Bloqueios do Terceiro Nervo Occipital e do Ramo Cervical Medial Guiados por Ultrassom - NYSORA

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Bloqueios do Terceiro Nervo Occipital e do Ramo Medial Cervical Guiados por Ultrassom

Bloqueios do Terceiro Nervo Occipital e do Ramo Medial Cervical Guiados por Ultrassom

Anatomia As articulações zigapofisárias (facetárias) cervicais são articulações diartrodiais formadas pelo processo articular superior de uma vértebra cervical articulando-se com o processo articular inferior das vértebras acima, no nível da junção da lâmina e do pedículo. As angulações das articulações facetárias aumentam caudalmente, sendo cerca de 45° em relação ao plano transversal no nível cervical superior para assumir uma posição mais vertical no nível torácico superior. O processo articular superior também se volta mais posteromedial no nível cervical superior, e isso muda para mais posterolateral no nível cervical inferior, sendo C6 o nível de transição mais comum [1, 2]. Cada articulação facetária possui uma cápsula fibrosa e é revestida por uma membrana sinovial. A articulação também contém quantidades variáveis ​​de tecido adiposo e fibroso formando diferentes tipos de pregas sinoviais, contribuindo para diferentes fisiopatologias da disfunção articular [3]. As articulações zigapofisiárias cervicais são inervadas por ramos articulares derivados dos ramos mediais dos ramos cervicais dorsais. Os ramos dorsais C3-C7 surgem de seus respectivos nervos espinhais e passam dorsalmente sobre a raiz de seu processo transverso correspondente. Os ramos mediais dos ramos cervicais dorsais correm transversalmente através do centróide dos pilares articulares correspondentes e têm uma relação constante com o osso na face dorsolateral do pilar articular, pois estão ligados ao periósteo por uma fáscia de revestimento e mantidos no lugar por o tendão do músculo semiespinal da cabeça [4]. As variações no curso dos ramos mediais geralmente se distribuem no quarto médio da altura dos pilares articulares. Os ramos articulares surgem quando o nervo se aproxima do aspecto posterior do pilar articular, um inervando a articulação zigapofisária acima e o outro inervando a articulação abaixo. Consequentemente, cada articulação zigapofisiária cervical típica abaixo de C2-C3 tem inervação dupla, do ramo medial acima e abaixo de sua localização. Os ramos mediais do ramo dorsal de C3 diferem em sua anatomia. Um ramo medial profundo passa ao redor da cintura do pilar articular C3 semelhante a outros ramos mediais típicos e supre a articulação zigapofisária C3-C4. O ramo medial superficial de C3 é grande e conhecido como o terceiro nervo occipital (TON). Curva-se ao redor da face lateral e posterior da articulação zigapofisária C2-C3, dando ramos articulares à articulação. Além da articulação zigapofisária C2-C3, a TON torna-se cutânea sobre a região suboccipital. Outra exceção anatômica é o trajeto do ramo medial C7. O ramo medial de C7 passa mais cranial, mais próximo do forame de C7, cruzando o processo articular triangular superior das vértebras de C7.

 

1. INDICAÇÕES PARA BLOQUEIO DO RAMO CERVICAL MEDIAL

As articulações facetárias cervicais são importantes no compartilhamento da carga compressiva axial na coluna cervical junto com o disco intervertebral, particularmente em cargas compressivas mais altas [5]. A articulação facetária e a cápsula também são importantes contribuintes para a resistência ao cisalhamento da coluna cervical e ressecção; deslocamento ou mesmo ruptura capsular facetária aumenta a instabilidade cervical [6, 7].

A articulação facetária e a cápsula estão próximas dos músculos semiespinal, multífido e rotador do pescoço, e cerca de 23% da área da cápsula fornece inserção dessas fibras musculares, contribuindo para lesões com contração muscular excessiva [8, 9]. A articulação facetária e a cápsula também demonstraram conter elementos nociceptivos, sugerindo que eles podem ser um gerador de dor independente [10]. A degeneração das articulações facetárias ocorre em idosos de forma quase onipresente [11], e a prevalência do envolvimento das articulações facetárias na dor cervical crônica foi relatada de 35% a 55% [12, 13], tornando-se um alvo importante do tratamento intervencionista da dor.

Os bloqueios do nervo da articulação facetária cervical são indicados na dor cervical axial não responsiva à terapia conservadora e com evidência clínica e/ou radiológica de possível envolvimento da articulação facetária. O distúrbio associado ao chicote é uma condição especial entre os pacientes com dor no pescoço e uma consequência comum de diferentes eventos traumáticos, como acidentes de carro. A compressão excessiva da articulação facetária e a tensão do ligamento capsular têm sido implicadas na dor no pescoço após lesão cervical [14]. O tratamento conservador da dor cervical crônica após lesão cervical geralmente apresenta resultados ruins a longo prazo [15]. Entre as possíveis razões para isso está a falta de diagnóstico anatômico e o tratamento não direcionado especificamente para a origem da dor. Como faltam sinais clínicos ou radiológicos confiáveis ​​para identificar as articulações responsáveis, os bloqueios diagnósticos dos ramos mediais cervicais são o único método validado para diagnosticar a dor articular zigapofisária [16, 17]. Como a taxa de falso-positivo de um único bloqueio é de 38% [18], um segundo bloqueio confirmatório deve ser realizado em um dia diferente para minimizar a chance de obter uma resposta falso-positiva [19]. Se forem usados ​​bloqueios diagnósticos, a origem da dor pode ser atribuída a uma ou mais articulações zigapofisiárias cervicais em mais de 50% dos pacientes [20]. Esses pacientes podem então ser tratados por neurotomia percutânea por radiofrequência. A neurotomia por radiofrequência, introduzida em 1980 por Sluijter e Koetsveld-Baart [21], foi validada desde então como uma terapia muito eficaz para a dor articular zigapofisária [22]. A neurotomia por radiofrequência é indicada somente se uma resposta positiva for obtida após ambas as injeções. A terceira neurotomia occipital foi validada como um tratamento eficaz para cefaléia decorrente da articulação zigapofisária C2-C3 e mediada pela TON [23]. Além disso, um estudo recente mostrou um efeito positivo de bloqueios terapêuticos repetitivos do ramo medial com ou sem esteroides [24].

 

2. POR QUE BLOQUEIO DE NERVO FACETA GUIADO POR ULTRASSOM? A LITERATURA E A NOSSA EXPERIÊNCIA

Em um estudo com voluntários, demonstramos que é possível visualizar e bloquear a TON [25].

Normalmente, os bloqueios diagnósticos são realizados sob controle fluoroscópico (ou TC). No entanto, os nervos não são visualizados por fluoroscopia ou TC. Em nosso estudo, testamos a hipótese de que a TON, que inerva a articulação zigapofisária C2–C3 e uma pequena área de pele, pode ser visualizada por ultrassom e também bloqueada pela injeção de um anestésico local sob controle ultrassônico. A região da articulação C2-C3 foi investigada por ultrassom em 14 voluntários saudáveis, usando um transdutor de 15 MHz. A injeção de solução salina ou anestésico local foi realizada de forma randomizada e duplo-cego. A posição da agulha foi controlada por fluoroscopia. As sensações na área da pele inervada foram testadas por picada de alfinete e frio. Em todos os 14 voluntários, o exame de ultrassom cervical foi viável e a TON foi visualizada com sucesso em 27 dos 28 casos. Na maioria dos casos, o TON foi visto como uma estrutura hipoecóica oval com pequenos pontos hiperecóicos em seu interior. Isso é típico para a aparência ultrassonográfica de um nervo periférico [26, 27].

O diâmetro médio da TON foi de 2.0 mm (intervalo, 1.0-3.0), e o nervo foi encontrado a uma profundidade média de 20.8 mm (intervalo, 14.0-27.0). A anestesia da pele foi alcançada em todos os casos, exceto um, enquanto nenhuma anestesia foi observada após todas as injeções de solução salina. A análise radiológica das posições das agulhas mostrou que localizamos a articulação zigapofisária C2–C3 corretamente em 27 dos 28 casos e revelamos que 23 dos 28 posicionamentos das agulhas estavam corretos (82%). Embora no estudo mencionado acima tenhamos relatado a viabilidade de identificar a NOT, não há outros estudos de viabilidade em relação ao bloqueio do ramo medial cervical inferior guiado por ultrassom. No entanto, a técnica foi descrita [28, 29].

A questão da visibilidade ultrassonográfica de todos os nervos que suprem as articulações facetárias está sendo examinada em nossa unidade de dor, com resultados promissores até o momento (Siegenthaler et al. dados não publicados). Em pacientes com cervicalgia crônica, a visibilidade ultrassonográfica dos ramos cervicais mediais foi descrita e classificada como boa na grande maioria dos casos. A única exceção foi o ramo medial de C7, muito mais difícil de visualizar. A razão para isso pode ser que o ramo medial de C7 é sobreposto por uma camada mais espessa de tecido mole do que os ramos mediais situados mais cranialmente e/ou seu curso anatômico ligeiramente diferente. Os nervos têm apenas cerca de 1–1.5 mm de diâmetro, a alta frequência de ultrassom necessária para gerar resolução suficiente para determinar essas estruturas pequenas pode, portanto, no caso do ramo medial C7, não penetrar o suficiente no alvo.

 

3. POSSÍVEIS VANTAGENS DO ULTRASSOM PARA BLOQUEIOS DE NERVO FACETAR CERVICAL

Os bloqueios do ramo medial são geralmente realizados sob controle fluoroscópico; no entanto, poucos médicos da dor também usam a tomografia computadorizada (TC). O centro dos pilares articulares em forma de romboide (ou o processo articular superior no caso de C7) serve como marcos ósseos e pode ser facilmente identificado fluoroscopicamente em uma visão lateral. Lá, os ramos mediais estão localizados a uma distância segura do nervo espinhal, e a artéria vertebral e uma agulha podem ser introduzidas para bloquear os nervos (de acordo apenas com os marcos ósseos mencionados acima). Como muitas vezes são necessários vários bloqueios para identificar a articulação sintomática ou para descartar dor na articulação zigapofisiária, o procedimento pode expor pacientes e profissionais a doses consideráveis ​​de radiação [30]. Em contraste, o ultrassom não está associado à exposição à radiação.

O ultrassom pode identificar músculos, ligamentos, vasos, articulações e superfícies ósseas. É importante ressaltar que nervos finos podem ser visualizados, desde que transdutores de alta resolução sejam aplicados. Essa característica não é compartilhada nem pela fluoroscopia nem pela TC e é a principal razão para o grande potencial de uso do ultrassom no tratamento intervencionista da dor. Ao contrário da fluoroscopia e da TC, o ultrassom não expõe os pacientes e o pessoal à radiação. A imagem pode ser realizada continuamente. O fluido injetado é visualizado principalmente em tempo real. Portanto, se o nervo alvo for identificado, o ultrassom oferece a oportunidade única de garantir a dispersão da solução injetada no local do bloqueio durante a administração, sem exposição à radiação e sem a necessidade de injeção de contraste. Os vasos são visualizados com mais clareza quando a ultrassonografia Doppler está disponível. Assim, o risco de injeção intravascular de anestésicos locais ou lesão de vasos é minimizado. O ultrassom é mais barato que a TC e, dependendo do tipo de aparelho, pode ser mais barato que a fluoroscopia

 

4. LIMITAÇÕES DO ULTRASSOM

A maior limitação do ultrassom é a má visualização das agulhas finas. No entanto, os movimentos dos tecidos durante o avanço da agulha fornecem aos profissionais experientes informações confiáveis ​​sobre a posição da ponta da agulha. Como os ossos refletem as ondas de ultrassom, as estruturas localizadas atrás, por exemplo, osteófitos, não são visualizadas de forma confiável com o ultrassom. O uso de transdutores de alta frequência é obrigatório para obter a resolução adequada para identificar pequenos nervos. No entanto, quanto maior a frequência usada, menor será a penetração do feixe de ultrassom no tecido (a profundidade de trabalho possível é limitada). Isso significa que não é possível visualizar nervos finos mais profundos do que alguns centímetros da superfície.

 

5. TÉCNICA GUIADA POR ULTRASSOM PARA TONELADA E BLOQUEIO DE RAMO CERVICAL MEDIAL

Digitalização antes da injeção

O paciente é colocado na posição lateral esquerda ou direita. Normalmente, realizamos um exame de ultrassom para identificar todas as estruturas importantes antes da desinfecção da pele e envolvemos o transdutor de ultrassom com uma capa plástica estéril.

 

6. IDENTIFICANDO O NÍVEL CORRETO: MÉTODO 1

Usando imagens de ultrassom de alta resolução (usamos um sistema de ultrassom Sequoia 512® com um transdutor de ultrassom linear de alta resolução de 15 MHz, 15L8w, Acuson Corporation, Mountain View, CA), o exame de ultrassom é iniciado com a extremidade craniana do transdutor sobre o processo mastóide quase paralelo à coluna vertebral subjacente em um plano longitudinal (Fig.1). Movendo o transdutor lentamente anterior e posterior (para a mastóide) e alguns milímetros mais caudalmente, o ponto de referência ósseo situado mais superficialmente da coluna cervical superior, ou seja, o processo transverso de C1, é visualizado. Com leves rotações do transdutor, busca-se na mesma imagem ultrassonográfica o processo transverso de C2, cerca de 2 cm mais caudalmente. Todos esses três marcos ósseos são relativamente superficiais (dependendo do habitus do paciente) e produzem um reflexo brilhante com o sombreamento dorsal típico das estruturas ósseas. Entre os processos transversos de C1 e C2, 1 a 2 cm mais profundos, pode-se observar a pulsação da artéria vertebral. Nessa fase, o uso da ultrassonografia com Doppler pode facilitar a identificação desse importante marco. A artéria vertebral cruza a parte anterior lateral da articulação de C1-C2 nesta posição.

Fig.1 Para identificar a articulação facetária C2–C3, o exame de ultrassom é iniciado com a extremidade cranial do transdutor sobre o processo mastoide quase paralelo à coluna vertebral subjacente em um plano longitudinal. O retângulo azul mostra a posição do transdutor em relação à coluna subjacente neste ponto inicial

Movendo o transdutor cerca de 5–8 mm mais posteriormente, o arco do atlas (C1) e o pilar articular de C2 (parte cranial da articulação facetária C2–C3) no terço caudal da imagem são visualizados (posição do transdutor como mostrado dentro Figura 2). Agora o transdutor, ainda longitudinal em relação ao pescoço, pode ser movido caudalmente para trazer as articulações C2–C3 e C3–C4 para o centro da imagem do ultrassom. A posição aproximada do transdutor de ultrassom neste ponto é ilustrada na Figura 3, e a imagem de ultrassom obtida é mostrada em Figura 4. Um leve movimento rotatório do transdutor é necessário para identificar a TON cruzando a articulação de C2–C3 neste ponto. Como se sabe que o TON cruza a articulação zigapofisária C2-C3 neste plano a uma distância média de 1 mm do osso [31], buscamos a aparência sonomorfológica típica de um pequeno nervo periférico neste local. Um nervo periférico que cruza o plano do ultrassom em um ângulo de aproximadamente 90°, como no presente caso, pode ser melhor identificado do que um que corre longitudinalmente ao longo do plano de visão. Aparece tipicamente como uma área oval hipoecóica com manchas hiperecóicas circundadas por um horizonte hiperecóico [26, 27, 32].

Fig. 2 Da posição do transdutor mostrada na Fig. 1, o transdutor é movido cerca de 5 a 8 mm mais posteriormente à posição mostrada nesta imagem. Conheça o arco do atlas (C1) e, no terço caudal da imagem, pode-se visualizar o pilar articular de C2

Fig.3 A posição final do transdutor em relação à coluna cervical subjacente para a identificação da articulação facetária C2–C3. Os movimentos do transdutor da posição na Fig.1 até a posição final na Fig.3 são descritos mais detalhadamente no texto

Fig.4 Imagem obtida por uma posição do transdutor conforme mostrado na Fig.3. O terceiro nervo occipital cruza a articulação de C2–C3, e o ramo medial de C3 cruza no ponto mais profundo entre as articulações C2–C3 e C3–C4. Os nervos podem ser vistos com uma aparência sonomorfológica típica: uma estrutura oval hipoecóica (preta) com pequenas manchas hiperecóicas (brancas) no interior e um horizonte hiperecóico ao seu redor

Ilustração da anatomia reversa do ultrassom da figura 4. MB, ramo medial.

Os ramos mediais cervicais mais caudais são pesquisados ​​da mesma forma. Uma vez identificada a articulação de C2-C3, o transdutor é movido lentamente na direção caudal.

A partir de C2–C3 contamos as “colinas” movendo o transdutor – ainda no sentido longitudinal em relação ao pescoço – caudalmente até atingirmos o nível desejado da articulação facetária cervical. Com uma posição do transdutor conforme mostrado na Figs. 5 e 6, você obterá uma imagem do nível C3–C4 e C4–C5 conforme mostrado na Fig.7. Trazendo a articulação para o centro da imagem do ultrassom, conseguimos visualizar os dois ramos mediais que inervam a articulação. Apenas a articulação C2-C3 é inervada por um único nervo (o TON). Todas as articulações mais caudais são inervadas por dois ramos mediais, surgindo das duas raízes, uma cranial e outra caudal da articulação. Ao contrário do TON, os ramos mediais não cruzam o ponto mais alto da articulação, mas no ponto mais profundo do pilar articular correspondente de anterior para posterior entre duas articulações, e são visualizados ali (Fig.7).

Fig.5 A posição do transdutor para obter a imagem na Fig.7 em relação à coluna cervical subjacente é mostrada

Fig.6 A posição do transdutor em relação ao pescoço para obter a imagem na Fig.7 é mostrada

Fig.7 Reflexo branco típico (hiperecogênico) das superfícies ósseas das articulações C3–C4 e C4–C5. O ramo medial C4 (MB C4) pode ser visto no ponto mais profundo entre as articulações C3–C4 e C4–C5, quase em contato com o osso. O ramo medial C5 (MB C5) é visto no ponto mais profundo da superfície óssea mais caudalmente da articulação C4-C5

 

7. IDENTIFICANDO O NÍVEL CORRETO: MÉTODO 2

Especialmente na coluna cervical inferior, é uma boa alternativa contar e identificar as raízes na região interescalênica e depois segui-las até o nível cervical ósseo correspondente. Se a visualização das raízes for difícil, identificar primeiro os processos transversos de C5, C6 e C7 pode ajudar como marcos anatômicos para encontrar as raízes e depois segui-las mais distalmente. Normalmente, o processo transverso de C6 é o mais proeminente, mostrando tubérculos anteriores e posteriores impressionantes (em forma de U) e sombreamento dorsal do osso. Entre os dois tubérculos, a parte anterior da raiz nervosa pode ser vista. Seguindo esta raiz distalmente pode-se identificar a região interescalênica, mesmo que os dois músculos interescalênicos sejam dificilmente identificados pelo ultrassom.

No nível de C7, o tubérculo anterior está ausente e a artéria vertebral geralmente é vista ligeiramente anterior à raiz. Figura 8 mostra a posição do transdutor para obter uma imagem de ultrassom da raiz C7 e da artéria vertebral (Fig. 9a). O uso do Doppler colorido é recomendado para melhor identificação da artéria vertebral (Fig. 9b). Isso ajudará a identificar o nível vertebral correto e a raiz nervosa correspondente, mas deve-se estar ciente da possível variação anatômica.

Pode ser útil marcar a pele no nível de interesse para melhorar a identificação bem-sucedida das estruturas após a preparação estéril do campo de trabalho e do transdutor.

Fig.8 Posição do transdutor para digitalizar a raiz C7 conforme mostrado na Fig.9a, b para a identificação do nível vertebral

Fig.9 (a) Imagem ultrassonográfica da raiz C7 e da artéria vertebral alguns milímetros anteriormente à raiz. Raiz do asterisco C7, artéria vertebral VA, TPT tubérculo posterior do processo transverso de C7. (b) A mesma imagem de ultrassom da Figura a com o uso de ultrassom Doppler

 

8. DESEMPENHO PRÁTICO DO BLOCO

Depois de escanear o pescoço e identificar os nervos visados, a pele é desinfetada, o transdutor é envolto em uma capa plástica estéril e é usado gel de acoplamento estéril para ultrassom. A agulha é introduzida imediatamente anterior à sonda de ultrassom e lentamente avançada perpendicularmente ao feixe (“eixo curto”), conforme mostrado na Figura 10. Usamos uma agulha 24-G bisel curta conectada por uma linha de extensão a uma seringa. A injeção é realizada por uma segunda pessoa segurando a seringa. A ponta da agulha é avançada até que seja vista ao lado do nervo. Nesse momento, são injetados incrementos de 0.1 ml de anestésico local (AL), até atingir o nervo adequadamente. Se necessário, a ponta da agulha é ligeiramente reposicionada. A técnica convencional guiada por fluoroscopia para bloqueios TON requer colocações de agulha em três pontos-alvo, cada um injetado com 0.3 ml (total de 0.9 ml) de AL. Nossa experiência mostrou que o uso de 0.5 ml de ultrassom é suficiente para bloquear a TON. Para bloquear os outros ramos mediais, geralmente 0.3 ml de AL é suficiente. O volume total necessário depende da propagação do AL. Recomendamos injetar não mais do que 0.5 ml de AL por nervo, uma vez que volumes maiores diminuiriam a especificidade do bloqueio devido à potencial anestesia de outras estruturas relevantes para a dor próximas ao ramo medial.

Fig.10 Relação entre agulha e transdutor para realizar um bloqueio de ramo medial cervical guiado por ultrassom no nível de C4–C5. O transdutor é posicionado longitudinalmente ao pescoço e a agulha é introduzida imediatamente anterior à sonda de ultrassom e lentamente avançada

Sempre introduzimos a agulha de anterior para posterior porque todas as estruturas vulneráveis ​​estão situadas mais anteriormente à linha da articulação facetária (isto é, artéria vertebral e neuroforame). Isso diminui o risco de punção inadvertida dessas estruturas caso a ponta da agulha não seja identificada corretamente. No entanto, este procedimento não é recomendado para pessoas sem experiência em injeções guiadas por ultrassom e deve ser realizado somente após experiência e treinamento adequados na orientação da agulha. À medida que ganhamos mais experiência na identificação do curso dos nervos por ultrassom, a ablação por radiofrequência (RFA) guiada por ultrassom se tornará viável e isso pode reduzir o número necessário de lesões. Além disso, é possível aproximar as sondas de RF do nervo com orientação por ultrassom antes de obter uma imagem de raio-X, reduzindo assim a exposição à radiação.

 

9. CONCLUSÃO

Esta visão geral ilustra a aplicação potencialmente útil do ultrassom e descreve a técnica de TON e bloqueios de ramo medial cervical. Em contraste com a fluoroscopia e a TC, a ultrassonografia permite a visualização dos ramos mediais cervicais na maioria dos pacientes e, assim, o anestésico local pode ser injetado o mais próximo possível do nervo alvo. No entanto, o ultrassom tem limitações. Dependendo do habitus dos pacientes, não é possível visualizar os nervos muito pequenos em todos os casos, principalmente no nível C7.

A ultrassonografia de nervos tão pequenos quanto os ramos mediais cervicais requer excelente conhecimento anatômico e experiência. A identificação dos nervos é frequentemente difícil. Portanto, o treinamento adequado é obrigatório antes do uso do ultrassom para esse procedimento. A falta de treinamento pode tornar o procedimento ineficaz e inseguro, especialmente na área do pescoço, que é repleta de várias estruturas próximas vitais.

Mais pesquisas no campo devem fornecer evidências de que o ultrassom é pelo menos equivalente ou superior às técnicas tradicionais de imagem, como fluoroscopia ou TC, em termos de eficácia e segurança de intervenções diagnósticas ou terapêuticas do nervo facetário cervical.

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