Aplicativo de bloqueio de nervos
Aplicativo Assistente de Anestesia
Aplicativo de ultrassom para dor
Aplicativo Assistente de Medicina da Dor
Aplicativo POCUS
Aplicativo de acesso IV
Aplicativo MSK para Joelho
Aplicativo VetRA
manual de bloqueio de nervo
Atualizações sobre anestesia regional
Manual de Anestesiologia
Revisão de anestesiologia
Atualizações de Anestesia 2025
Atualizações de Anestesia 2026
Atualizações sobre anestesia pediátrica
Atualizações sobre o manejo das vias aéreas
Manual de Dor Intervencionista dos EUA
Atualizações sobre medicina da dor
Dominando o acesso IV difícil
Manual de Enfermagem da Unidade de Recuperação Pós-Anestésica
Manual Veterinário de RA
Livros
Sobre
Bloqueios do nervo occipital maior (NOM) têm sido realizados sem visualização prévia do alvo por um longo período, baseando-se apenas em pontos de referência superficiais. Uma técnica guiada por ultrassom (US) foi introduzida pela primeira vez pelo nosso grupo em 2010. Os bloqueios do NOM são eficazes não apenas no tratamento da neuralgia occipital, uma patologia relativamente rara, mas também para outros tipos de cefaleia e até mesmo dor facial. Estudos confirmam o alívio da dor em casos de enxaqueca, cefaleia cervicogênica, cefaleia em salvas e até mesmo cefaleia pós-punção dural, mas não demonstram melhora na cefaleia tensional crônica. Além disso, podem ter um efeito positivo na neuralgia do trigêmeo, mas não apresentam benefícios na dor facial idiopática persistente. A convergência das inervas cervicais e trigeminais parece ser a explicação para esse fenômeno, visto que a estimulação experimental do NOM aumenta a atividade metabólica tanto no núcleo caudal do trigêmeo quanto no corno dorsal cervical. Devido à sua ampla gama de indicações, os bloqueios do NOM são frequentemente realizados por médicos especialistas em dor.
1. ANATOMIA E TOPOGRAFIA DO GON E ESTRUTURAS ADJACENTES
O GON é o ramo sensitivo do ramo posterior do nervo espinhal C2. Juntamente com o nervo occipital menor, o GON inerva a pele da região occipital até o vértice. Depois de deixar o nervo espinhal C2 posterior à articulação atlantoaxial lateral, ele viaja inferior e lateralmente para aparecer na borda inferior do músculo oblíquo inferior da cabeça (OCIM). Em seguida, o GON ascende na superfície posterior do OCIM e fica ensanduichado entre o OCIM e o músculo semiespinal da cabeça (SsCM), antes de perfurar este último. O GON termina como um nervo superficial perfurando a parte superior do músculo trapézio ou percorrendo o arco tendíneo entre o músculo trapézio e o músculo esternocleidomastóideo, onde se situa medialmente à artéria occipital.Figura 1). Este é o local clássico dos bloqueios “cegos”, ao nível da linha nucal superior onde a artéria palpável serve de marco. Finalmente, o nervo se divide em muitos ramos, alguns dos quais se conectam aos do nervo occipital menor.
Fig.1 Topografia do nervo occipital maior (NON) (setas amarelas). (a) O espécime (lado direito, vista posterolateral) mostra o curso profundo do GON antes da bifurcação; o músculo semiespinhal da cabeça (SsCM) foi removido. A cabeça de alfinete branca indica o nível onde o GON se torna superficial na região occipital; isto corresponde ao local onde perfura o músculo trapézio. As pontas de seta brancas indicam os tubérculos direito e esquerdo do processo espinhoso do áxis (medialmente) e o processo transverso do atlas (lateralmente). O músculo oblíquo inferior da cabeça (OCIM) é o importante marco muscular profundo para localizar o GON no nível C2/C1 porque o GON é consistentemente encontrado ascendente em sua superfície dorsal. RCPM – músculo reto posterior da cabeça maior. (b) O trajeto superficial do GON e sua relação com o nervo occipital menor (setas amarelas abertas); observe as anastomoses entre eles. A ponta de seta branca indica o ponto onde o GON perfura o músculo trapézio (MT); o nervo é visto medialmente à artéria occipital (seta vermelha). Músculo esternocleidomas-tóide do ECM
Curiosamente, Loukas et al. encontraram alta variabilidade na distância do nervo occipital maior (GON) à linha média (1.5–7.5 cm) em um nível horizontal entre a protuberância occipital externa e o processo mastoide em 100 cadáveres. Em contraste, a localização do GON, à medida que se curva ao redor do músculo occipital menor (OCIM), é muito constante. O OCIM é de longe o mais espesso dos músculos curtos do pescoço e se estende do processo espinhoso (o tubérculo direito ou esquerdo) do áxis medialmente até o processo transverso do atlas lateralmente (Figura 2). O OCIM, portanto, é o importante marco muscular profundo para localizar e bloquear o GON no nível C2/C1 sob orientação dos EUA.
Fig.2 Músculos curtos do pescoço, incluindo o músculo oblíquo inferior da cabeça (OCIM). (a) Vista posterior de ambos os triângulos suboccipitais (cor da direita). A borda inferior do triângulo é o OCIM proeminente, que conecta o processo espinhoso do eixo com o processo transverso do atlas (pontas de seta brancas). As demais bordas do triângulo são construídas pelo músculo reto posterior maior da cabeça (RCPM) e pelo músculo oblíquo superior da cabeça (OCSM); o retângulo branco aberto indica uma posição precisa do transdutor. (Ver também Fig.6.) (b) Corte transversal através do pescoço ao longo de ambos os OCIMs (Cf. Fig.5); o GON (setas amarelas) fica entre o OCIM e o músculo semiespinal da cabeça (SsCM). C2 corpo do eixo
É igualmente importante prestar atenção ao curso e localização da artéria vertebral (AV) ao realizar um bloqueio GON na superfície dorsal do OCIM. Antes de entrar no triângulo suboccipital, o AV está localizado anteriormente ao OCIM e próximo ao processo transverso do atlas. Aqui, o VA também é significativamente lateral ao GON. Após ascender pelo forame transverso de C1, o AV atinge o triângulo suboccipital (Figura 3), onde passa por um sulco sobre o arco posterior do atlas.
Fig.3 Topografia da artéria vertebral (VA) ao nível de C2/C1 (detalhe da peça na Fig.1, vista mais lateral). Antes de entrar no triângulo suboccipital, o VA (setas vermelhas) segue anteriormente (oval vermelho) ao músculo oblíquo inferior da cabeça (OCIM) próximo à sua inserção no processo transverso do atlas (ponta de seta branca). O oval amarelo indica o local do bloqueio GON na superfície posterior do OCIM. RCPM músculo reto da cabeça posterior maior
2. MÉTODO TRADICIONAL DE BLOCO GON: LIMITAÇÕES E DESVANTAGENS
A técnica tradicional de bloqueio do nervo occipital maior (GON), realizada "às cegas" logo medialmente à pulsação da artéria occipital ao nível da linha nucal superior, apresenta diversas limitações e desvantagens. Devido à notável variabilidade e à ramificação múltipla do GON nessa localização periférica, são necessários volumes relativamente altos de anestésico para se obter um bloqueio eficaz. O resultado inevitável é a infiltração intramuscular e o bloqueio de outros nervos próximos, como ramos do nervo occipital menor e do terceiro nervo occipital, e até mesmo do nervo auricular maior. Portanto, essa técnica não é específica e carece de propriedades diagnósticas. Em casos com anatomia alterada, a injeção "às cegas" nessa área pode causar complicações indesejáveis e alarmantes, como coma súbito. Por fim, a identificação do GON por ultrassonografia no local clássico é mais difícil do que em uma localização mais central.
3. GON BLOCK GUIADO POR ULTRASSOM: NOSSA TÉCNICA E EXPERIÊNCIA
Técnicas de digitalização
O paciente pode ser posicionado em decúbito ventral, sentado ou em decúbito lateral (nossa preferência), com a cabeça em posição neutra e a coluna cervical em anteflexão. Costumamos colocar um transdutor linear de alta frequência (10–12 MHz) sobre a pele, posicionado ao longo do OCIM: ligeiramente oblíquo, com a extremidade medial apontando para o processo espinhoso do eixo e a extremidade lateral apontando para o transverso processo do atlas, para obter a melhor visão transversal possível do GON (ver Figs. 2a e 4c). Um transdutor com uma pegada maior ou um transdutor convexo com baixa frequência podem ajudar oferecendo um campo de visão expandido nesta área. Se disponível, a técnica do setor virtual também pode ser aplicada (Fig. 4d). Dessa forma, o OCIM pode ser visualizado em sua totalidade desde a fixação ao eixo na extremidade medial até o atlas na extremidade lateral. Mesmo com o uso de uma frequência menor, o GON é visto na maioria dos indivíduos. Esta técnica é especialmente útil para “pescoços grandes”.
Fig.1 Topografia do nervo occipital maior (NON) (setas amarelas). (a) O espécime (lado direito, vista posterolateral) mostra o curso profundo do GON antes da bifurcação; o músculo semiespinhal da cabeça (SsCM) foi removido. A cabeça de alfinete branca indica o nível onde o GON se torna superficial na região occipital; este corresponde ao local onde perfura o músculo trapézio. As pontas de seta brancas indicam os tubérculos direito e esquerdo do processo espinhoso do áxis (medialmente) e o processo transverso do atlas (lateralmente). O músculo oblíquo inferior da cabeça (OCIM) é o importante marco muscular profundo para localizar o GON no nível C2/C1 porque o GON é consistentemente encontrado ascendente em sua superfície dorsal. RCPM – músculo reto posterior da cabeça maior. (b) O trajeto superficial do GON e sua relação com o nervo occipital menor (setas amarelas abertas); observe as anastomoses entre eles. A ponta de seta branca indica o ponto onde o GON perfura o músculo trapézio (MT); o nervo é visto medialmente à artéria occipital (seta vermelha). Músculo esternocleidomastóideo ECM
Fig.2 Músculos curtos do pescoço, incluindo o músculo oblíquo inferior da cabeça (OCIM). (a) Vista posterior de ambos os triângulos suboccipitais (cor da direita). A borda inferior do triângulo é o OCIM proeminente, que conecta o processo espinhoso do eixo com o processo transverso do atlas (pontas de seta brancas). As demais bordas do triângulo são construídas pelo músculo reto posterior maior da cabeça (RCPM) e pelo músculo oblíquo superior da cabeça (OCSM); o retângulo branco aberto indica uma posição precisa do transdutor. (Ver também Fig.6.) (b) Corte transversal através do pescoço ao longo de ambos os OCIMs (Cf. Fig.5); o GON (setas amarelas) fica entre o OCIM e o músculo semiespinal da cabeça (SsCM). C2 corpo do eixo
Fig.4 Procedimento sistemático para detecção ultrassonográfica do nervo occipital maior (NON). (a) Após mover a sonda para baixo de sua posição inicial sobre a protuberância occipital externa, a superfície do arco posterior do atlas (pontas de seta brancas) fica à vista. Observe que o atlas não possui processo espinhoso. (b) Deslocando o transdutor mais caudalmente, os dois tubérculos do processo espinhoso maciço do eixo tornam-se óbvios (pontas de seta brancas). Este é o marco sonoanatômico ósseo mais importante para localizar o músculo oblíquo inferior da cabeça (OCIM). (c) Em relação ao músculo semiespinal da cabeça (SsCM) sobrejacente, o OCIM é tipicamente hipoecoico; o GON (seta amarela) de formato oval é claramente visto “em cima” do OCIM; pontas de seta brancas delineiam a lâmina do eixo. (d) A artéria vertebral (seta vermelha) pode ser representada próximo ao processo transverso do atlas (ponta de seta branca) e anterior ao OCIM, seja movendo a sonda mais lateralmente ou usando transdutores apropriados; neste caso, é utilizada a técnica do setor virtual. Observe que o GON (seta amarela) está a uma distância segura da artéria vertebral. A seta amarela aberta indica a posição do segundo gânglio da raiz dorsal
Recomendamos que os iniciantes realizem o seguinte levantamento sonoanatômico sistemático de cefálico para caudal, começando na linha média: primeiro, o transdutor é colocado sobre a protuberância occipital externa palpável para capturar uma visão transversal desse marco ósseo e da superfície do occipital. Em seguida, o transdutor é movido lentamente caudalmente para capturar uma visão transversal do arco posterior do atlas abaixo do occipital.Fig. 4a). É então movido mais caudalmente para o nível C2, onde o eixo tem um processo espinhoso bífido caracteristicamente proeminente com tubérculos esquerdo e direito.Figs. 4b e 1a). Após a identificação deste importante marco, o transdutor é movido lateralmente para visualizar o OCIM. As melhores imagens são obtidas se a extremidade lateral do transdutor estiver orientada ligeiramente inferior a outro ponto de referência palpável, a ponta do processo mastóide. O músculo é visto posterior à lâmina do axis e profundamente ao SsCM. Como regra, o OCIM é hipoecóico em comparação com o SsCM sobrejacente. Ensanduichado entre o SsCM e o OCIM, o GON aparece como uma estrutura hipoecóica de formato oval.Fig. 4c). É aconselhável seguir o OCIM lateralmente até sua fixação ao atlas, para localizar a artéria vertebral (que pode ser confirmada pelo Doppler colorido se necessário), anterior ao OCIM (Fig. 4d). Por fim, o transdutor é reposicionado mais medialmente para realizar o bloqueio.
Em resumo, um grande número de marcos ósseos, musculares e vasculares ultrassonográficos internos ajudam a localizar o GON. Os marcos ósseos são o occipital, com a protuberância occipital externa proeminente ultrassonográfica; o arco do atlas, sem processo espinhoso; e o eixo, com seu grande processo espinhoso bífido. Os marcos musculares são o OCIM e o SsCM. O ponto de referência vascular é a artéria vertebral, que é lateral ao GON e anterior à parte lateral do OCIM. Um marco neural, o segundo gânglio da raiz dorsal, é medial à artéria vertebral e anterior ao OCIM.Figs. 5 e 4d).
Fig.5 Corte transversal do pescoço ao nível de C1 (Cf. Fig.2b) e topografia da artéria vertebral (VA). Próximo aos processos transversos do atlas (pontas de seta brancas), os VAs (setas vermelhas) estão localizados anteriormente aos OCIMs; também à frente do OCIM, mas medial aos VAs, os segundos gânglios da raiz dorsal (setas amarelas abertas) são claramente vistos (Cf. Fig.4d). Nesse nível, o GON (seta amarela) já se levantou da superfície dorsal do OCIM quando começa a entrar no SsCM. D dens de eixo; Músculos maiores posteriores do músculo reto da cabeça RCPM
4. BLOQUEIO NERVOSO
Preferimos posicionar o paciente em decúbito lateral, pois é mais confortável para o profissional e melhor para a estabilidade circulatória do paciente. A coluna cervical deve estar em anteflexão, mas não deve haver flexão lateral alguma. Após a preparação adequada da pele e do transdutor, uma agulha de 5 cm e calibre 25, conectada a uma seringa de 5 mL com um extensor, é inserida, preferencialmente no plano e na direção lateral-medial. Profissionais mais experientes também podem avançar a agulha fora do plano. Geralmente, 3 a 5 mL de anestésico local são injetados lentamente ao redor do nervo occipital maior (GON) após um teste de aspiração negativo. Estudos sobre a adição de esteroides apresentam resultados mistos. A visualização ultrassonográfica dos vasos próximos (Figura 6) ajuda a evitar a injeção intravascular inadvertida. Em casos raros em que o GON não é claramente visto, a ponta da agulha pode ser colocada no plano entre o OCIM e o SsCM. Usando hidrodissecção, o plano é cuidadosamente distendido e o nervo é finalmente exposto.
Fig.6 Bloco GON guiado por ultrassom. (a) Posição do transdutor (T) e ponto de inserção da agulha com técnica fora do plano (N/oop). (b) Imagem de ultrassom correspondente mostrando o OCIM, duas veias compressíveis (pontas de seta brancas) e o GON (seta amarela)
5. EXPERIÊNCIA E PERSPECTIVAS
Estudos ultrassonográficos forneceram medidas padronizadas para o nervo occipital maior (GON) tanto na linha nucal superior quanto no músculo orbicular do olho (OCIM). A técnica descrita para visualização do OCIM em bloqueios do GON é potencialmente útil também para o posicionamento guiado por ultrassom de dispositivos de estimulação occipital. Essa técnica ultrassonográfica também pode se tornar importante para injeções guiadas por ultrassom em pontos-gatilho ou injeções de toxina botulínica ao redor do GON ou no OCIM.
6. CONCLUSÃO
Guiada por ultrassom Os bloqueios do NOM ao nível do OCIM são alvo-específicos e são muito úteis para o diagnóstico da nevralgia occipital e o tratamento desta doença, bem como de outros tipos de cefaleias (como enxaquecas ou cefaleias cervicogénicas) e até alguns tipos de dores faciais. , como neuralgia do trigêmeo. Seguindo nossa técnica, o NOM pode ser identificado com segurança e as complicações do bloqueio podem ser evitadas através da visualização direta da ponta da agulha, do alvo e da propagação do anestésico local.
Atualizações clínicas
Narouze (Opinião atual em anestesiologia, 2025) reformula a cefaleia cervicogênica enfatizando a nervo occipital maior (GON) como um importante canal a jusante da nocicepção cervical superior, intimamente ligado ao gânglio da raiz dorsal C2 (DRG), de onde se origina principalmente o GON. Dados de imagem e anatômicos mostram que alterações patológicas no DRG C2 correlacionam-se com a gravidade da cefaleia e influenciam diretamente a sinalização aferente através do GON para o complexo trigeminocervical. A revisão destaca ainda como os músculos suboccipitais e seus pontes miodurais (MDBs) interagem mecanicamente com estruturas derivadas de C2, explicando por que blocos isolados de GON podem estar incompletos; em vez disso, o direcionamento para DRG C2 e plano suboccipital profundo (incluindo MDBs) Modula de forma mais eficaz a dor mediada pelo nervo occipital maior (GON) e melhora tanto a precisão diagnóstica quanto os resultados clínicos na cefaleia cervicogênica.
- Leia mais sobre este estudo. AQUI.
Dadali e outros (Médico da dor, 2026) demonstram que a radiofrequência pulsada (RFP) guiada por ultrassom no nervo occipital maior, no nível C2, leva a reduções significativas na duração da cefaleia (mediana de ~6.5→3 horas), na frequência (de ~20→6 dias/mês) e nos escores de dor da Escala Visual Analógica (EVA) (de 6→4) em 1 mês, com efeitos mantidos em 3 meses. No entanto, os dias com cefaleia intensa e o uso de analgésicos aumentaram ligeiramente no 3º mês, apesar da melhora geral, sugerindo uma diminuição parcial do efeito, enquanto apenas efeitos colaterais leves e transitórios ocorreram, o que corrobora a segurança do procedimento.
- Leia mais sobre este estudo. AQUI.
