As articulações facetárias cervicais são importantes para distribuir a carga compressiva axial na coluna cervical juntamente com o disco intervertebral, principalmente em cargas compressivas mais elevadas. A articulação facetária e a cápsula articular também contribuem significativamente para a resistência ao cisalhamento da coluna cervical, e a ressecção, o deslocamento ou mesmo a ruptura da cápsula facetária aumentam a instabilidade cervical.

A articulação facetária e a cápsula articular estão em estreita proximidade com os músculos semiespinal, multífido e rotadores do pescoço, e cerca de 23% da área da cápsula serve de inserção para essas fibras musculares, contribuindo para lesões em casos de contração muscular excessiva. A articulação facetária e a cápsula também demonstraram conter elementos nociceptivos, sugerindo que podem ser geradoras independentes de dor. A degeneração da articulação facetária ocorre em idosos de forma quase universal, e a prevalência de envolvimento da articulação facetária em casos de dor cervical crônica varia de 35% a 55%, tornando-a um alvo importante para o tratamento intervencionista da dor.

O bloqueio dos nervos das facetas articulares cervicais é indicado em casos de dor axial no pescoço que não respondem ao tratamento conservador e que apresentem evidências clínicas e/ou radiológicas de possível envolvimento das facetas articulares. A síndrome do chicote cervical é uma condição específica entre pacientes com dor cervical e uma consequência comum de diferentes eventos traumáticos, como acidentes automobilísticos. A compressão excessiva das facetas articulares e a distensão dos ligamentos capsulares têm sido implicadas na dor cervical após lesão por chicote cervical. O tratamento conservador da dor cervical crônica após lesão por chicote cervical frequentemente apresenta resultados insatisfatórios a longo prazo. Entre as possíveis razões para isso, está a ausência de um diagnóstico anatômico e o tratamento não direcionado especificamente à origem da dor. Como não existem sinais clínicos ou radiológicos confiáveis ​​para identificar as articulações responsáveis, o bloqueio diagnóstico dos ramos mediais cervicais é o único método validado para diagnosticar a dor nas articulações zigapofisárias. Devido à taxa de falso-positivos de um único bloqueio ser de 38%, um segundo bloqueio confirmatório deve ser realizado em um dia diferente para minimizar a chance de se obter um resultado falso-positivo. Se forem utilizados bloqueios diagnósticos, a origem da dor pode ser rastreada até uma ou mais articulações zigapofisárias cervicais em mais de 50% dos pacientes. Esses pacientes podem então ser tratados por neurotomia percutânea por radiofrequência. A neurotomia por radiofrequência, introduzida em 1980 por Sluijter e Koetsveld-Baart, tem sido validada desde então como uma terapia muito eficaz para a dor articular zigapofisária. A neurotomia por radiofrequência é indicada apenas se uma resposta positiva for obtida após ambas as injeções. A neurotomia do terceiro nervo occipital tem sido validada como um tratamento eficaz para cefaleia originada na articulação zigapofisária C2-C3 e mediada pelo nervo occipital maior. Além disso, um estudo recente demonstrou um efeito positivo de bloqueios terapêuticos repetitivos do ramo medial, com ou sem corticosteroides.

 

Em um estudo com voluntários, demonstramos que é possível visualizar e bloquear o TON (núcleo de nervo óptico).

Normalmente, os bloqueios diagnósticos são realizados sob controle fluoroscópico (ou tomográfico). No entanto, os nervos não são visualizados nem por fluoroscopia nem por tomografia computadorizada. Em nosso estudo, testamos a hipótese de que o nervo toracoglosso (NTG), que inerva a articulação zigapofisária C2-C3 e uma pequena área da pele, pode ser visualizado por ultrassom e também bloqueado pela injeção de um anestésico local sob controle ultrassonográfico. A região da articulação C2-C3 foi investigada por ultrassom em 14 voluntários saudáveis, utilizando um transdutor de 15 MHz. A injeção de solução salina ou anestésico local foi realizada de forma duplo-cega e randomizada. A posição da agulha foi controlada por fluoroscopia. As sensações na área da pele inervada foram testadas por meio de estímulos como picada de alfinete e frio. Em todos os 14 voluntários, o exame ultrassonográfico cervical foi viável e o NTG foi visualizado com sucesso em 27 dos 28 casos. Na maioria dos casos, o NTG foi visualizado como uma estrutura oval hipoecoica com pequenos pontos hiperecoicos em seu interior. Essa é a aparência típica de um nervo periférico em um ultrassom.

O diâmetro mediano do nervo occipital maior (TON) foi de 2.0 mm (variação de 1.0 a 3.0 mm), e o nervo foi encontrado a uma profundidade mediana de 20.8 mm (variação de 14.0 a 27.0 mm). A anestesia da pele foi alcançada em todos os casos, exceto um, enquanto nenhuma anestesia foi observada após as injeções de solução salina. A análise radiológica do posicionamento das agulhas mostrou que localizamos corretamente a articulação zigapofisária C2-C3 em 27 dos 28 casos e revelou que o posicionamento da agulha em 23 dos 28 casos foi correto (82%). Embora no estudo mencionado tenhamos relatado a viabilidade de identificar o TON, não existem outros estudos de viabilidade sobre o bloqueio do ramo medial da coluna cervical inferior guiado por ultrassom. Ainda assim, a técnica foi descrita.

A questão da visibilidade ultrassonográfica de todos os nervos que suprem as articulações facetárias está sendo examinada em nossa unidade de dor, com resultados promissores até o momento (Siegenthaler et al. dados não publicados). Em pacientes com cervicalgia crônica, a visibilidade ultrassonográfica dos ramos cervicais mediais foi descrita e classificada como boa na grande maioria dos casos. A única exceção foi o ramo medial de C7, muito mais difícil de visualizar. A razão para isso pode ser que o ramo medial de C7 é sobreposto por uma camada mais espessa de tecido mole do que os ramos mediais situados mais cranialmente e/ou seu curso anatômico ligeiramente diferente. Os nervos têm apenas cerca de 1–1.5 mm de diâmetro, a alta frequência de ultrassom necessária para gerar resolução suficiente para determinar essas estruturas pequenas pode, portanto, no caso do ramo medial C7, não penetrar o suficiente no alvo.

 

Os bloqueios do ramo medial geralmente são realizados sob controle fluoroscópico; no entanto, poucos médicos especialistas em dor também utilizam a tomografia computadorizada (TC). O centro dos pilares articulares em forma de losango (ou o processo articular superior, no caso de C7) serve como referência óssea e pode ser facilmente identificado por fluoroscopia em uma vista lateral. Ali, os ramos mediais estão localizados a uma distância segura do nervo espinhal, e a artéria vertebral e uma agulha podem ser introduzidas para bloquear os nervos (apenas com base nas referências ósseas mencionadas). Como vários bloqueios são frequentemente necessários para identificar a articulação sintomática ou para descartar dor na articulação zigapofisária, o procedimento pode expor pacientes e equipe a doses consideráveis ​​de radiação. Em contrapartida, o ultrassom não está associado à exposição à radiação.

A ultrassonografia permite identificar músculos, ligamentos, vasos sanguíneos, articulações e superfícies ósseas. É importante ressaltar que nervos finos podem ser visualizados, desde que sejam utilizados transdutores de alta resolução. Essa característica não é compartilhada pela fluoroscopia nem pela tomografia computadorizada (TC) e é a principal razão para o grande potencial da ultrassonografia no tratamento intervencionista da dor. Ao contrário da fluoroscopia e da TC, a ultrassonografia não expõe pacientes e profissionais à radiação. A aquisição de imagens pode ser realizada continuamente. O fluido injetado é visualizado, na maioria das vezes, em tempo real. Portanto, se o nervo alvo for identificado, a ultrassonografia oferece a oportunidade única de garantir a dispersão da solução injetada no local do bloqueio durante a administração, sem exposição à radiação e sem a necessidade de injeção de contraste. Os vasos sanguíneos são visualizados com maior clareza quando se dispõe da ultrassonografia Doppler. Assim, o risco de injeção intravascular de anestésicos locais ou lesão vascular é minimizado. A ultrassonografia é menos dispendiosa que a TC e, dependendo do tipo de equipamento, pode ser menos dispendiosa que a fluoroscopia.

 

A maior limitação do ultrassom é a má visualização das agulhas finas. No entanto, os movimentos dos tecidos durante o avanço da agulha fornecem aos profissionais experientes informações confiáveis ​​sobre a posição da ponta da agulha. Como os ossos refletem as ondas de ultrassom, as estruturas localizadas atrás, por exemplo, osteófitos, não são visualizadas de forma confiável com o ultrassom. O uso de transdutores de alta frequência é obrigatório para obter a resolução adequada para identificar pequenos nervos. No entanto, quanto maior a frequência usada, menor será a penetração do feixe de ultrassom no tecido (a profundidade de trabalho possível é limitada). Isso significa que não é possível visualizar nervos finos mais profundos do que alguns centímetros da superfície.

 

Digitalização antes da injeção

O paciente é colocado na posição lateral esquerda ou direita. Normalmente, realizamos um exame de ultrassom para identificar todas as estruturas importantes antes da desinfecção da pele e envolvemos o transdutor de ultrassom com uma capa plástica estéril.

 

Usando imagens de ultrassom de alta resolução (usamos um sistema de ultrassom Sequoia 512® com um transdutor de ultrassom linear de alta resolução de 15 MHz, 15L8w, Acuson Corporation, Mountain View, CA), o exame de ultrassom é iniciado com a extremidade craniana do transdutor sobre o processo mastóide quase paralelo à coluna vertebral subjacente em um plano longitudinal (Fig.1). Movendo o transdutor lentamente anterior e posterior (para a mastóide) e alguns milímetros mais caudalmente, o ponto de referência ósseo situado mais superficialmente da coluna cervical superior, ou seja, o processo transverso de C1, é visualizado. Com leves rotações do transdutor, busca-se na mesma imagem ultrassonográfica o processo transverso de C2, cerca de 2 cm mais caudalmente. Todos esses três marcos ósseos são relativamente superficiais (dependendo do habitus do paciente) e produzem um reflexo brilhante com o sombreamento dorsal típico das estruturas ósseas. Entre os processos transversos de C1 e C2, 1 a 2 cm mais profundos, pode-se observar a pulsação da artéria vertebral. Nessa fase, o uso da ultrassonografia com Doppler pode facilitar a identificação desse importante marco. A artéria vertebral cruza a parte anterior lateral da articulação de C1-C2 nesta posição.

Movendo o transdutor cerca de 5–8 mm mais posteriormente, o arco do atlas (C1) e o pilar articular de C2 (parte cranial da articulação facetária C2–C3) no terço caudal da imagem são visualizados (posição do transdutor como mostrado dentro Figura 2). Agora o transdutor, ainda longitudinal em relação ao pescoço, pode ser movido caudalmente para trazer as articulações C2–C3 e C3–C4 para o centro da imagem do ultrassom. A posição aproximada do transdutor de ultrassom neste ponto é ilustrada na Figura 3, e a imagem de ultrassom obtida é mostrada em Figura 4É necessário um ligeiro movimento rotatório do transdutor para identificar o nervo occipital maior (TON) cruzando a articulação C2-C3 neste ponto. Como se sabe que o TON cruza a articulação zigapofisária C2-C3 neste plano a uma distância média de 1 mm do osso, procuramos a aparência sonomorfológica típica de um pequeno nervo periférico nesta localização. Um nervo periférico que cruza o plano ultrassonográfico em um ângulo de aproximadamente 90°, como no presente caso, pode ser identificado melhor do que um que corre longitudinalmente ao longo do plano de visualização. Ele aparece tipicamente como uma área hipoecoica oval com pontos hiperecoicos circundados por um horizonte hiperecoico.

Os ramos mediais cervicais mais caudais são pesquisados ​​da mesma forma. Uma vez identificada a articulação de C2-C3, o transdutor é movido lentamente na direção caudal.

A partir de C2–C3 contamos as “colinas” movendo o transdutor – ainda no sentido longitudinal em relação ao pescoço – caudalmente até atingirmos o nível desejado da articulação facetária cervical. Com uma posição do transdutor conforme mostrado na Figs. 5 e 6, você obterá uma imagem do nível C3–C4 e C4–C5 conforme mostrado na Fig.7. Trazendo a articulação para o centro da imagem do ultrassom, conseguimos visualizar os dois ramos mediais que inervam a articulação. Apenas a articulação C2-C3 é inervada por um único nervo (o TON). Todas as articulações mais caudais são inervadas por dois ramos mediais, surgindo das duas raízes, uma cranial e outra caudal da articulação. Ao contrário do TON, os ramos mediais não cruzam o ponto mais alto da articulação, mas no ponto mais profundo do pilar articular correspondente de anterior para posterior entre duas articulações, e são visualizados ali (Fig.7).

 

7. IDENTIFICANDO O NÍVEL CORRETO: MÉTODO 2