A dor pélvica crônica (DPC) é definida como dor não cíclica de pelo menos 6 meses de duração, grave o suficiente para causar incapacidade ou procura de atendimento médico, e ocorrendo em locais como a pelve, parede abdominal anterior ou abaixo do umbigo, região lombar, ou nádegas [1]. A fisiopatologia da PPC é complexa. A fonte da dor pode incluir as vísceras (urológica, ginecológica e anorretal) e o sistema neuromuscular (por exemplo, neuralgia do pudendo, síndrome do piriforme). Além disso, a apresentação clínica é frequentemente influenciada por fatores psicológicos [2]. Portanto, uma abordagem multidisciplinar para o gerenciamento é recomendada [2]. Como parte deste plano de manejo, o bloqueio neural e a injeção de músculos dentro da pelve desempenham papéis diagnósticos e terapêuticos [2]. Os métodos de bloqueio neural no passado eram baseados em pontos de referência (cegos) ou técnicas guiadas por equipamentos. Estes últimos são métodos indiretos que fornecem marcadores substitutos (como pontos de referência ósseos para o nervo na fluoroscopia) ou alterações eletrofisiológicas (como estimulação nervosa ou eletromiografia). Ambos têm limitações intrínsecas na localização precisa de uma estrutura de tecido mole. Em qualquer um dos métodos, o nervo ou músculo de interesse não é visualizado de forma confiável. O surgimento da orientação por ultrassom para auxiliar na colocação e injeção da agulha proporcionou ao clínico da dor muitos benefícios em relação às modalidades anteriores. Entre as vantagens do ultrassom estão a melhor visualização do nervo e das estruturas vasculares, ósseas, musculares e viscerais circundantes, depósito mais preciso de medicação nas proximidades do nervo de interesse e orientação em tempo real para o avanço da agulha, melhorando assim o direcionamento e reduzindo danos inadvertidos às estruturas neurovasculares circundantes, bem como tornando possível identificar melhor a injeção intravascular e intraneuronal [3]. Além disso, o acesso relativamente fácil à ultrassonografia e sua portabilidade e falta de exposição à radiação a tornam uma modalidade de imagem atraente para o médico intervencionista da dor [4-8] procedimentos associados à DPC: (1) bloqueio dos nervos ilioinguinal, iliohipogástrico e genitofemoral, (2) injeção do músculo piriforme e (3) bloqueio do nervo pudendo.
1. NEURALGIA ILIOINGUINAL, ILIOHIPOGÁSTRICA E GENITOFEMORAL
Os nervos ilioinguinal (II), iliohipogástrico (IH) e genitofemoral (GF) são conhecidos como “nervos de borda”, fornecendo inervação sensorial para a pele situada entre a coxa e o abdome [9]. Devido à sua localização e curso variável, esses nervos são suscetíveis a lesões em procedimentos cirúrgicos envolvendo o abdome inferior. A lesão dos nervos II e IH é um risco conhecido em incisões de apendicectomia aberta, herniorrafia inguinal, incisões transversais baixas (p. Esses nervos podem ser lesados por vários mecanismos, incluindo trauma direto do nervo com ou sem formação de neuroma, compressão do nervo com tecido cicatricial ou hematoma e sutura do nervo no fechamento fascial ou incorporação de malha [10, 14].
Os pacientes que apresentam dor secundária à irritação desses nervos geralmente se queixam de dor na virilha, que pode irradiar para o escroto ou testículo nos homens, os grandes lábios nas mulheres e a face medial da coxa [5]. Uma revisão identificou dor crônica após reparo inguinal em 54%, e um terço desses pacientes relatam que a dor é moderada a insuportável [17]. O bloqueio dos nervos II e IH é frequentemente realizado para fornecer analgesia intra e pós-operatória para correção de hérnia [18]. Além disso, o bloqueio desses nervos tem um propósito diagnóstico e terapêutico em pacientes que se queixam de dor crônica nessa distribuição nervosa [5, 6, 8, 19, 20].
2. ANATOMIA
Os nervos II e IH originam-se dos ramos ventrais de L1 com filamentos contribuintes de T12 [9, 21]. O nervo IH emerge ao longo da borda lateral superior do psoas maior.Figura 1). O nervo então cruza o quadrado lombar inferolateralmente, viajando para a crista ilíaca [9]. Em um ponto médio entre a crista ilíaca e a décima segunda costela, o nervo perfura o músculo transverso do abdome (TA) superior à espinha ilíaca ântero-superior (EIA) [21]. O nervo IH então corre inferomedialmente, perfurando o músculo oblíquo interno (IO) acima da espinha ilíaca ântero-superior [21]. A partir deste ponto, o nervo corre entre os músculos oblíquo interno e externo (OE), perfurando a aponeurose oblíqua externa aproximadamente 1 polegada acima do anel inguinal superficial [9]. À medida que o nervo passa entre os músculos oblíquos abdominais, ele se divide em ramos cutâneos laterais e anteriores [12]. O ramo cutâneo lateral fornece inervações sensoriais para a pele da região glútea [21]. O ramo cutâneo anterior supre a pele sobre a região hipogástrica, incluindo a pele sobre a região inferior do músculo reto abdominal [21]. O II nervo emerge ao longo da borda lateral do psoas maior, inferiormente ao nervo IH.Figura 1) [21]. O II corre paralelo e abaixo do nervo IH. Em contraste com o nervo IH, o nervo II perfura o oblíquo interno em sua borda inferior e depois passa entre os pilares do anel inguinal superficial, anterior ao cordão espermático [9, 21]. O nervo fornece fibras sensoriais para a pele sobre a raiz do pênis e escroto (ou o mons pubis e labium majus) e região superomedial da coxa [21].
Fig. 1 Os trajetos do nervo ilioinguinal (II), nervo ílio-hipogástrico (IH) e nervo genitofemoral (GFN). (Reproduzido com permissão de Philip Peng Educational Series)
A observação do curso dos nervos em estudos de imagem e cadáveres mostrou que a área onde os nervos II e IH são encontrados é mais consistente (90%) no ponto médio entre a crista ilíaca e a décima segunda costela, onde os nervos estão localizados entre os músculos TA e IO [21, 22].
O nervo GF surge das raízes nervosas L1 e L2 [9]. O nervo viaja anteriormente, passando pelo músculo psoas ao nível da terceira e quarta vértebras lombares [9]. Em seguida, corre na superfície ventral do músculo, sob o peritônio e atrás do ureter [23]. O nervo se divide nos ramos genital e femoral acima do nível do ligamento inguinal.FIG. 1) [23]. Este ponto de divisão é variável. O ramo genital passa através do anel inguinal profundo, fornecendo inervação motora para o músculo cremaster e fibras sensoriais para o escroto. O trajeto desse nervo em relação ao funículo espermático no canal inguinal é variado, com localização ventral, dorsal ou inferior [9, 23], ou pode ser encontrado como parte do músculo cremaster [9]. Nas mulheres, o ramo genital corre com o ligamento redondo suprindo o monte púbico e o lábio maior. O ramo femoral segue a artéria ilíaca externa, passando pela fáscia lata e fornecendo inervação sensitiva à pele do trígono femoral [24].
Sucesso, consistência e confiabilidade no bloqueio dos nervos da borda com técnicas cegas têm sido pobres [25, 26]. Esses resultados provavelmente se devem ao alto grau de variabilidade anatômica não apenas no curso dos nervos, mas também em seus padrões de ramificação, áreas de penetração das camadas fasciais e padrões de dominância [8]. A descrição acima da anatomia dos nervos II e IH pode ser consistente em apenas 41.8% dos pacientes [27]. Além disso, os locais em que os nervos II e IH perfuram as camadas musculares da parede abdominal variam significativamente [14]. De longe, a localização mais consistente dos nervos II e IH é lateral e superior à EIAS, onde os nervos são encontrados entre as camadas musculares TA e IO [5, 6, 8, 21].
3. REVISÃO DA LITERATURA SOBRE TÉCNICAS DE INJEÇÃO PARA BLOQUEIO DOS NERVOS ILIOINGUINAL, ÍLIO-HIPOGÁSTRICO E GENITOFEMORAL
Várias técnicas de injeção para os nervos II e IH foram descritas, praticamente todas baseadas em pontos de referência [28-30]. Infelizmente, todas essas técnicas sugerem uma entrada da agulha anterior à EIAS (Figura 2), onde a anatomia desses nervos é altamente variável. Assim, as taxas de falha com essas técnicas variam entre 10% e 45% [18, 25, 26, 31]. Além disso, a agulha mal guiada pode resultar em bloqueio do nervo femoral [32], perfuração intestinal [33, 34] e hematoma pélvico [35].
Fig. 2 Três métodos (quatro pontos de referência) descritos para injeção nos nervos ilioinguinal e iliohipogástrico [28–30]. Espinha ilíaca ântero-superior EIAS, sínfise púbica PS. (Reproduzido com permissão de Philip Peng Educational Series)
Dois elementos-chave contribuem para uma melhoria na taxa de sucesso. Uma delas é realizar a injeção cefálica e posterior à EIAS, onde os nervos II e IH consistentemente (>90%) podem ser encontrados entre os músculos TA e IO [21]. A outra é o uso de ultra-som para a orientação da injeção. Técnicas utilizando ultra-som para injetar os nervos II e IH foram publicadas [5, 8, 36, 37]. A precisão da orientação por ultrassom foi validada em um estudo em cadáver com o local de injeção superior ao ASIS, e a taxa de sucesso do bloqueio foi de 95% [36]. O sucesso do uso do ultrassom para guiar o bloqueio dos nervos II e IH foi replicado no cenário clínico. Com base na visualização dos músculos abdominais, dos planos fasciais e da artéria ilíaca circunflexa profunda, os autores conseguiram demonstrar um bloqueio clinicamente bem-sucedido em todos os seus casos, com base na perda sensorial correspondente aos nervos II e IH após a injeção [37, 38]. A facilidade e a importância de identificar os planos musculares abdominais antes de tentar visualizar os nervos foram apoiadas por um estudo que avaliou a formação de anestesiologistas com pouca experiência no uso de ultrassom para auxiliar na colocação de agulhas [39].
O bloqueio neural do nervo GF não é comumente realizado. A revisão da literatura mostra que as técnicas descritas no passado eram cegas e se baseiam no tubérculo púbico, ligamento inguinal, prega inguinal e artéria femoral como pontos de referência [40, 41]. Um dos métodos cegos envolve a infiltração de 10 mL de anestésico local imediatamente lateral ao tubérculo púbico, caudalmente ao ligamento inguinal [42]. Em outro método, uma agulha é inserida no canal inguinal para bloquear o ramo genital, um método que pode ser realizado de forma confiável apenas durante a cirurgia [41]. As técnicas cegas descritas são essencialmente técnicas de infiltração e dependem de grandes volumes de anestésico local para resultados consistentes [42].
O bloqueio guiado por ultrassom do ramo genital do nervo GF foi descrito em vários artigos de revisão [5, 6, 8]. O nervo genital é difícil de visualizar e o bloqueio é obtido pela identificação do canal inguinal [5, 6, 8]. Nos homens, o nervo GF pode viajar dentro ou fora do cordão espermático. Assim, o anestésico local e o esteróide são depositados tanto fora quanto dentro do cordão espermático [5, 6, 8]. Além do bloqueio neural simples com medicação analgésica, o ultrassom também tem sido utilizado para obter sucesso na crioablação do nervo genitofemoral para dor inguinal crônica, mas esses autores direcionaram sua terapia apenas para o ramo femoral do nervo GF [43].
4. TÉCNICA GUIADA POR ULTRASSOM DO BLOQUEIO DOS NERVOS ILIOINGUINAL, ILIOHIPOGÁSTRICO E GENITOFEMORAL
Nervos Ilioinguinal e Iliohipogástrico
Ao realizar II e IH bloqueio nervoso sob orientação ultrassonográfica, é importante identificar claramente as camadas musculares da parede abdominal: EO, IO e TA (Figura 1). O paciente é colocado em decúbito dorsal. Ambos os nervos são relativamente superficiais, portanto, uma sonda linear de alta frequência (6–13 MHz) fornecerá uma visualização ideal. A área recomendada para escaneamento inicial é posterior e superior ao ASIS. A sonda deve ser colocada perpendicularmente à direção dos nervos II e IH (que geralmente é paralelo ao ligamento inguinal), com a borda lateral no topo da crista ilíaca (Figura 3). Nesta posição, a crista ilíaca aparecerá como uma estrutura hiperecoica, adjacente à qual aparecerão as três camadas musculares da parede abdominal.Figura 4). Abaixo do TA, movimentos peristálticos do intestino podem ser detectados. A sonda pode precisar ser inclinada caudal ou cefálica para otimizar a imagem. Uma vez identificadas as camadas musculares, os nervos II e IH serão encontrados no plano fascial dividido entre as camadas musculares IO e TA. Ambos os nervos devem estar a 1.5 cm da crista ilíaca neste local, com o nervo II mais próximo da crista ilíaca [36]. Os nervos geralmente estão próximos uns dos outros [27] e localizados na fáscia dividida “subida” perto da crista ilíaca. Em alguns casos, os nervos podem estar separados por aproximadamente 1 cm [8]. A artéria ilíaca circunflexa profunda, que está próxima aos dois nervos na mesma lâmina fascial, pode ser revelada com o uso do Doppler colorido (Figura 4). Uma estrutura neural dentro da divisão fascial também pode ser vista medialmente e na parte plana da junção dos músculos IO e TA. Este é o nervo subcostal; se for confundido com o nervo II ou IH, o bloqueio do nervo resultará em uma distribuição aberrante da anestesia.
Fig. 1 Os trajetos do nervo ilioinguinal (II), nervo ílio-hipogástrico (IH) e nervo genitofemoral (GFN). (Reproduzido com permissão de Philip Peng Educational Series)
Fig. 3 Orientação ultrassonográfica para bloqueio dos nervos II e IH. A posição da sonda de ultrassom é mostrada. A sonda A é colocada acima e posteriormente à EIAS e está no eixo curto do trajeto do II nervo. A sonda B é colocada na linha inguinal no longo eixo das artérias femoral e ilíaca externa. (Reproduzido com permissão de Philip Peng Educational Series)
Fig. 4 Orientação ultrassonográfica para bloqueio dos nervos II e IH. (a) As três camadas de músculos e a fáscia se dividem com os nervos II e IH dentro. Triângulos sólidos delineiam a crista ilíaca. (b) Em uma visão semelhante a A, as setas sólidas mostram o nervo II (lateral) e o nervo IH (medial). O triângulo sólido mostra a artéria ilíaca circunflexa profunda. As setas tracejadas apontam para a divisão da fáscia com o nervo subcostal (T12). Normalmente, a divisão da fáscia para os nervos II e IH aparece adjacente à crista ilíaca. Quando aparece longe da crista ilíaca (como nesta figura), deve-se suspeitar do nervo subcostal. Setas sólidas delineiam a crista ilíaca. (c) Visão semelhante a B, com Doppler colorido mostrando a artéria ilíaca circunflexa profunda (vermelho). As setas de linha delineiam a crista ilíaca. (d) A agulha (delineada pelo triângulo sólido) é inserida com técnica no plano; as setas de linha delineiam a dispersão do anestésico local e da solução de esteróide. EO músculo oblíquo externo, IL ilíaco, IO músculo oblíquo interno, LAT lateral, PE peritônio, TA músculo transverso abdominal. (Reproduzido com permissão de Philip Peng Educational Series)
Ilustração da anatomia do ultrassom reverso da figura 4a. OE, oblíquo externo; IO, oblíquo interno; TA, transverso abdominal; IL, ilíaco; Lat, lateral.
Uma vez satisfeito com a visualização dos nervos, uma agulha espinhal de calibre 22 é avançada para os nervos sob orientação em tempo real. Preferimos uma técnica fora do plano. A agulha é avançada de modo que a ponta fique no plano fascial dividido entre os músculos IO e TA e adjacente aos nervos II e IH.Fig.4). Neste ponto, a hidrodissecção com solução salina normal pode confirmar a posição adequada da ponta da agulha e espalhar dentro do plano fascial. Em alguns casos, os nervos podem ser difíceis de visualizar. Nessa situação, o injetado pode ser depositado no plano fascial entre os músculos TA e IO, garantindo uma distribuição medial e lateral satisfatória [38]. O injetável geralmente consiste em 6 a 8 mL de anestésico local (bupivacaína 0.5%) e esteróide (Depo-Medrol 40 mg). O resultado desejado é a observação da dispersão da solução no plano fascial dividido para circundar ambos os nervos.
5. RAMO GENITAL DO NERVO GENITOFEMORAL
O ramo genital do nervo GF não pode ser visualizado diretamente. A principal estrutura procurada no escaneamento é o canal inguinal e seu conteúdo (o cordão espermático nos homens ou o ligamento redondo nas mulheres).
O paciente é posicionado em decúbito dorsal e é utilizada uma sonda de ultrassom linear de alta frequência (6–13 MHz). Inicialmente, a sonda é colocada no plano transverso abaixo do ligamento inguinal. Nesse plano, a artéria femoral é identificada e posicionada no meio da tela. A sonda é então girada para que a artéria fique no eixo longo (Figura 3). A sonda de ultrassom é então movida cranialmente para traçar a artéria femoral até mergulhar profundamente no abdome para se tornar a artéria ilíaca externa.Figura 5). Nesse ponto, uma estrutura oval ou circular pode ser vista superficialmente à artéria femoral. Essa estrutura é o canal inguinal, que contém o cordão espermático nos homens e o ligamento redondo nas mulheres. A sonda pode ser movida ligeiramente medial para traçar o cordão espermático ou ligamento redondo. Nos homens, as pulsações arteriais podem ser visíveis dentro do cordão espermático. Essas pulsações representam a artéria testicular e a artéria para o ducto deferente e podem ser confirmadas pelo uso do Doppler colorido. Os vasos sanguíneos podem ficar mais proeminentes solicitando ao paciente que realize uma manobra de Valsalva, que aumenta o fluxo sanguíneo através do plexo pampiniforme. Além das artérias, uma estrutura tubular fina dentro do cordão espermático também pode ser visível; este é o vaso deferente. Nas mulheres, o ligamento redondo pode ser difícil de visualizar e o alvo é o canal inguinal.
Fig. 3 Orientação ultrassonográfica para bloqueio dos nervos II e IH. A posição da sonda de ultrassom é mostrada. A sonda A é colocada acima e posteriormente à EIAS e está no eixo curto do trajeto do II nervo. A sonda B é colocada na linha inguinal no longo eixo das artérias femoral e ilíaca externa. (Reproduzido com permissão de Philip Peng Educational Series)
Fig. 5 Bloco GFN guiado por ultrassom. (a) Visão em eixo longo da artéria femoral (AF) e artéria ilíaca externa (AIE) mostrando o corte transversal do cordão espermático (setas sólidas) em um paciente do sexo masculino. A fáscia abdominal profunda é delineada (linha tracejada vermelha). (b) Visão semelhante a A, com Doppler colorido mostrando os vasos dentro do funículo espermático. (c) Visão semelhante a A, mas em uma paciente do sexo feminino. O canal inguinal é delineado (setas em negrito). PR, ramo púbico. (Reproduzido com permissão de Philip Peng Educational Series)
Uma técnica fora do plano é usada para guiar a colocação da agulha. A agulha é inserida na face lateral da sonda e é direcionada para perfurar a fáscia abdominal profunda e entrar no canal inguinal.Figura 5). Uma vez que a agulha tenha perfurado a fáscia, a hidrodissecção com soro fisiológico confirma a disseminação dentro do canal inguinal. Um volume de 4 mL de solução anestésica é depositado dentro do canal inguinal, mas fora do cordão espermático, com outros 4 mL depositados dentro do cordão espermático. A injeção é dividida devido à variabilidade anatômica do ramo genital. A solução anestésica local não deve conter epinefrina, pois há risco de vasoconstrição da artéria testicular. Além da anestesia local, esteróides podem ser adicionados para casos com dor crônica. Nas fêmeas, 8 mL de solução serão depositados no canal inguinal.
6. SÍNDROME DO PIRIFORMIS
A síndrome do piriforme é uma causa potencial de dor que ocorre nas costas, nádegas ou quadril [44-47]. Um estudo clínico relatou uma prevalência de 17.2% de síndrome do piriforme em pacientes que se queixavam de dor lombar [48]. Os sintomas característicos da síndrome do piriforme são dor nas nádegas com irradiação para a coxa ipsilateral e parte inferior da perna, que pode se assemelhar à ciática [45, 49]. A dor é exacerbada ao caminhar, inclinar-se ou levantar-se [50]. Ao exame físico, pode haver atrofia glútea e sensibilidade à palpação, dor ao estiramento do músculo piriforme e sinal de Lasegue positivo [48, 50, 51]. Muitas vezes, é um diagnóstico de exclusão com avaliação clínica e investigações necessárias para descartar patologia da coluna lombar, quadril e articulação sacroilíaca [50-52].
Muitas vezes, a síndrome do piriforme melhora com um regime conservador de fisioterapia e farmacoterapia analgésica simples. Para aqueles pacientes que não respondem, mais terapia intervencionista pode ser necessária na forma de injeções musculares ou cirurgia [53]. O músculo piriforme pode ser injetado com anestésico local e esteroide [54], o que também ajudará no diagnóstico se tiver sucesso terapêutico. Além disso, a toxina botulínica foi injetada no músculo piriforme com evidência de períodos mais longos de analgesia [55, 56]. Se não houver melhora após três injeções, a liberação cirúrgica do músculo piriforme pode ser considerada [44].
7. ANATOMIA
A origem do músculo piriforme é através de digitações carnudas na superfície ventral das vértebras S2 a S4 (FIG. 6) [47]. Correndo lateralmente anterior à articulação sacroilíaca, o músculo piriforme sai da pelve através do forame isquiático maior [51]. Neste ponto, o músculo torna-se tendinoso, inserindo-se na borda superior do trocânter maior como um tendão redondo [52]. O piriforme funciona como um rotador externo do membro inferior na posição ereta, um abdutor quando em decúbito dorsal e um fraco flexor do quadril ao caminhar.
Fig.6 Vista posterior da pelve mostrando o feixe neurovascular pudendo e o músculo piriforme. O músculo glúteo máximo foi cortado para mostrar as estruturas mais profundas. Observe que o nervo e a artéria pudendo correm no plano interligamentous entre o ligamento sacroespinhoso e sacro-tuberoso e, posteriormente, no canal de Alcock. (Reproduzido com permissão de Philip Peng Educational Series)
Todas as estruturas neurovasculares que saem da pelve para a nádega passam pelo forame isquiático maior [52]. O nervo glúteo superior e a artéria passam superiormente ao piriforme [52]. Inferiormente ao piriforme encontram-se a artéria e o nervo glúteo inferior, a artéria pudenda interna, o nervo pudendo, o nervo para o obturador interno, o nervo cutâneo femoral posterior, o nervo para o quadrado lombar e o nervo ciático. A relação anatômica entre o músculo piriforme e o nervo ciático é variável. Mais comumente (52-78%), o nervo ciático passa abaixo do músculo piriforme [84, 57]. Menos frequentemente (58-12%), o nervo é dividido, passando através e abaixo do músculo [21]. Ocasionalmente, o nervo dividido pode passar através e acima do músculo piriforme ou acima e abaixo do músculo, ou o nervo indiviso pode passar acima do músculo piriforme ou através do músculo [58, 57]. A estreita relação do músculo piriforme com o nervo ciático explica por que os pacientes com síndrome do piriforme também podem apresentar sintomas de irritação do nervo ciático [58].
8. REVISÃO DA LITERATURA SOBRE INJEÇÕES DO MÚSCULO PIRIFORMIS
Técnicas relatadas usadas para injetar o músculo piriforme incluem fluoroscopia [54], TC [59] e ressonância magnética [60] para auxiliar na colocação precisa da agulha dentro do músculo. A orientação eletrofisiológica também tem sido usada sozinha e em conjunto com as modalidades acima [56, 61, 62]. Independentemente de a orientação EMG ser usada, as injeções no músculo piriforme guiadas por fluoroscopia dependem da presença de um padrão de contraste intrapiriforme característico para confirmar a colocação da agulha dentro do músculo piriforme (Figura 7) [54], que se mostrou não confiável [63]. Um estudo de validação com cadáveres sugeriu que a injeção controlada por contraste guiada por fluoroscopia foi precisa em guiar uma injeção intrapiriforme em apenas 30% das injeções [63]. Quando a agulha foi colocada incorretamente, a posição final usual da agulha foi dentro do músculo glúteo máximo, que recobre o piriforme.
Fig.7 Contraste radiográfico (setas de linha) delineando o músculo piriforme. (Reproduzido com permissão de Philip Peng Educational Series)
O ultrassom é visto como uma técnica de imagem atraente, pois fornece visualização dos tecidos moles e estruturas neurovasculares e permite imagens em tempo real da inserção da agulha em direção ao alvo [64]. O uso do ultrassom para injeção do músculo piriforme foi relatado pela primeira vez em 2004 [65]. Desde então, vários relatos de injeção do músculo piriforme guiada por ultrassom foram publicados, com técnicas semelhantes descritas [4, 5, 63, 66]. A precisão da colocação da agulha com ultra-som foi recentemente validada em um estudo em cadáver que sugeriu uma precisão de 95% [63]. Na prática clínica, a precisão da colocação da agulha guiada por ultrassom dentro do músculo piriforme foi confirmada com eletromiografia [67].
9. TÉCNICA GUIADA POR ULTRASSOM PARA INJEÇÃO DO MÚSCULO PIRIFORMIS
O paciente é colocado em decúbito ventral. Uma sonda curvilínea de baixa frequência (2–5 Hz) é mantida no plano transversal e inicialmente posicionada sobre a espinha ilíaca póstero-superior (PSIS). O transdutor é então movido lateralmente para visualizar o ílio, que será identificável como uma linha hiperecoica descendo diagonalmente através da tela dos cantos superomedial para inferolateral.Fig. 8a). Uma vez que o ílio é visualizado, a sonda é orientada na direção do músculo piriforme e movida em direção caudal até encontrar a incisura isquiática.Fig. 8b). Ao nível da incisura ciática, a sombra hiperecoica do osso desaparecerá da face medial, e duas camadas musculares serão visíveis: o glúteo máximo e o piriforme.Fig. 8c). A confirmação do músculo piriforme pode ser feita fazendo com que um assistente gire o quadril externamente e internamente com o joelho flexionado. Este movimento irá demonstrar deslizamento lateral do músculo piriforme no ultra-som. É importante identificar a incisura ciática, pois a falha em fazê-lo pode levar o praticante a identificar erroneamente um dos outros rotadores externos do quadril (por exemplo, os músculos gêmeos) como o piriforme.
Fig.8 Ultrassonografia do músculo piriforme e do nervo pudendo. (a) Três posições diferentes da sonda de ultrassom. (b) Imagem de ultrassom na posição da sonda A. (c) Imagem de ultrassom na posição da sonda B. (d) Imagem de ultrassom na posição da sonda C. (e) Doppler colorido para mostrar a artéria pudenda. Músculo glúteo máximo GM, artéria pudenda Pu A, nervo pudendo Pu N, nervo ciático Sc N, ligamento sacro-espinhoso SSL. (Reproduzido com permissão de Philip Peng Educational Series)
Ilustração da anatomia do ultrassom reverso da figura 8b. PSIS, espinha ilíaca póstero-superior.
Devido à profundidade do músculo, é usada uma agulha de estimulação nervosa de calibre 22 e 120 mm. Para o praticante menos experiente, recomendamos o uso concomitante de um estimulador de nervo para evitar a injeção não intencional do nervo ciático, pois a passagem do nervo ciático nesse território varia, conforme descrito acima. Além disso, o uso de um estimulador de nervo também permite a identificação da ponta da agulha dentro do músculo piriforme pela visualização das contrações do músculo piriforme no monitor.
Utiliza-se a técnica in-plane, com a agulha sendo inserida na face medial da sonda e passando lateralmente no ventre muscular do piriforme na incisura ciática. Se a injeção intramuscular for o objetivo, a agulha deve avançar lentamente até que fortes contrações do músculo piriforme sejam evidentes no monitor. Um pequeno volume de solução salina normal (0.5 mL) pode ser injetado para confirmar a posição dentro do músculo. Uma vez satisfeito com a posição da agulha, um pequeno volume (1-2 mL) de medicamento (uma mistura de 1 mL de bupivacaína a 0.5% e 40 mg de Depo-Medrol ou 50 unidades de toxina botulínica A diluída em 1 mL de solução salina normal) pode ser injetado no músculo.
10. NEURALGIA PUDENDAL
O nervo pudendo supre as áreas urogenitais anterior e posterior (clitóris, pênis, vulva e área perianal) [68-70]. A neuralgia pudenda refere-se à DPC na qual a dor é sentida nas regiões inervadas pelo nervo pudendo [68]. Normalmente, a dor é exacerbada ao sentar-se e pode ser reduzida deitando-se no lado não doloroso, em pé ou sentado em um vaso sanitário [71]. No exame físico, pode haver evidência de hipoestesia, hiperalgesia ou alodinia na área perineal [71]. A dor pode ser reproduzida ou exagerada quando a pressão é aplicada contra a espinha isquiática durante um exame vaginal ou retal. O bloqueio do nervo pudendo é uma ferramenta importante no diagnóstico dessa condição [72].
Muitas vezes, a causa dos sintomas em pacientes que sofrem de neuralgia do pudendo não será prontamente identificável, mas os fatores de risco reconhecidos no desenvolvimento da neuralgia do pudendo incluem andar de bicicleta [73], parto vaginal [74, 75], dispositivos de contratração em cirurgia ortopédica [76]. , 77], trauma pélvico [76] e atividade atlética intensiva [78].
O nervo pudendo é suscetível ao aprisionamento em duas regiões anatômicas ao longo de seu trajeto: o plano interligamentous, que se situa entre os ligamentos sacrotuberal e sacroespinhoso ao nível da espinha isquiática [79], e o canal de Alcock [80] (Figura 9).
Fig.9 O nervo pudendo é visto surgindo de S2 a S4 e saindo da pelve para entrar na região glútea através do forame isquiático maior. O nervo dá origem ao nervo retal inferior, ao nervo perineal e ao nervo dorsal do pênis ou clitóris. O nervo retal inferior se ramifica do nervo pudendo antes do canal de Alcock. N, nervo. (Reproduzido com permissão de Philip Peng Educational Series)
11. ANATOMIA
O nervo pudendo contém fibras motoras e sensoriais [81]. Em relação aos principais nervos das extremidades, o nervo pudendo é fino (0.6-6.8 mm) e está situado profundamente no corpo, cercado por tecido adiposo [82]. Origina-se dos ramos anteriores do segundo, terceiro e quarto nervos sacrais (S2, S3 e S4) [81] e passa pela incisura isquiática maior [82]. Uma vez fora da pelve, o nervo pudendo viaja ventralmente no plano interligamentous entre o ligamento sacroespinhal e sacrotuberal ao nível da espinha isquiática.Figura 6) [68, 83]. Nesse nível, 30-40% dos nervos pudendos terão dois ou três troncos [68, 84, 85]. Dentro do plano interligamento, a artéria pudenda está localizada lateralmente ao nervo pudendo na grande maioria dos casos (90%) [82]. Esta região é de importância clínica, pois o nervo pode ser comprimido entre os ligamentos sacroespinhoso e sacrotuberal [79]. Além disso, o alongamento da espinha isquiática devido a forças musculares repetitivas representa uma fonte potencial de microtraumas que afetam o nervo pudendo [78].
Fig.6 Vista posterior da pelve mostrando o feixe neurovascular pudendo e o músculo piriforme. O músculo glúteo máximo foi cortado para mostrar as estruturas mais profundas. Observe que o nervo e a artéria pudendo correm no plano interligamentous entre o ligamento sacroespinhoso e sacro-tuberoso e, posteriormente, no canal de Alcock. (Reproduzido com permissão de Philip Peng Educational Series)
Após sua passagem entre os dois ligamentos, o nervo pudendo oscila anteriormente para entrar na pelve através do canal de Alcock da fossa isquiorretal lateral [84-86]. O canal de Alcock é uma bainha fascial formada pela duplicação do músculo obturador interno, subjacente ao plano do elevador do ânus [84]. Nesse local, o nervo pudendo também é suscetível ao aprisionamento pela fáscia do obturador interno ou pelo processo falciforme do ligamento sacrotuberal [80].
À medida que o nervo pudendo percorre a fossa isquiorretal, ele emite três ramos terminais: o nervo dorsal do pênis, o nervo retal inferior e o nervo perineal. O nervo dorsal do pênis corre lateralmente à artéria dorsal e à veia dorsal profunda do pênis, terminando na glande do pênis [83, 87, 88]. O trajeto do nervo sob o arco subpúbico o torna suscetível à compressão pelo nariz da sela de uma bicicleta [89]. O nervo retal inferior supre o esfíncter anal externo [83, 87, 88]. A porção restante do tronco do nervo pudendo torna-se o nervo perineal, que continua a fornecer sensação da pele do pênis ou do clitóris, da área perianal e da superfície posterior do escroto ou lábios maiores [88]. O nervo perineal também fornece suprimento motor para os músculos profundos do triângulo urogenital [87, 88].
12. REVISÃO DA LITERATURA SOBRE INJEÇÕES DO NERVO PUDENDO
o bloqueio do nervo pudendo pode ser realizado em duas regiões anatômicas: o plano interligamento [79] e o canal de Alcock [80]. O nervo pudendo tem sido bloqueado por várias vias na literatura. Estes incluem as abordagens transvaginal [90], transperineal [91, 92] e transglútea [93]. A abordagem transglútea é popular, permitindo o bloqueio na espinha isquiática e no canal de Alcock. Tradicionalmente, a fluoroscopia tem sido usada para guiar a colocação da agulha, usando a espinha isquiática como um ponto de referência substituto [68]. A agulha é colocada medialmente à espinha isquiática, que corresponde ao trajeto do nervo pudendo neste nível [93, 94]. A principal limitação da fluoroscopia é que ela não pode demonstrar com precisão o plano interligamentous [5, 8]. Ao nível da espinha isquiática, o nervo pudendo situa-se medialmente à artéria pudenda na maioria dos casos (76-100%) [7, 82]. Portanto, o injetado pode não se espalhar para o nervo pudendo usando esse ponto de referência. Além disso, a proximidade potencial do nervo ciático nesse nível o torna suscetível ao anestésico se a dispersão do injetado não for visualizada em tempo real. Além disso, a profundidade de inserção da agulha não pode ser avaliada com fluoroscopia.
Tanto a ultrassonografia quanto a tomografia computadorizada são ideais para visualizar o plano interligamentous, pois identificam todos os pontos de referência importantes: espinha isquiática, ligamento sacrotuberal, ligamento sacroespinhoso, artéria pudenda e nervo pudendo (8). Eles também permitem a visualização do nervo ciático e outras estruturas vasculares, de modo que a colocação e o bloqueio da agulha mais seletivos podem ocorrer. O ultrassom tem a vantagem de não expor o paciente à radiação e é mais acessível aos médicos. Os primeiros relatos descreviam apenas a visualização ultrassonográfica do nervo pudendo [82, 95], mas a técnica real de bloqueio foi posteriormente relatada com mais detalhes [5, 7, 8]. Uma característica consistente das técnicas publicadas sobre bloqueio do nervo pudendo guiado por ultrassom é a identificação da espinha isquiática e seu aspecto medial, que contém os ligamentos sacrotuberal e sacroespinhoso, artéria pudenda interna e nervo pudendo [5-8]. Em um estudo mais recente, o próprio nervo pudendo só pôde ser identificado com precisão em 57% dos casos, mas a identificação ultrassonográfica da espinha isquiática (96%), ligamento sacrotuberal (100%), ligamento sacroespinhoso (96%) e artéria pudenda (100%) foi altamente preciso [96].
Este estudo também comparou o bloqueio do nervo pudendo realizado sob orientação de ultrassom versus orientação fluoroscópica [96]. Os pesquisadores descobriram que não houve diferença na eficácia do bloqueio do nervo pudendo (conforme avaliado para picada de agulha e sensação de frio) entre as técnicas guiadas por ultrassom e guiadas por fluoroscopia [96]. Além disso, não houve diferença na taxa de efeitos adversos entre os dois modos de bloqueio neural [96].
Ao nível do canal de Alcock, o ultrassom não consegue identificar ou orientar com precisão a colocação da agulha. A TC é a única forma de imagem que pode guiar com precisão a agulha no canal [97].
13. TÉCNICA GUIADA POR ULTRASSOM PARA INJEÇÃO DO NERVO PUDENDAL
O bloqueio do nervo pudendo ao nível da espinha isquiática com orientação ultrassonográfica é realizado por via transglútea, com o paciente em decúbito ventral. O objetivo do escaneamento é identificar a espinha isquiática e, portanto, identificar de forma confiável o plano interligamentous, que aparecerá em seu aspecto medial. Uma sonda curvilínea (2–5 Hz) é recomendada para varredura devido à profundidade do nervo. A varredura começa com a sonda mantida no plano transversal sobre o PSIS, uma técnica semelhante à técnica de varredura do músculo piriforme (Fig. 8c). A sonda é então movida caudalmente até que o músculo piriforme seja identificado, conforme descrito acima para a injeção do músculo piriforme. Nesse nível, o ísquio pode ser identificado como uma linha curva hiperecoica. A sonda é então movida mais caudalmente para identificar a espinha isquiática. Quatro características ajudarão a identificar o nível da espinha isquiática (Fig. 8d):
1. A espinha isquiática aparecerá como uma linha reta hiperecoica, em oposição ao ísquio, que é uma linha curva hiperecoica.
2. O ligamento sacroespinhoso será visualizado como uma linha hiperecoica situada medialmente e em contato com a espinha isquiática. Ao contrário das estruturas ósseas, no entanto, o ligamento sacroespinhoso não projeta uma sombra anecóica profundamente à sua imagem.
3. O músculo piriforme desaparecerá. Profundamente ao glúteo máximo encontra-se o ligamento sacrotuberal. Embora seja difícil diferenciar esse ligamento do plano fascial do glúteo máximo, o ligamento sacrotuberal pode ser sentido facilmente à medida que a agulha avança por esse ligamento espesso.
4. Observa-se a artéria pudenda interna, geralmente situada na porção medial da espinha isquiática. Esta artéria pode ser confirmada com Doppler colorido (Fig. 8e).
Fig.8 Ultrassonografia do músculo piriforme e do nervo pudendo. (a) Três posições diferentes da sonda de ultrassom. (b) Imagem de ultrassom na posição da sonda A. (c) Imagem de ultrassom na posição da sonda B. (d) Imagem de ultrassom na posição da sonda C. (e) Doppler colorido para mostrar a artéria pudenda. Músculo glúteo máximo GM, artéria pudenda Pu A, nervo pudendo Pu N, nervo ciático Sc N, ligamento sacro-espinhoso SSL. (Reproduzido com permissão de Philip Peng Educational Series)
Ilustração da anatomia do ultrassom reverso da figura 8d. NP, nervo pudendo; PA, artéria pudenda; IS, espinha isquiática; ScN, nervo ciático.
O nervo pudendo ficará medial à artéria pudenda nesse nível, mas pode ser difícil de visualizar devido à sua profundidade e ao seu pequeno diâmetro. Na varredura dinâmica, o nervo ciático e a artéria glútea inferior podem ser vistos lateralmente à ponta da espinha isquiática. A visualização dessas estruturas é importante porque, se forem confundidas com a artéria pudenda interna, resultará em bloqueio do nervo ciático.
Uma vez satisfeito com a identificação da espinha isquiática, artéria pudenda e plano interligamento, uma agulha de estimulação de nervo periférico isolada de calibre 22 e 120 mm é inserida a partir do aspecto medial da sonda. O alvo é que a ponta da agulha esteja situada entre o ligamento sacrotuberal e o ligamento sacroespinhoso. Devido à profundidade do nervo pudendo, é útil inserir a agulha vários centímetros medialmente à borda medial da sonda para reduzir a inclinação do trajeto da agulha e, portanto, auxiliar na visualização da ponta da agulha à medida que ela passa para o local-alvo. . A agulha é avançada de modo a passar pelo ligamento sacrotuberal, na face medial da artéria pudenda. À medida que a agulha está passando pelo ligamento sacrotuberal, o aumento da resistência será sentido. Quando a agulha passar, a resistência diminuirá. Um pequeno volume de solução salina normal é injetado para confirmar a posição dentro do plano interligamento. O próprio nervo pudendo será difícil de visualizar devido à combinação de sua profundidade [7, 82], seu pequeno diâmetro [68, 82, 85] e a possibilidade de divisão anatômica em dois ou três troncos [68, 84, 85 ].
Se a hidrodissecção confirmar disseminação adequada dentro do plano interligamento e nenhuma disseminação intravascular, uma mistura de anestésico local e esteróide pode ser injetada. Em nossa experiência, uma mistura de 4 mL de bupivacaína a 0.5% e 40 mg de esteróide (Depo-Medrol) é comumente injetada, e sinais clínicos de bloqueio do nervo pudendo estão presentes logo após. Durante a injeção, o clínico deve garantir que o injetável se espalhe medialmente à artéria pudenda e que o injetado não passe muito lateralmente além da artéria. A propagação lateral excessiva pode resultar em bloqueio inadvertido do nervo ciático. O paciente deve ser avaliado quanto a sinais de bloqueio bem-sucedido após o procedimento. Isso pode ser obtido simplesmente avaliando a sensação à alfinetada e swab com álcool na área perineal ipsilateral ao local do bloqueio. O bloqueio bem-sucedido resultará em sensação reduzida para ambos os estímulos nessa região.
14. CONCLUSÃO
O ultrassom é uma ferramenta valiosa para obter imagens de estruturas periféricas, orientar o avanço da agulha e confirmar a propagação do produto injetado ao redor do tecido alvo, tudo isso sem expor os profissionais de saúde e os pacientes aos riscos da radiação. Em pacientes com dor pélvica crônica, as estruturas-alvo para procedimentos intervencionistas podem ser bem visualizadas com o uso do ultrassom. A maioria dos guiado por ultrassom procedimentos intervencionistas para dor pélvica crônica foram validados e, portanto, podem ser realizados com precisão.
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