O bloqueio do gânglio estrelado (SGB) é realizado para o manejo de pacientes para uma variedade de condições de dor, incluindo síndrome de dor regional complexa e doença vascular periférica [1, 2]. A abordagem mais amplamente praticada para SGB é a abordagem paratraqueal, na qual a agulha é inserida em direção ao tubérculo anterior da sexta vértebra cervical (tubérculo de Chassaignac) [3]. Essa abordagem é essencialmente um bloqueio da cadeia simpática cervical próxima ao gânglio cervical médio, em vez do gânglio estrelado, localizado em frente ao colo da primeira costela [4]. Assim, a abordagem clássica é melhor denominada bloqueio simpático cervical.
1. ANATOMIA
O fluxo simpático surge dos neurônios pré-ganglionares localizados no corno cinza lateral da medula espinhal nos dois segmentos torácicos e lombares superiores da coluna vertebral. As fibras simpáticas para a cabeça, pescoço, membros superiores e coração surgem dos primeiros segmentos torácicos, ascendem através das cadeias simpáticas e fazem sinapse nos gânglios cervicais superior, médio e inferior [4, 5]. O gânglio estrelado, formado pela fusão do gânglio cervical inferior e do primeiro gânglio torácico, estende-se desde o nível da cabeça da primeira costela até a borda inferior do processo transverso de C7 e situa-se medial ou às vezes posterior à artéria vertebral imediatamente adjacente a a cúpula da pleura (FIG. 1).
Fig. 1 Região pré-vertebral do pescoço. O local de destino para inserção da agulha na abordagem clássica é marcado como um asterisco. A largura do processo transversal é marcada como A. (Reproduzido com permissão da USRA (www.usra.ca))
As fibras pós-ganglionares do gânglio estrelado para os nervos cervicais (sétimo e oitavo) e o primeiro nervo torácico fornecem inervação simpática para os membros superiores [4-7]. As fibras pré-ganglionares da região da cabeça e pescoço continuam a viajar cefálica para o gânglio cervical superior e médio através do tronco simpático cervical (TSC). A injeção de anestésico local ao redor do gânglio estrelado interrompe o fluxo simpático para a cabeça, pescoço e membros superiores por meio da inativação de fibras pré-ganglionares e pós-ganglionares, enquanto a injeção de anestésico local ao redor do TSC resulta apenas em bloqueio simpático das regiões da cabeça e pescoço. 5, 6]. O CST está localizado dorsalmente à fáscia posterior da bainha carótida anteriormente e está inserido na fáscia pré-vertebral (comunicação pessoal Dr. E Civelek) [8–10].
2. TÉCNICAS EXISTENTES
Como afirmado acima, a abordagem popular é a abordagem paratraqueal anterior no sexto nível vertebral cervical com ou sem orientação fluoroscópica devido à estreita relação do gânglio estrelado com a pleura e a artéria vertebral. Essas abordagens indiretas para CST assumem que a medicação se espalhará caudalmente ao gânglio estrelado. Algumas preocupações sobre essas abordagens são examinadas abaixo.
A largura (distância cefalocaudal) do tubérculo de Chassaignac pode ser tão estreita quanto 6 mm [3]. Assim, pode ser facilmente perdido com o avanço da agulha com a técnica convencional. Uma consequência disso é a possível punção da artéria vertebral ou raiz nervosa, que geralmente é protegida pelo tubérculo anterior de C6. No entanto, uma vez que a agulha entra em contato com o osso, a artéria vertebral ainda pode estar em risco. A artéria vertebral geralmente sobe e entra no forame no processo transverso da vértebra C6. Infelizmente, um estudo em cadáver demonstrou que esse arranjo aplicado em 90-93% dos cadáveres examinados e a artéria vertebral pode entrar no processo transverso de C4 ou C5 [11, 12]. Embora a injeção de contraste na técnica guiada por fluoroscopia ajude a evitar a injeção inadvertida de anestésico local nessa artéria, a injeção intravascular só pode ser reconhecida após a punção da artéria. Uma abordagem oblíqua guiada por fluoroscopia modificada pode minimizar o risco de punção da artéria vertebral, pois a agulha é direcionada para a junção do processo uncinado e o corpo da vértebra [13]. No entanto, esta técnica direciona a agulha para muito mais perto do esôfago (veja abaixo).
Tanto a técnica baseada em marcos quanto a técnica guiada por fluoroscopia não revelam os tecidos moles transversais pelo trajeto da agulha [14]. Na maior parte do atlas de anatomia, o esôfago é frequentemente visto como uma estrutura localizada atrás da cricoide e da traqueia. No entanto, a literatura contradiz essas suposições. O esôfago encontra-se desviado da linha média em 53% dos indivíduos [15]. Em 5% dos indivíduos, aproximadamente 40-60% do esôfago não tem oposição da cricoide e fica ventralmente à parte medial do processo transverso, que faz parte do trajeto da agulha.FIG. 2) [15]. A mediastinite pode ocorrer especialmente se o paciente tiver um divertículo não reconhecido [16]. Além disso, esta provavelmente é a causa da sensação de “corpo estranho” que muitas vezes é atribuída no passado ao bloqueio do ramo laríngeo externo do nervo laríngeo superior ou nervo laríngeo recorrente [17].
Fig.2 Imagem ultrassonográfica do pescoço em C6 mostrando o desvio do esôfago (delineado por setas de linha). Cr cricóide, músculo LC longus colli, esôfago E, artéria carótida CA. (Reproduzido com permissão da USRA (www.usra.ca))
Certas artérias, especialmente a artéria tireoidiana inferior, podem ser vistas passando no trajeto da agulha (FIG. 3) [18]. Outra artéria que pode ser encontrada anterior ao processo transverso de C6 ou C7 é a artéria cervical ascendente, que foi descrita para formar uma anastomose com a artéria vertebral ou a artéria espinhal anterior [19]. A principal consequência de não reconhecer esta variação será a formação de hematoma [20, 21]. De fato, o hematoma foi encontrado com bastante frequência (25%) na primeira série de casos comparando a técnica de injeção guiada por ultrassom com a técnica “às cegas” [22]. A consequência de um hematoma maior pode ser fatal, como demonstrado por uma revisão dos pacientes com hematoma retrofaríngeo após SGB [23].
Fig.3 Imagem ultrassonográfica com Doppler colorido. A artéria tireoidiana inferior foi indicada com asterisco; a fáscia pré-vertebral é marcada por pontas de seta sólidas. Processo transverso TP de C6, tireóide Th, músculo LC longus colli, veia jugular interna IJ. (Reproduzido com autorização da USRA (www.usra.ca))
A chave para o sucesso do bloqueio do CST é depositar o anestésico local ao redor do CST com dispersão caudal do anestésico local para o gânglio estrelado. A localização do CST é na fáscia pré-vertebral, que é um tecido conjuntivo frouxo. Sem referência a este ponto de referência anatômico chave, as técnicas baseadas em pontos de referência e guiadas por fluoroscopia dependem do ponto de referência substituto, processo transverso C6 ou C7, como alvo. A técnica envolve direcionar a agulha para o osso e retirá-la. A disseminação da solução após “contato ósseo e retirada da agulha” foi estudada e a disseminação do injetado anterior à fáscia pré-vertebral e no espaço paratraqueal na maioria dos pacientes, sem muita disseminação caudal [24]. Tem sido sugerido que a injeção subfascial resulta em maior dispersão caudal, maior taxa de bloqueio simpático do membro superior e menor risco de rouquidão [25, 26]. Uma injeção muito profunda no músculo longo do pescoço também torna o bloqueio simpático ineficaz [27]. Dada a posição anatômica do CST, a localização ideal é na fáscia pré-vertebral.
3. TÉCNICA PARA INJEÇÃO GUIADA POR ULTRASSOM
O paciente é colocado em decúbito dorsal com o pescoço em leve extensão. Um transdutor linear de alta frequência (6–13 MHz) é colocado no nível de C6 para permitir a visualização transversal de estruturas anatômicas, incluindo o processo transverso e tubérculo anterior de C6, músculo longo do pescoço e fáscia pré-vertebral e artéria carótida e glândula tireóide (Figs. 4 e 5) [14, 17]. Uma pré-varredura é importante no planejamento do trajeto de inserção da agulha, pois a presença do esôfago e da artéria tireoidiana inferior pode evitar o trajeto de inserção da agulha entre a artéria carótida e a traqueia [28]. Nessa situação, a agulha pode ser inserida lateralmente à artéria carótida, que é a via preferencial do autor.
Fig.4 Corte transversal do pescoço no nível da sexta vértebra cervical correlacionando com a imagem ultrassonográfica. (Reproduzido com permissão da USRA (www.usra.ca))
Fig.5 Imagem ultrassonográfica do pescoço em C6. Músculo esternoclei-domastóideo SCM, artéria carótida CA, processo transverso TP de C6, tubérculo anterior AT, músculo LC longus colli, veia jugular interna IJ, cricoides Cr, medial Med. (Reproduzido com permissão da USRA (www.usra.ca))
Para a abordagem lateral, a ponta da agulha é direcionada para a fáscia pré-vertebral entre a artéria carótida e a ponta do tubérculo anterior de C6 (Fig. 1.6). Este caminho da agulha evitará atingir a raiz do nervo cervical. A veia jugular interna pode ser visualizada diminuindo a pressão da sonda e evitada “empurrando” com a agulha. Um total de 5 ml de anestésico local é injetado. A visualização da propagação do injetado em varredura em tempo real é importante, pois a ausência dela pode sugerir injeção intravascular insuspeita.
Fig.6 Imagem ultrassonográfica do pescoço em C6 como na Fig.5 após injeção de anestésico local. A agulha foi indicada por setas sólidas e o anestésico local foi contornado por setas retas. Artéria carótida Ca, veia jugular interna IJ, músculo LC longus colli, processo transverso TP, tubérculo anterior AT. (Reproduzido com permissão da USRA (www.usra.ca))
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