Bloqueios Contínuos de Nervos Periféricos: Soluções Anestésicas Locais e Estratégias de Infusão

Amanda M. Monahan e Brian M. Ilfeld

INTRODUÇÃO

Os bloqueios nervosos periféricos contínuos são realizados por infusão ou bolus intermitentes de soluções anestésicas locais. Uma infinidade de opções está disponível para quase todos os aspectos da administração de infusão contínua, desde a escolha do infusato até a escolha da taxa de infusão e regime de bolus, até a seleção da bomba de infusão. Uma solução anestésica local perineural ideal proporcionaria analgesia, minimizando os déficits sensoriais, motores e proprioceptivos. Além disso, os atributos desejáveis ​​incluem um perfil de toxicidade favorável e custo-benefício. A estratégia de infusão ideal pode ser modificada para o grande número de cenários clínicos que o anestesiologista regional encontrará na prática diária. As considerações incluem a indicação para colocação de cateter perineural, o número e localização dos cateteres, peso do paciente e estado ambulatorial versus internamento.

INFUSATOS E CONCENTRAÇÃO ANESTÉSICA LOCAL

Anestésicos locais foram descritos em infusões perineurais contínuas já em 1946. Anestésicos locais de duração intermediária, como a mepivacaína, têm sido usados, mas os anestésicos locais de ação prolongada, como ropivacaína, bupivacaína e levobupivacaína, são os mais descritos. Esses agentes de ação prolongada proporcionam um bloqueio sensitivo-motor diferencial favorável. Ao término de uma infusão, é desejável que o bloqueio sensorial e motor se resolva rápida e previsivelmente. Estudos sugerem que o bloqueio sensorial e motor regride mais rapidamente com ropivacaína do que com bupivacaína. Atualmente, não está claro se a concentração do anestésico local – ou simplesmente a dose total administrada – influencia os efeitos do bloqueio contínuo. Embora as evidências sugiram que, para infusões envolvendo o nervo femoral, a concentração do anestésico local é de importância mínima em comparação com a dose total, faltam dados para o nervo ciático e as informações do plexo braquial são conflitantes. Portanto, ainda não se sabe se existe uma concentração “ótima” de anestésico local. As concentrações comumente descritas incluem ropivacaína 0.1%–0.4%, bupivacaína 0.125%–0.15% e levobupivacaína 0.1%–0.125%.

ESTRATÉGIAS DE ENTREGA DE ANESTÉSICOS LOCAIS

Os infusos são normalmente administrados usando uma bomba de infusão com uma infusão basal, dose em bolus ou combinação das duas modalidades. Os regimes são frequentemente relatados como taxa basal (mL/hora)/volume de bolus (mL)/tempo de bloqueio de bolus (minutos). O regime de administração deve minimizar o consumo total de anestésico local, as necessidades suplementares de opióides e a perturbação do funcionamento diário/sono. Nenhum regime de entrega único provou ser ideal para todas as localizações anatômicas e situações clínicas. Em muitos casos, fornecer uma infusão basal minimiza a dor irruptiva e as necessidades de analgésicos suplementares. A adição de um bolus controlado pelo paciente geralmente diminui a incidência da taxa de infusão basal necessária de uma extremidade insensível e o consumo de anestésico local, o último permitindo uma duração de infusão mais longa no ambiente ambulatorial. Por exemplo, na extremidade superior, uma infusão interescalênica que inclui uma infusão basal foi considerada superior a um regime apenas em bolus. Em relação às taxas de infusão basal específicas, as evidências são mistas, com muitos estudos relatando poucas diferenças entre as várias taxas. Um estudo envolvendo cateteres interescalênicos sugeriu que uma taxa basal relativamente grande com doses de bolus de pequeno volume (8 mL/h basal, 2 mL de bolus, bloqueio de 60 minutos) fornece analgesia e funcionamento melhorados, mas com maior consumo geral de anestésico local em comparação com uma taxa basal mais lenta e doses de bolus maiores. Na localização infraclavicular, a utilização de uma infusão basal com bolus (em comparação com apenas basal ou apenas bolus) também proporciona analgesia melhorada com diminuição da gravidade e incidência de dor irruptiva, distúrbios do sono, bem como maior satisfação do paciente. Os estudos de cateteres axilares são mistos. Na extremidade inferior, algumas diferenças nos efeitos de dosagem foram encontradas em ensaios controlados randomizados (ECRs) examinando localizações ciáticas femorais versus poplíteas. Os achados de RCTs na localização femoral ou na fáscia ilíaca não demonstraram uma preferência esmagadora por um regime específico. Os efeitos sensoriais e motores são semelhantes quando se comparam doses de bolus repetidas e programadas de hora em hora com uma infusão basal contínua do mesmo volume e dose por hora. Quase todos os estudos relataram a redução da dose total de anestésico local com a dosagem apenas em bolus.

ADITIVOS E ADJUVANTES DE INFUSAÇÃO

Fármacos adjuvantes foram adicionados à infusão de anestésico local na tentativa de melhorar a qualidade da analgesia, poupar o consumo de anestésico local e minimizar o bloqueio motor. Muitas substâncias foram descritas com técnicas regionais de injeção única. No entanto, nenhum benefício análogo e clinicamente relevante foi demonstrado para bloqueios nervosos periféricos contínuos. Além disso, nenhum medicamento aditivo está atualmente aprovado para administração perineural contínua, e alguns aditivos que foram relatados em ensaios clínicos têm efeitos colaterais inaceitáveis.

BOMBAS DE INFUSÃO

Embora bolus intermitentes administrados pelo médico sejam teoricamente possíveis, considerações simplesmente logísticas explicam por que a maioria dos anestésicos locais é administrada usando uma bomba de infusão. O dispositivo usado para administrar uma infusão contínua deve ser preciso, confiável, portátil e programável. É desejável que a bomba seja silenciosa, barata e fácil de reabastecer. No ambiente ambulatorial, o reservatório de anestésico local deve acomodar infusão suficiente para 2 a 3 dias. As bombas podem ser arbitrariamente categorizadas como não eletrônicas e eletrônicas (Figura 1). Exemplos de mecanismos não eletrônicos incluem dispositivos acionados por mola e vácuo, bem como bombas elastoméricas.

FIGURA 1. Exemplos de três bombas de infusão projetadas para infusão de anestésico local perineural. A: Um dispositivo elastomérico com taxa de infusão basal ajustável e função de bolus de 5 mL controlada pelo paciente (ON-Q* C-bloc com ONDEMAND* e Select-A-Flow*, I-Flow/Kimberly-Clark, Lake Forest, CA ). B: um dispositivo eletrônico com taxa de infusão basal programável, bolus controlado pelo paciente, duração do bloqueio e volume máximo total infundido (ambit Preset, Summit Medical Products, Sandy, UT). C: Um dispositivo elastomérico com uma taxa de infusão basal determinada/fixa pelo fabricante sem uma função de bolus controlada pelo paciente (LV5 Infusor, Baxter Healthcare International, Deerfield, IL). 

Devido a problemas com precisão/consistência e volume do reservatório, os modelos movidos a mola e a vácuo não são normalmente usados ​​para fins de bloqueios nervosos periféricos contínuos. As bombas elastoméricas têm sido estudadas em profundidade para fins de anestesia regional contínua. O silêncio acústico desta modalidade pode ser desejável para muitos pacientes para minimizar os distúrbios do sono. Com relação à precisão, esses dispositivos infundem 110%–130% da taxa basal definida nas primeiras 3–8 horas e repetem essa taxa alta nas horas finais antes do esvaziamento da bomba. Alguns modelos permitem uma taxa basal ajustável, bem como a dosagem de bolus controlada pelo paciente. A física do reservatório interno dos dispositivos elastoméricos limita a capacidade de reabastecimento da bomba e, mesmo quando tecnicamente possível, não é recomendado pelos fabricantes nem aprovado pelos órgãos reguladores. As bombas eletrônicas são relatadas como as mais precisas e consistentes ao longo da duração de uma infusão, geralmente dentro de 5% da taxa basal programada. Existem vários modelos que são altamente programáveis, com várias opções de bolus basal, analgesia regional controlada pelo paciente (PCRA) e bloqueio. Essas bombas podem emitir ruídos durante a infusão basal regular e se/quando um alarme for acionado. Para modelos com reservatório externo, a substituição do reservatório de anestésico local é fácil para proporcionar infusões prolongadas. Diretrizes farmacológicas nacionais foram desenvolvidas para o preparo de soluções anestésicas locais para anestesia regional. Essas diretrizes exigem que o reservatório da bomba seja abastecido em um ambiente “ISO (International Organization for Standardization) classe 5”. Isso envolve a composição por uma farmácia usando uma bancada de fluxo laminar de “sala limpa”. Independentemente do tipo de equipamento, é importante educar os pacientes no pré e no pós-operatório sobre o uso adequado das funções da bomba. O aconselhamento pré-operatório é desejável antes que qualquer sedação seja administrada e, idealmente, um cuidador deve estar presente além do paciente. A educação deve incluir os detalhes básicos e a duração da infusão perineural. Devem ser fornecidas instruções sobre quando e como usar uma função de bolus controlada pelo paciente. Os pacientes são mostrados onde o botão de bolus está localizado e como implantar o botão. Eles são aconselhados a usar o botão de bolus sempre que tiverem dor irruptiva e esperar um atraso entre o bolus e o efeito do anestésico local. Existe o risco de os pacientes se confundirem sobre os papéis das infusões perineurais contínuas e dos opioides como parte de seu plano analgésico multimodal. Os pacientes podem ser instruídos a usar o botão de bolus e, se a dor não estiver em um nível aceitável após 20 minutos, adicionar um opióide oral (ou aumentar a taxa de infusão basal, dependendo das capacidades da bomba).

GESTÃO PÓS-OPERATÓRIA E ESTRATÉGIAS DE INFUSÃO

A estratégia de infusão de anestésico local pode ser modificada para gerenciar problemas pós-operatórios comuns, como dor irruptiva ou uma extremidade insensível. Para adequar a estratégia de infusão a um paciente específico, os objetivos analgésicos gerais devem ser abordados. Por exemplo, um paciente submetido a uma cirurgia ortopédica de grande porte pode necessitar de analgesia constante, 48 horas por dia, melhor fornecida com uma infusão basal contínua além de doses em bolus controladas pelo paciente. Em contraste, um paciente após cirurgia para queimaduras pode necessitar principalmente dos benefícios de uma dose em bolus maior para trocas diárias de curativos à beira do leito e infusão basal muito baixa – se houver. Como os anestésicos locais são bacteriostáticos ou tóxicos, uma taxa de infusão basal contínua é teoricamente benéfica para reduzir o risco de infecção. A duração da infusão do anestésico local é uma consideração pós-operatória importante. Embora vários benefícios de infusão tenham sido demonstrados por ECR, uma duração mais longa de infusão (superior a 34 horas) foi associada a um risco aumentado de infecção. No entanto, relatos de casos de infusões prolongadas foram descritos (85-XNUMX dias) sem infecção identificada.

RESUMO

Uma estratégia ideal de infusão e administração de anestesia regional contínua deve fornecer analgesia confiável com efeitos adversos mínimos. Neste momento, os anestésicos locais de ação prolongada são preferidos devido ao desejo de minimizar o bloqueio motor. Nenhum aditivo ou adjuvante farmacológico demonstrou benefícios adicionais. Inúmeras estratégias de administração foram descritas, a maioria combinando uma infusão basal com uma opção de bolus controlado pelo paciente. Ambas as bombas eletrônicas e não eletrônicas são capazes de fornecer esses regimes. O uso ideal do paciente da função de bolus de infusão e bomba requer aconselhamento e suporte perioperatório apropriados. Finalmente, a duração da infusão deve equilibrar os benefícios analgésicos e funcionais com o risco de infecção.

REFERÊNCIAS

• Ilfeld BM: Bloqueios nervosos periféricos contínuos: Uma revisão das evidências publicadas. Anesth Analg 2011;113:904–925.
• Ansbro FP: Um método de bloqueio contínuo do plexo braquial. Am J Surg 1946;71:716–722.
• Buettner J, Klose R, Hoppe U, Wresch P: Níveis séricos de mepivacaína-HCl durante bloqueio contínuo do plexo braquial axilar. Reg Anesth 1989;14:124-127.
• Borgeat A, Kalberer F, Jacob H, Ruetsch YA, Gerber C: Analgesia interescalênica controlada pelo paciente com ropivacaína 0.2% versus bupivacaína 0.15% após grande cirurgia aberta do ombro: Os efeitos na função motora da mão. Anesth Analg 2001;92:218–223.
• Ilfeld BM, Moeller LK, Mariano ER, et al: Bloqueios contínuos de nervos periféricos: a dose do anestésico local é o único fator ou a concentração e o volume também influenciam os efeitos da infusão? Anestesiologia 2010;112:347–354.
• Bauer M, Wang L, Onibonoje OK, et al: Bloqueios contínuos do nervo femoral: diminuição da concentração do anestésico local para minimizar a fraqueza do quadríceps femoral. Anestesiologia 2012;116:665–672.
• Ilfeld BM, Loland VJ, Gerancher JC, et al: Os efeitos da variação da concentração e volume do anestésico local em bloqueios contínuos do nervo ciático poplíteo: Um estudo controlado, randomizado e de dois centros. Anesth Analg 2008;107:701–707.
• Le LT, Loland VJ, Mariano ER, et al: Efeitos da concentração e dose de anestésico local em bloqueios nervosos interescalênicos contínuos: Um estudo duplo-centro, randomizado, controlado por observador-mascarado. Reg Anesth Pain Med 2008;33:518–525.
• Ilfeld BM, Le LT, Ramjohn J, et al: Os efeitos da concentração e dose de anestésico local em bloqueios contínuos do nervo infraclavicular: um estudo multicêntrico, randomizado, controlado por observadores mascarados. Anesth Analg 2009;108:345–350.
• Ilfeld BM, Loland VJ, Sandhu NS, et al: Bloqueios contínuos do nervo femoral: o impacto da localização da ponta do cateter em relação ao nervo femoral (anterior versus posterior) na fraqueza do quadríceps e no bloqueio sensorial cutâneo. Anesth Analg 2012;115:721–727.
• Mariano ER, Sandhu NS, Loland VJ, et al: Uma comparação randomizada de bloqueios de nervos periféricos contínuos infraclaviculares e supraclaviculares para analgesia pós-operatória. Reg Anesth Pain Med 2011;36:26–31.
• Fredrickson MJ, Ball CM, Dalgleish AJ: Posicionamento de cateter interescalênico abordagem posterior versus anterolateral: um estudo prospectivo randomizado. Reg Anesth Pain Med 2011;36:125–133.
• Blumenthal S, Borgeat A, Neudorfer C, Bertolini R, Espinosa N, Aguirre J: Cateter femoral adicional em combinação com cateter poplíteo para analgesia após cirurgia de grande porte no tornozelo. Br J Anaesth 2011;106:387–393.
• Ganesh A, Rose JB, Wells L, et al: Bloqueio de nervo periférico contínuo para analgesia pós-operatória ambulatorial e hospitalar em crianças. Anesth Analg 2007;105:1234–1242.
• Watson MW, Mitra D, McLintock TC, Grant SA: Bloqueios do plexo lombar contínuo versus injeção única: comparação dos efeitos no uso de morfina e recuperação precoce após artroplastia total do joelho. Reg Anesth Pain Med 2005;30:541–547.
• Taboada M, Rodriguez J, Bermudez M, et al: Comparação de infusão contínua versus bolus automatizado para analgesia pós-operatória controlada pelo paciente com cateteres do nervo ciático poplíteo. Anestesiologia 2009;110:150–154.
• Charous MT, Madison SJ, Suresh PJ, et al: Bloqueios contínuos do nervo femoral: Método de administração de anestésico local variável (bolus versus basal) para minimizar o bloqueio motor do quadríceps enquanto mantém o bloqueio sensorial. Anestesiologia 2011;115:774781.
• Ilfeld BM, Duke KB, Donohue MC: A associação entre bloqueios de nervos periféricos contínuos de membros inferiores e quedas de pacientes após artroplastia de joelho e quadril. Anesth Analg 2010;111:1552–1554.
• Ilfeld BM, Morey TE, Wang RD, Enneking FK: Bloqueio contínuo do nervo ciático poplíteo para controle da dor pós-operatória em casa: Um estudo randomizado, duplo-cego, controlado por placebo. Anestesiologia 2002;97:959–965.
• Ilfeld BM, Thannikary LJ, Morey TE, Vander Griend RA, Enneking FK: Infusão de anestésico local perineural ciático poplíteo: Uma comparação de três regimes de dosagem para analgesia pós-operatória. Anestesiologia 2004;101:970–977.
• Ilfeld BM, Enneking FK: Uma bomba mecânica portátil que fornece mais de quatro dias de analgesia controlada pelo paciente por infusão perineural em casa. Reg Anesth Pain Med 2002;27:100–104.
• Singelyn FJ, Seguy S, Gouverneur JM: Analgesia interescalênica do plexo braquial após cirurgia aberta do ombro: infusão contínua versus infusão controlada pelo paciente. Anesth Analg 1999;89:1216–1220.
• Ilfeld BM, Morey TE, Wright TW, Chidgey LK, Enneking FK: Infusão perineural de ropivacaína interescalênica: uma comparação de dois regimes de dosagem para analgesia pós-operatória. Reg Anesth Pain Med 2004;29:9–16.
• Ilfeld BM, Morey TE, Enneking FK: Infusão de anestésico local perineural infraclavicular: Uma comparação de três regimes de dosagem para analgesia pós-operatória. Anestesiologia 2004;100:395–402.
• Singelyn FJ, Vanderelst PE, Gouverneur JM: Bloqueio estendido da bainha do nervo femoral após artroplastia total do quadril: Técnicas contínuas versus controladas pelo paciente. Anesth Analg 2001;92:455–459.
• Singelyn FJ, Gouverneur JM: Bloqueio “três em um” estendido após artroplastia total do joelho: técnicas contínuas versus técnicas controladas pelo paciente. Anesth Analg 2000;91:176–180.
• Eledjam JJ, Cuvillon P, Capdevila X, et al: Analgesia pós-operatória por bloqueio do nervo femoral com ropivacaína 0.2% após cirurgia de grande porte no joelho: técnicas contínuas versus controladas pelo paciente. Reg Anesth Pain Med 2002;27:604–611.
• Ilfeld BM, Morey TE, Enneking FK: Infusão perineural infraclavicular contínua com clonidina e ropivacaína em comparação com ropivacaína isolada: Um estudo randomizado, duplo-cego e controlado. Anesth Analg 2003;97:706–712.
• Ilfeld BM, Morey TE, Thannikary LJ, Wright TW, Enneking FK: Clonidina adicionada a uma infusão perineural interescalênica contínua de ropivacaína para melhorar a analgesia pós-operatória: um estudo randomizado, duplo-cego e controlado. Anesth Analg 2005;100:1172–1178.
• Casati A, Vinciguerra F, Cappelleri G, et al: A adição de clonidina ao bolus de indução e infusão pós-operatória durante o bloqueio contínuo do nervo femoral atrasa a recuperação da função motora após artroplastia total do joelho. Anesth Analg 2005;100:866–872.
• Weber A, Fournier R, Van Gessel E, Riand N, Gamulin Z: A epinefrina não prolonga a analgesia de 20 mL de ropivacaína 0.5% ou 0.2% em um bloqueio femoral três em um. Anesth Analg 2001;93:1327–1331.
• Brummett CM, Norat MA, Palmisano JM, Lydic R: A administração perineural de dexmedetomidina em combinação com bupivacaína aumenta o bloqueio sensorial e motor no bloqueio do nervo ciático sem induzir neurotoxicidade em ratos. Anestesiologia 2008;109:502–511.
• Esmaoglu A, Yegenoglu F, Akin A, Turk CY: Dexmedetomidina adicionada à levobupivacaína prolonga o bloqueio do plexo braquial axilar. Anesth Analg 2010;111:1548–1551.
• Ilfeld BM, Wright TW, Enneking FK, et al: Artroplastia total do ombro como procedimento ambulatorial com infusão ambulatorial de anestésico local perineural: um estudo piloto de viabilidade. Anesth Analg 2005;101:1319–1322.
• Ilfeld BM, Morey TE, Enneking FK: A precisão da taxa de entrega de bombas de infusão portáteis usadas para analgesia regional contínua. Anesth Analg 2002;95:1331–1336.
• Ilfeld BM, Morey TE, Enneking FK: Bombas de infusão portáteis usadas para analgesia regional contínua: Precisão e consistência da taxa de administração. Reg Anesth Pain Med 2003;28:424–432.
• Ilfeld BM, Morey TE, Enneking FK: Novas bombas de infusão portáteis: vantagens reais ou apenas mais do mesmo em um pacote diferente? Reg Anesth Pain Med 2004;29:371–376.
• Valente M, Aldrete JA: Comparação de precisão e custo de bombas descartáveis ​​não mecânicas usadas para infusões epidural. Reg Anesth 1997;22:260–266.
• Grant CR, Fredrickson MJ: Desempenho da bomba elastomérica de anestesia regional após um único uso e recarga subsequente: Um estudo de laboratório. Anestesia 2009;64:770–775.
• Head S, Enneking FK: Contaminação por infusão em anestesia regional: o que todo anestesiologista deve saber. Anesth Analg 2008;107:1412–1418.
• Capdevila X, Pirat P, Bringuier S, et al: Bloqueios nervosos periféricos contínuos em enfermarias hospitalares após cirurgia ortopédica: Uma análise prospectiva multicêntrica da qualidade da analgesia pós-operatória e complicações em 1,416 pacientes. Anestesiologia 2005;103:1035–1045.
• Stojadinovic A, Auton A, Peoples GE, et al: Respondendo aos desafios no atendimento moderno a vítimas de combate: uso inovador de anestesia regional avançada. Pain Med 2006;7:330–338.
• Borghi B, D'Addabbo M, White PF, et al: O uso de bloqueio neural periférico prolongado após amputação de membros inferiores: o efeito sobre os sintomas associados à síndrome do membro fantasma. Anesth Analg 2010;111:1308–1315.