio do nervo ciático mais proximal, o bloqueio da fossa poplítea anestesia a perna distal aos músculos isquiotibiais, permitindo que os pacientes mantenham a flexão do joelho.

Auxílio cognitivo: Distribuição da anestesia com bloqueio do nervo ciático poplíteo. Esquerda: dermátomos, meio: miótomos, direita: osteótomos.

 

12. ANATOMIA

O nervo ciático é um feixe nervoso que contém dois troncos nervosos distintos: o nervo tibial e o nervo fibular comum. O nervo ciático passa para a coxa e situa-se anteriormente aos músculos isquiotibiais (semimembranoso, semitendinoso e bíceps femoral [cabeças longa e curta]), lateralmente ao músculo adutor magno e posterior e lateralmente à artéria e veia poplíteas. Em um nível variável, geralmente entre 30 e 120 mm acima da prega poplítea, o nervo ciático divide-se em componentes tibial (medial) e fibular comum (lateral). O nervo tibial, o maior dos dois ramos, desce verticalmente pela fossa poplítea, onde distalmente acompanha os vasos poplíteos. Seus ramos terminais são os nervos plantares medial e lateral. O nervo fibular comum continua seu trajeto descendente ao longo da cabeça e do colo da fíbula. Seus ramos superficiais são os nervos fibulares superficial e profundo. Como a maioria dos procedimentos cirúrgicos no pé e tornozelo envolve os componentes tibial e fibular comum do nervo, é essencial anestesiar ambos os componentes nervosos. O bloqueio do nervo antes de sua divisão, portanto, simplifica a técnica.

A ultrassonografia permite que os nervos sejam acompanhados para determinar seu nível exato de divisão, eliminando a necessidade de realizar o procedimento a uma distância arbitrária acima da fossa poplítea. Assim, pode-se escolher um ponto de inserção que minimize a distância da pele ao nervo. Ambas as abordagens no plano e fora do plano podem ser usadas (Figs.14 e 15).

Uma ponta de prova de matriz linear de alta frequência (7–12 MHz) é apropriada para este bloco. Comece com a sonda de ultrassom em um plano transversal acima da prega poplítea. O método mais fácil para encontrar o nervo ciático é seguir o nervo tibial. Localize a artéria poplítea na prega poplítea. O nervo tibial será encontrado lateral e posteriormente a ele, como uma estrutura hiperecóica. Siga esta estrutura hiperecóica até que ela se una mais proximalmente na fossa poplítea pelo nervo fibular. O nervo ciático também pode ser encontrado diretamente acima da fossa poplítea, olhando profundamente e medial aos músculos bíceps femoral e semitendinoso e superficial e lateral à artéria poplítea (Figura 16).

Fig.14 Abordagem no plano para o bloqueio do nervo poplíteo

Fig.15 Abordagem fora do plano para o bloqueio do nervo poplíteo

Fig.16 Corte transversal da região poplítea. Artéria poplítea PA, músculo bíceps femoral BF, nervo poplíteo TN, músculo semimembranoso SM, veia poplítea PV

Muitas vezes, é útil inclinar a sonda de ultrassom caudalmente para aumentar a visibilidade do nervo. Se a visualização do nervo for difícil, pede-se ao paciente que faça flexão plantar e dorsiflexão do pé. Isso faz com que os componentes tibial e fibular se movam durante o movimento do pé, chamado de “sinal da gangorra”.

Uma vez identificado o nervo ciático na fossa poplítea, a pele é infiltrada com lidocaína no ponto desejado de inserção da agulha do bloqueio. A técnica fora do plano é comumente utilizada, por ser mais simples e menos desconfortável para o paciente, mas não permite a visualização de toda a haste da agulha.

A agulha do bloqueio é inserida e direcionada próximo ao nervo ciático. Uma vez que a ponta da agulha esteja adjacente ao nervo, uma contração muscular pode ser provocada, se preferir, aumentando lentamente a corrente do estimulador de nervo até que uma contração seja observada (geralmente menos de 0.5 mA). Após aspiração negativa para sangue, o anestésico local é injetado gradualmente. É importante examinar a dispersão do anestésico local e garantir que a dispersão seja observada ao redor do nervo. O reposicionamento da agulha pode ser necessário para garantir a propagação adequada em ambos os lados do nervo (Figura 17).

Fig.17 Visão do nervo poplíteo após injeção de anestésico local (asterisco)

16. ANATOMIA

O plexo lombar é formado pelas divisões anteriores de L1, L2, L3 e parte de L4 (Figura 18). A raiz L1 geralmente recebe uma ramificação de T12. O plexo lombar está situado mais comumente no terço posterior do músculo psoas maior, anterior aos processos transversos das vértebras lombares. Os principais ramos do plexo lombar são o nervo genitofemoral, o nervo femoral cutâneo lateral da coxa e os nervos femoral e obturador.

Fig.18 O plexo lombar

 

17. PREPARAÇÃO E POSICIONAMENTO

O paciente é colocado em decúbito lateral com o lado a ser bloqueado para cima. A perna deve ser posicionada de forma que as contrações do músculo quadríceps sejam visíveis. Monitores não invasivos são aplicados e acesso intravenoso obtido. Agentes sedativos intravenosos e oxigenoterapia são administrados conforme necessário. Geralmente, é necessária mais sedação para bloqueios do plexo lombar do que para outras técnicas, pois a agulha do bloqueio precisa passar por vários planos musculares. A desinfecção da pele é realizada e uma técnica estéril observada.

 

18. TÉCNICA DE ULTRASSOM

Esta é considerada uma técnica avançada devido à profundidade do alvo da pele e à dificuldade técnica de usar o ultrassom para obter imagens em tempo real enquanto o bloqueio é realizado.

O objetivo é colocar a agulha na área paraespinhal ao nível de L3/4. O ultrassom pode ser usado tanto para confirmar o nível vertebral correto quanto para guiar a ponta da agulha sob visão direta. Uma sonda de matriz curva de baixa frequência (2 a 5 MHz) é usada. É colocado em uma posição longitudinal paramediana (Figura 19). É necessária uma pressão firme para obter imagens de boa qualidade. Os processos transversos são identificados no espaço L3/4 movendo a sonda de ultrassom lateralmente a partir dos processos espinhosos na linha média, permanecendo no plano longitudinal. Indo da linha média e movendo a sonda lateralmente, os processos articulares são vistos, com os processos articulares superiores e inferiores adjacentes das facetas formando uma linha hiperecóica contínua em “dente de serra”. À medida que a sonda é movida mais lateralmente, os processos transversos são vistos, com o músculo psoas situado entre eles. A imagem é de um “tridente” (Figura 20), com os processos transversos causando sombras ósseas e o músculo psoas entre eles.

Fig.19 Posicionamento para bloqueio do plexo lombar guiado por ultrassom

Fig.20 Varredura paravertebral da região L3–L4 usando um transdutor curvo. TP processo transversal

Neste ponto, a sonda de ultrassom geralmente está de 3 a 5 cm fora da linha média. O plexo lombar geralmente não é visualizado diretamente, mas fica dentro do terço posterior do músculo psoas (ou seja, o terço mais próximo do músculo psoas visto com a sonda de ultrassom). A distância da pele ao músculo psoas pode ser medida usando a função de paquímetro da máquina de ultrassom. Isso dá uma estimativa da profundidade do plexo lombar antes da inserção da agulha. Observe que a cavidade peritoneal, os grandes vasos e o rim situam-se anteriormente ao músculo psoas (mais afastados da pele nesta imagem de ultrassom). Assim, o cuidado com a colocação da ponta da agulha deve ser mantido em todos os momentos.

A profundidade do plexo geralmente está entre 50 e 100 mm da superfície da pele. Uma técnica no plano ou fora do plano pode ser usada. Se uma abordagem no plano for usada, a direção usual para inserção é de caudal para cefálico. Para a abordagem fora do plano, o local para a agulha do bloqueio está no lado medial da sonda de ultrassom (que é mantida em sua posição longitudinal). A agulha deve ser posicionada no centro da sonda, direcionada levemente lateralmente para que em seu trajeto fique diretamente sob o feixe de ultrassom. Também é preferível avançar a agulha de uma direção medial para uma lateral, para evitar a inserção no manguito dural, que pode se estender lateralmente além dos forames neurais. A lidocaína é infiltrada na pele e no tecido subcutâneo no ponto onde a agulha do bloqueio será inserida. A agulha é observada em tempo real e direcionada para o terço posterior do volume do músculo psoas. A estimulação elétrica é comumente usada para confirmar a proximidade do plexo lombar. O objetivo é provocar a contração do músculo quadríceps. Quando satisfeito com a posição da ponta da agulha, o anestésico local é injetado de forma incremental (com aspiração frequente para monitorar sangue ou LCR) e sua disseminação é observada, procurando expansão de líquido e tecido no volume do músculo psoas.

 

19. BLOQUEIO DO NERVO OBTURADOR

Aplicação clínica

O nervo obturador envia ramos articulares para as articulações do quadril e do joelho e inerva uma área de dermátomo relativamente pequena na face medial do joelho. O nervo obturador também supre os músculos adutores na face medial da coxa. o bloqueio do nervo obturador usando a técnica “3 em 1” não é confiável, e a ultrassonografia novamente oferece uma excelente oportunidade para visualização direta e subsequente bloqueio efetivo desse nervo.

 

20. ANATOMIA

As divisões anteriores dos ramos ventrais L2-4 formam esse nervo. Ele desce em direção à pelve a partir da borda medial do músculo psoas maior e segue pelo canal obturador. Uma vez que emerge do canal obturador, entra na face medial da coxa e divide-se em divisões anterior e posterior, que correm anterior e posterior ao adutor curto. A divisão anterior supre o adutor curto e o longo, e a divisão posterior supre a articulação do joelho e o adutor magno.

Auxílio cognitivo: Anatomia do nervo obturador.

 

21. PREPARAÇÃO E POSICIONAMENTO

Monitores não invasivos são aplicados e acesso intravenoso obtido. Agentes sedativos intravenosos e oxigenoterapia são administrados conforme necessário. A virilha é exposta no lado a ser bloqueado. Uma leve abdução do quadril e rotação externa da coxa ajudam a melhorar o posicionamento da sonda e a otimização da imagem. A desinfecção da pele é então realizada e uma técnica estéril observada.

 

22. TÉCNICA DE ULTRASSOM

Uma ponta de prova de matriz linear de alta frequência (7–12 MHz) é apropriada para este bloco. A ultrassonografia é realizada logo abaixo do ligamento inguinal, para ver a artéria e a veia femoral. A sonda deve ser movida medialmente e ligeiramente caudal, mantendo sua posição horizontal (Fig. 21). O nervo obturador situa-se entre os músculos pectíneo, adutor longo e adutor curto curto. O ramo anterior do nervo obturador situa-se em uma camada fascial entre os músculos pectíneo, adutor longo e adutor curto. O ramo posterior situa-se entre os músculos adutor curto e adutor magno.

Indo lateralmente, identifica-se o pectíneo e, em seguida, os músculos adutores. O ramo anterior do nervo obturador pode ser encontrado entre o adutor longo e o (mais profundo) adutor curto. O ramo posterior é encontrado entre os músculos adutor curto e (mais profundo) adutor magno. Em ambos os casos (anterior e posterior), o nervo obturador é frequentemente visto como uma estrutura hiperecóica, embora às vezes apenas os planos fasciais possam ser distinguidos (Figura 22).

Fig.21 Abordagem no plano para o bloqueio do nervo obturador

Fig.22 Imagem transversal do aspecto medial da parte superior da coxa, mostrando os músculos adutor longo, curto e magno

Uma abordagem no plano ou fora do plano pode ser usada. É útil obter uma imagem de ultrassom onde ambos os ramos são visíveis e, em seguida, escolher um único ponto de inserção da agulha a partir do qual ambos os ramos do nervo possam ser bloqueados. A pele é infiltrada com lidocaína neste ponto. Quando a ponta da agulha de bloqueio é posicionada no local correto entre os planos fasciais, a solução de anestésico local é injetada. O anestésico local deve ser observado para causar distensão dos planos fasciais intermusculares e envolver o nervo (se visível).

Para auxiliar na localização do nervo obturador, pode-se utilizar estimulação nervosa de baixa corrente para provocar a contração dos músculos adutores. É possível realizar o bloqueio sem o uso de estimulação nervosa e também sem identificar com precisão os ramos do nervo obturador. Os passos importantes ao utilizar a ultrassonografia como guia são a correta identificação das camadas musculares e a deposição do anestésico local nos planos interfasciais apropriados.

 

23. BLOQUEIO DO NERVO CUTÂNEO FEMORAL LATERAL

Aplicação clínica

O nervo cutâneo femoral lateral (NCFL) fornece inervação sensorial à face lateral da coxa. O bloqueio do NCFL pode ser utilizado para analgesia em cirurgias do colo femoral em pacientes idosos. Também pode ser utilizado para o diagnóstico e tratamento da meralgia parestésica, uma síndrome de dor crônica causada pelo aprisionamento do nervo (frequentemente por camadas de tecido adiposo sobre a crista ilíaca). O trajeto do NCFL é bastante variável, portanto, a taxa de sucesso no bloqueio desse nervo é muito maior com o auxílio de ultrassom do que com abordagens às cegas.

 

24. ANATOMIA

O LFCN é um nervo sensorial puro decorrente das divisões dorsais de L2/3. Após emergir da borda lateral do músculo psoas maior, segue um trajeto altamente variável: pode passar inferior ou superiormente à espinha ilíaca ântero-superior (EIAS) (Figura 23Se passar medialmente à EIAS (espinha ilíaca anterossuperior), pode estar a menos de 1 cm ou a mais de 7 cm dela. Localiza-se entre a fáscia lata e a fáscia ilíaca. Passa sob o ligamento inguinal e cruza a borda lateral do músculo sartório a uma distância variável (entre 2 e 11 cm) inferior à EIAS, onde se divide em ramos anterior e superior.

Auxílio cognitivo: Anatomia do nervo cutâneo femoral lateral.

Fig.23 Abordagem em plano para bloqueio do nervo cutâneo femoral lateral da coxa

 

25. PREPARAÇÃO E POSICIONAMENTO

O paciente é posicionado em decúbito dorsal com a perna em posição neutra. Monitores não invasivos são aplicados e acesso intravenoso obtido. A virilha é exposta e o ASIS marcado. Agentes sedativos intravenosos e oxigenoterapia são administrados conforme necessário. A desinfecção da pele é então realizada sobre a área da ASIS/virilha e uma técnica estéril observada.

 

26. TÉCNICA DE ULTRASSOM

Para esta técnica superficial, uma sonda linear de alta frequência de 7 a 12 MHz é posicionada imediatamente medial à espinha ilíaca anterossuperior (EIAS), ao longo do ligamento inguinal, com a extremidade lateral da sonda sobre a EIAS. A EIAS projeta uma sombra óssea na imagem ultrassonográfica. A sonda de ultrassom é movida medial e inferiormente a partir deste ponto. Uma abordagem no plano ou fora do plano pode ser utilizada. A fáscia lata, a fáscia ilíaca e o músculo sartório são identificados. O nervo cutâneo femoral lateral (NCFL) é identificado como uma pequena estrutura hipoecoica localizada entre as fáscias, acima do músculo sartório. Por se tratar de uma estrutura superficial, utiliza-se uma abordagem no plano, com um ângulo de abordagem raso. A pele é infiltrada com lidocaína e a agulha de bloqueio é inserida para atingir o plano cutâneo desejado, imediatamente medial e inferior à EIAS. Utilizando ultrassonografia como guia, o NCFL pode ser bloqueado com uma dose muito menor de anestésico local; bloqueios com apenas 0.3 mL de lidocaína foram relatados na literatura.

 

27. BLOQUEIO DO NERVO SAFENOSO

Aplicação clínica

O nervo safeno é um ramo sensitivo do nervo femoral. Ele inerva a pele sobre as faces medial, anteromedial e posteromedial do membro inferior, desde acima do joelho até o pé. Assim, o bloqueio do nervo safeno produz anestesia e analgesia da face anteromedial da perna, tornozelo e pé, sem causar fraqueza do músculo quadríceps. É comumente utilizado em conjunto com o bloqueio do nervo ciático para proporcionar anestesia e analgesia completas da perna. Seu pequeno tamanho e a ausência de componente motor dificultam sua localização com as técnicas convencionais de localização de nervos, portanto, o ultrassom aumenta a taxa de sucesso do bloqueio desse nervo.

Auxílio cognitivo: Distribuição da anestesia do bloqueio do nervo safeno no canal adutor. Esquerda: dermátomos, meio: miótomos, direita: osteótomos.

 

28. ANATOMIA

O nervo safeno é um ramo terminal do nervo femoral, deixando o canal femoral proximalmente no trígono femoral, descendo dentro do canal adutor e permanecendo profundamente ao músculo sartório com a artéria femoral superficial (Figura 24Inicialmente, encontra-se lateral à artéria femoral, tornando-se posteriormente mais medial e superior ao vaso na extremidade distal do músculo adutor magno. É um nervo sensitivo que inerva a face medial da panturrilha, tornozelo, pé e hálux.

Fig.24 Corte transversal da coxa mostrando a posição do nervo safeno

 

29. PREPARAÇÃO E POSICIONAMENTO

O paciente está em decúbito dorsal, com a perna ligeiramente rodada externamente e o joelho fletido. Monitores não invasivos são aplicados e acesso intravenoso obtido. Agentes sedativos intravenosos e oxigenoterapia são administrados conforme necessário. O aspecto medial da coxa é exposto até o joelho. A desinfecção da pele é então realizada aqui e uma técnica estéril observada.

 

30. TÉCNICA DE ULTRASSOM

No meio da coxa distal, o nervo safeno pode ser facilmente abordado. O nervo pode ser bloqueado com uma abordagem no plano (Figura 25) ou uma abordagem fora do plano. Um ultrassom linear de alta frequência (7–12 MHz) é colocado transversalmente ao eixo longitudinal e é usado para escanear o aspecto medial da coxa. O nervo safeno é frequentemente difícil de visualizar, mas sua relação com o músculo sartório e vasos é relativamente constante. No lado medial da região do meio da coxa (aproximadamente 15 cm proximal à patela), o músculo sartório e a artéria femoral são identificados. O nervo safeno encontra-se em uma posição abaixo do músculo sartório. A sonda de ultrassom é movida em direção caudal a partir desse ponto ao longo do longo eixo da coxa até que a artéria femoral seja vista “mergulhando” mais fundo, em direção ao aspecto posterior da coxa, onde se torna a artéria poplítea. Esta área é o “hiato adutor”. A partir daqui, a sonda de ultrassom é trazida 2 a 3 cm proximalmente, até o canal adutor distal, e o nervo safeno é bloqueado nesse nível (Figura 26).

Fig.25 Abordagem no plano para bloqueio do nervo safeno no nível do canal adutor

Fig.26 Visão transversal mostrando o nervo safeno (N) e o músculo sartório (SART). FA artéria femoral

Observe que o diâmetro do nervo safeno varia amplamente. O objetivo é inserir a agulha profundamente no sartório e depositar o anestésico local medialmente à artéria. Mais distalmente na coxa, 5 a 7 cm proximal à prega poplítea, o nervo safeno é superficial ao ramo descendente da artéria femoral, profundo ao músculo sartório e posterior ao músculo vasto medial.

Mais distalmente, o nervo safeno perfura a fáscia lata entre os tendões sartório e grácil para se unir à veia safena subcutânea. O nervo safeno é posteromedial à veia ao nível da tuberosidade da tíbia, embora seja de difícil visualização ao ultrassom. A injeção paravenosa guiada por ultrassom de anestésico local usando uma leve pressão com uma sonda de transdutor linear de alta frequência é facilmente realizada nesse nível.

 

31. BLOQUEIO DE TORNOZELO

Aplicação clínica

O bloqueio do tornozelo pode ser usado para anestesia e analgesia do pé (mediopé e antepé). Pode ser usado para fins diagnósticos e terapêuticos com talipe equinovaro espástico e dor simpaticamente mediada. É útil para alívio da dor pós-operatória, pois não causa bloqueio motor do pé; os pacientes podem deambular com muletas imediatamente após a cirurgia, o que facilita a alta mais rápida para casa.

 

32. ANATOMIA

Cinco nervos periféricos inervam a área do pé (Figura 27):

• O nervo safeno, um ramo terminal do nervo femoral, supre o lado medial do pé. Ramos do nervo ciático inervam o restante do pé.

• O nervo sural inerva a face lateral do pé. Este é formado a partir dos ramos tibial e fibular superficial comunicante.

• O nervo tibial posterior supre as estruturas plantares profundas, os músculos e a sola do pé.

• O nervo fibular superficial inerva a face dorsal do pé.

• O nervo peroneal profundo supre as estruturas dorsais profundas e o espaço interdigital entre o primeiro e segundo dedos.

Fig.27 Suprimento nervoso para o tornozelo

Os nervos safeno, fibular superficial e sural situam-se subcutaneamente ao nível dos maléolos. O nervo tibial posterior e o nervo peroneal profundo situam-se mais profundamente nos tecidos: o nervo tibial situa-se sob o retináculo dos flexores e o nervo fibular profundo encontra-se sob o retináculo dos extensores. O nervo tibial posterior passa com a artéria tibial posterior posterior ao maléolo medial. O nervo fibular profundo passa lateralmente à artéria tibial anterior sob o retináculo dos flexores antes de emergir mais superficialmente para viajar com a artéria dorsal do pé no dorso do pé.

As áreas exatas do pé supridas por cada nervo variam significativamente na população. Assim, para procedimentos cirúrgicos que requerem um torniquete, é necessário o bloqueio de todos os cinco nervos.

Auxílio cognitivo: distribuição sensorial de um bloqueio de tornozelo.

 

33. PREPARAÇÃO E POSICIONAMENTO

O paciente é colocado em decúbito dorsal. Monitores não invasivos são aplicados e acesso intravenoso obtido. Agentes sedativos intravenosos e oxigenoterapia são administrados conforme necessário. O pé é elevado com um travesseiro (ou similar) de modo que as faces anterior e medial do tornozelo fiquem acessíveis. A desinfecção da pele é então realizada e uma técnica estéril observada.

 

34. TÉCNICA DE ULTRASSOM

bloqueio dos nervos fibular superficial, safeno e sural

Tradicionalmente, o bloqueio dos nervos fibular superficial, safeno e sural é realizado por infiltração subcutânea sem o uso de ultrassom. Isso é feito por meio de uma injeção subcutânea circunferencial de 10 a 15 mL de solução anestésica local na face anterior do tornozelo, em uma linha proximal aos maléolos. No entanto, uma técnica mais recente, utilizando ultrassom para localizar o nervo sural, foi descrita na literatura. Essa técnica consiste na aplicação de um torniquete, buscando-se a veia safena parva dilatada 1 cm proximal ao maléolo lateral. Não se tenta identificar o próprio nervo sural, e o anestésico local é inserido utilizando uma abordagem fora do plano para obter disseminação perivascular circunferencial (geralmente alcançada com menos de 5 mL de anestésico local).

O ultrassom também facilita o bloqueio dos nervos tibial posterior e fibular profundo, os dois nervos profundos que suprem o pé.

 

35. BLOQUEIO DO NERVO TIBIAL POSTERIOR

Uma sonda de ultrassom linear de 7 a 12 MHz é usada, pois as estruturas geralmente ficam a 2 a 3 cm da pele. Se presente na máquina de ultrassom, a sonda de ultrassom “taco de hóquei” de 10–15 MHz também pode ser usada para este bloqueio. A sonda é colocada imediatamente superior e ligeiramente posterior ao maléolo medial, no plano transverso. O marco ósseo do maléolo medial é facilmente identificado como uma sombra curvilínea hiperecóica. A pulsação arterial tibial e o nervo tibial hiperecóico são vistos posteriormente e superficialmente ao maléolo medial. A ordem das estruturas (visto indo posteriormente do maléolo medial) é tendões, depois artéria e depois nervo (“TAN”).

Uma abordagem no plano ou fora do plano pode ser usada (Figs.28 e 29). Uma abordagem no plano é usada com mais frequência, e a estimulação do nervo pode ser usada para confirmar a posição, se necessário, antes da inserção do anestésico local. O ultrassom pode ser usado para confirmar a dispersão circunferencial do anestésico local ao redor do nervo; 5 mL de anestésico local são suficientes com o uso deste método.

Fig.28 Abordagem no plano para bloquear o nervo tibial posterior

Fig.29 Abordagem fora do plano para bloquear o nervo tibial posterior

 

36. BLOQUEIO DO NERVO PERONEAL PROFUNDO

O nervo peroneal profundo não é facilmente visualizado usando ultra-som. Assim, sua posição geralmente é inferida pela localização da artéria dorsal do pé. A sonda de ultrassom é colocada no dorso do pé na linha intermaleolar. A pulsação dorsal do pé é identificada e, às vezes, o nervo fibular profundo é visto como uma estrutura arredondada e hiperecóica lateral à artéria.

O dorso do pé tem formato convexo e o nervo está em localização superficial, dificultando o uso da abordagem no plano para esse bloqueio. Assim, a abordagem fora do plano é comumente usada para inserção da agulha. Uma vez identificado, 2 a 3 mL de anestésico local são depositados ao redor do nervo peroneal profundo. Se o nervo não for visualizado, o anestésico local pode ser depositado lateralmente à artéria dorsal do pé.

Auxílio cognitivo: Bloqueio do nervo peroneal profundo; Anatomia Ultrassônica Reversa com inserção da agulha no plano e dispersão do anestésico local (azul). TA, músculo tibial anterior; ATA, artéria tibial anterior; DPN, nervo fibular profundo; EHL, extensor longo do hálux; EDL, extensor longo dos dedos.

 

37. BLOQUEIO DO NERVO PERONEAL SUPERFICIAL PROXIMAL

Recentemente, foi descrita uma nova abordagem para a visualização ultrassonográfica do nervo fibular superficial. Com o paciente em decúbito dorsal, a perna é flexionada no joelho. Utilizando uma sonda ultrassonográfica linear de alta frequência (7–12 MHz), o nervo fibular comum é visualizado ao nível do joelho, contornando a cabeça da fíbula. O nervo é acompanhado distalmente até se dividir em ramos profundo e superficial. O nervo fibular superficial pode ser visualizado ao longo do plano fascial entre o músculo fibular curto lateralmente e o músculo extensor longo dos dedos medialmente. Uma técnica em plano, utilizando uma agulha romba de calibre 22, é empregada para depositar 5 mL da solução anestésica local (Figs. 30 e 31).

Fig.30 Abordagem em plano para bloqueio guiado por ultrassom do nervo peroneal superficial proximal

Fig.31 (a, b), Imagens ultrassonográficas do nervo fibular superficial situado entre o músculo fibular curto lateralmente e o músculo extensor longo dos dedos medialmente. EDL extensor longo dos dedos, PB fibular curto

Atualizações clínicas

Reysner et al. (Regional Anesthesia and Pain Medicine, 2025) demonstraram, em um ensaio pediátrico randomizado e duplo-cego, que a adição de dexametasona perineural (0.05 ou 0.1 mg/kg) à ropivacaína a 0.2% para bloqueios do nervo ciático poplíteo guiados por ultrassom prolongou significativamente a analgesia (18.4 h com 0.1 mg/kg vs. 8.5 h no grupo controle) e reduziu o consumo de nalbufina em crianças de 2 a 5 anos submetidas a cirurgia no pé ou tornozelo. A dose mais alta, de 0.1 mg/kg, proporcionou a maior extensão do bloqueio sensitivo e motor sem aumentar a glicemia, a relação neutrófilo-linfócito ou a relação plaqueta-linfócito, e nenhum evento adverso neurotóxico ou sistêmico foi observado, o que corrobora sua segurança e o benefício de redução do uso de opioides em pacientes pediátricos muito jovens.

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Labandeyra et al. (Regional Anesthesia and Pain Medicine, 2024) realizaram um estudo anatômico em cadáveres demonstrando que o bloqueio do canal obturador (BCO) guiado por ultrassom na saída do canal cora de forma confiável os ramos do nervo obturador, com 100% de disseminação do corante para o tronco comum e ramo anterior e 80% para o ramo posterior. A difusão intrapélvica ocorreu em 65% das amostras, confirmando a disseminação consistente da solução através do canal obturador, e o ramo iliopúbico e a membrana obturatória foram identificados como marcos anatômicos importantes e reprodutíveis para uma injeção precisa. Esses achados corroboram a abordagem pela saída do canal como uma técnica precisa e anatomicamente confiável para melhorar a completude do bloqueio do nervo obturador.

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