O bloqueio do gânglio estrelado (BGE) é realizado no tratamento de pacientes com diversas condições dolorosas, incluindo síndrome da dor regional complexa e doença vascular periférica. A abordagem mais comum para o BGE é a paratraqueal, na qual a agulha é inserida em direção ao tubérculo anterior da sexta vértebra cervical (tubérculo de Chassaignac). Essa abordagem consiste essencialmente no bloqueio da cadeia simpática cervical próxima ao gânglio cervical médio, em vez do gânglio estrelado, que está localizado oposto ao colo da primeira costela. Portanto, a abordagem clássica é mais apropriadamente denominada bloqueio simpático cervical.
1. ANATOMIA
A inervação simpática origina-se dos neurônios pré-ganglionares localizados no corno cinzento lateral da medula espinhal, nos segmentos torácicos e nos dois primeiros segmentos lombares. As fibras simpáticas para a cabeça, pescoço, membros superiores e coração originam-se dos primeiros segmentos torácicos, ascendem pelas cadeias simpáticas e fazem sinapse nos gânglios cervicais superior, médio e inferior. O gânglio estrelado, formado pela fusão do gânglio cervical inferior e do primeiro gânglio torácico, estende-se do nível da cabeça da primeira costela até a borda inferior do processo transverso de C7 e situa-se medial ou, às vezes, posteriormente à artéria vertebral, imediatamente adjacente à cúpula da pleura.FIG. 1).
Fig. 1 Região pré-vertebral do pescoço. O local de destino para inserção da agulha na abordagem clássica é marcado como um asterisco. A largura do processo transversal é marcada como A. (Reproduzido com permissão da USRA (www.usra.ca))
As fibras pós-ganglionares do gânglio estrelado para os nervos cervicais (sétimo e oitavo) e o primeiro nervo torácico fornecem inervação simpática aos membros superiores. As fibras pré-ganglionares da região da cabeça e pescoço continuam seu trajeto cefalicamente até os gânglios cervicais superior e médio através do tronco simpático cervical (TSC). A injeção de anestésico local ao redor do gânglio estrelado interrompe o fluxo simpático para a cabeça, pescoço e membros superiores por meio da inativação tanto das fibras pré-ganglionares quanto das pós-ganglionares, enquanto a injeção de anestésico local ao redor do TSC resulta apenas no bloqueio simpático das regiões da cabeça e pescoço. O TSC está localizado dorsalmente à fáscia posterior da bainha carotídea anteriormente e está inserido na fáscia pré-vertebral (comunicação pessoal do Dr. E. Civelek).
2. TÉCNICAS EXISTENTES
Como afirmado acima, a abordagem popular é a abordagem paratraqueal anterior no sexto nível vertebral cervical com ou sem orientação fluoroscópica devido à estreita relação do gânglio estrelado com a pleura e a artéria vertebral. Essas abordagens indiretas para CST assumem que a medicação se espalhará caudalmente ao gânglio estrelado. Algumas preocupações sobre essas abordagens são examinadas abaixo.
A largura (distância cefalocaudal) do tubérculo de Chassaignac pode ser tão estreita quanto 6 mm. Assim, ele pode ser facilmente perdido durante o avanço da agulha com a técnica convencional. Uma consequência disso é a potencial punção da artéria vertebral ou da raiz nervosa, que geralmente é protegida pelo tubérculo anterior de C6. No entanto, uma vez que a agulha entra em contato com o osso, a artéria vertebral ainda pode estar em risco. A artéria vertebral geralmente ascende e entra no forame do processo transverso da vértebra C6. Infelizmente, um estudo em cadáveres demonstrou que essa disposição se aplicava em 90-93% dos cadáveres examinados e que a artéria vertebral poderia entrar no processo transverso de C4 ou C5. Embora a injeção de contraste na técnica guiada por fluoroscopia ajude a evitar a injeção inadvertida de anestésico local nessa artéria, a injeção intravascular só pode ser reconhecida após a punção da artéria. Uma abordagem oblíqua modificada guiada por fluoroscopia pode minimizar o risco de punção da artéria vertebral, pois a agulha é direcionada para a junção do processo uncinado com o corpo vertebral. No entanto, essa técnica direciona a agulha muito mais perto do esôfago (veja abaixo).
Tanto a técnica baseada em pontos de referência anatômicos quanto a técnica guiada por fluoroscopia não revelam os tecidos moles transversais ao trajeto da agulha. Na maioria dos atlas de anatomia, o esôfago é frequentemente visto como uma estrutura localizada atrás da cartilagem cricoide e da traqueia. No entanto, a literatura contradiz essas suposições. O esôfago é encontrado desviado da linha média em 53% dos indivíduos. Em 5% dos indivíduos, aproximadamente 40-60% do esôfago não é delimitado pela cartilagem cricoide e se situa ventralmente à parte medial do processo transverso, que faz parte do trajeto da agulha.FIG. 2A mediastinite pode ocorrer, especialmente se o paciente apresentar um divertículo não diagnosticado. Além disso, essa provavelmente é a causa da sensação de "corpo estranho" que, no passado, era frequentemente atribuída ao bloqueio do ramo laríngeo externo do nervo laríngeo superior ou do nervo laríngeo recorrente.
Fig.2 Imagem ultrassonográfica do pescoço em C6 mostrando o desvio do esôfago (delineado por setas de linha). Cr cricóide, músculo LC longus colli, esôfago E, artéria carótida CA. (Reproduzido com permissão da USRA (www.usra.ca))
Certas artérias, especialmente a artéria tireoidiana inferior, podem ser vistas passando no trajeto da agulha (FIG. 3Outra artéria que pode ser encontrada anteriormente ao processo transverso de C6 ou C7 é a artéria cervical ascendente, que, segundo relatos, forma uma anastomose com a artéria vertebral ou com a artéria espinhal anterior. A principal consequência de não reconhecer essa variação será a formação de hematoma. De fato, hematomas foram encontrados com bastante frequência (25%) na primeira série de casos que comparou a técnica de injeção guiada por ultrassom com a técnica "às cegas". A consequência de hematomas maiores pode ser fatal, como demonstrado por uma revisão de pacientes com hematoma retrofaríngeo após bloqueio do gânglio estrelado.
Fig.3 Imagem ultrassonográfica com Doppler colorido. A artéria tireoidiana inferior foi indicada com asterisco; a fáscia pré-vertebral é marcada por pontas de seta sólidas. Processo transverso TP de C6, tireóide Th, músculo LC longus colli, veia jugular interna IJ. (Reproduzido com autorização da USRA (www.usra.ca))
A chave para o sucesso do bloqueio do trato corticoespinhal (CST) é depositar o anestésico local ao redor do CST, com disseminação caudal do anestésico até o gânglio estrelado. O CST está localizado na fáscia pré-vertebral, um tecido conjuntivo frouxo. Sem referência a esse marco anatômico fundamental, tanto as técnicas baseadas em pontos de referência anatômicos quanto as guiadas por fluoroscopia utilizam o processo transverso de C6 ou C7 como alvo. A técnica consiste em direcionar a agulha até o osso e retirá-la. A disseminação da solução após o contato com o osso e a retirada da agulha foi estudada, e o anestésico se espalhou anteriormente à fáscia pré-vertebral e no espaço paratraqueal na maioria dos pacientes, sem muita disseminação caudal. Sugere-se que a injeção subfascial resulta em maior disseminação caudal, maior taxa de bloqueio simpático do membro superior e menor risco de rouquidão. Uma injeção muito profunda no músculo longo do pescoço também torna o bloqueio simpático ineficaz. Considerando a posição anatômica do trato corticoespinhal, o local ideal para a sua inserção é na fáscia pré-vertebral.
3. TÉCNICA PARA INJEÇÃO GUIADA POR ULTRASSOM
O paciente é colocado em decúbito dorsal com o pescoço em leve extensão. Um transdutor linear de alta frequência (6–13 MHz) é colocado no nível de C6 para permitir a visualização transversal de estruturas anatômicas, incluindo o processo transverso e tubérculo anterior de C6, músculo longo do pescoço e fáscia pré-vertebral e artéria carótida e glândula tireóide (Figs. 4 e 5Um exame prévio é importante no planejamento da trajetória de inserção da agulha, pois a presença do esôfago e da artéria tireóidea inferior pode impedir a inserção da agulha entre a artéria carótida e a traqueia. Nessa situação, a agulha pode ser inserida lateralmente à artéria carótida, que é a via preferida pelo autor.
Fig.4 Corte transversal do pescoço no nível da sexta vértebra cervical correlacionando com a imagem ultrassonográfica. (Reproduzido com permissão da USRA (www.usra.ca))
Fig.5 Imagem ultrassonográfica do pescoço em C6. Músculo esternoclei-domastóideo SCM, artéria carótida CA, processo transverso TP de C6, tubérculo anterior AT, músculo LC longus colli, veia jugular interna IJ, cricoides Cr, medial Med. (Reproduzido com permissão da USRA (www.usra.ca))
Para a abordagem lateral, a ponta da agulha é direcionada para a fáscia pré-vertebral entre a artéria carótida e a ponta do tubérculo anterior de C6 (Fig. 1.6). Este caminho da agulha evitará atingir a raiz do nervo cervical. A veia jugular interna pode ser visualizada diminuindo a pressão da sonda e evitada “empurrando” com a agulha. Um total de 5 ml de anestésico local é injetado. A visualização da propagação do injetado em varredura em tempo real é importante, pois a ausência dela pode sugerir injeção intravascular insuspeita.
Fig.6 Imagem ultrassonográfica do pescoço em C6 como na Fig.5 após injeção de anestésico local. A agulha foi indicada por setas sólidas e o anestésico local foi contornado por setas retas. Artéria carótida Ca, veia jugular interna IJ, músculo LC longus colli, processo transverso TP, tubérculo anterior AT. (Reproduzido com permissão da USRA (www.usra.ca))
Atualizações clínicas
Kim et al. (Anestesia e Analgesia, 2025) relatam que bloqueio paravertebral torácico guiado por ultrassom (TPVB) alcança uma taxa significativamente maior de sucesso no bloqueio simpático dos membros superiores do que bloqueio do gânglio estrelado (BGE) Em pacientes com SDRC ou dor neuropática no braço (62.9% vs. 38.2%), observou-se maior aumento imediato da temperatura da mão e melhor redução da dor a curto prazo. O TPVB também foi associado a menos efeitos colaterais relacionados ao sistema simpático (menos síndrome de Horner e rouquidão). No entanto, o alívio da dor proporcionado por ambas as técnicas foi transitório, com os escores retornando aos níveis basais em 1 a 4 semanas, indicando que o TPVB pode ser preferível para bloqueio simpático de curto prazoPorém, nenhum dos bloqueios isoladamente proporciona analgesia duradoura para dor crônica nos membros superiores.
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