Equipamento para Anestesia Regional - NYSORA

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Equipamento para anestesia regional

Vivian HY Ip e Ban CH Tsui

INTRODUÇÃO

A anestesia regional tornou-se comum em muitas práticas em todo o mundo devido à crescente evidência de benefícios para os pacientes, como redução de complicações pulmonares e tromboembólicas, redução do consumo de opióides, bem como redução da dor e tempo de alta e melhor qualidade de vida no imediato pós-operatório. O aumento da popularidade da anestesia regional resultou no avanço das técnicas e equipamentos. A prática evoluiu do uso da parestesia para localização do nervo para a estimulação elétrica do nervo e, atualmente, para o ultrassom. Este capítulo apresenta uma visão geral do equipamento disponível na prática de bloqueios de nervos periféricos. Ele também descreve o equipamento necessário em várias etapas do procedimento de anestesia regional para garantir que ele prossiga de maneira eficiente e segura. A prática da anestesia regional compreende equipamentos, protocolos e habilidades necessárias para garantir que o bloqueio ocorra da forma mais suave e segura possível – antes, durante e após a administração do bloqueio.

PREPARAÇÃO E INSTALAÇÃO DO BLOCO REGIONAL

Área e Monitoramento

Um ambiente tranquilo com todos os equipamentos necessários para a realização de eventos regionais anestesia, juntamente com medicamentos e equipamentos de reanimação ao seu alcance, é de suma importância. Um local ideal é uma sala de indução onde o paciente possa ser monitorado, pré-medicado e o bloqueio regional realizado antes de ser transferido para a sala de cirurgia. Uma área de bloco designada pode ser usada para fornecer um ambiente de procedimento monitorado e adequado, otimizando ao mesmo tempo a eficiência da sala de cirurgia.

Ao realizar o bloqueio, um assistente treinado em anestesia regional deve estar presente para preparar e manusear os equipamentos e auxiliar na injeção. O assistente também deve ser treinado para realizar a ressuscitação, se necessário.

Independentemente de onde o bloqueio seja realizado, é essencial ter todos os equipamentos, medicamentos e monitoramento prontamente disponíveis. A melhor maneira de reunir todos os equipamentos e medicamentos necessários é a montagem de um carrinho de armazenamento (Figura 1), que deve ser bem rotulado com os suprimentos prontamente identificáveis.

Dicas NYSORA

  • Um carrinho de equipamentos deve conter todos os medicamentos, agulhas e cateteres necessários para anestesia regional, bem como medicamentos e equipamentos de ressuscitação.

FIGURA 1. Carrinho de armazenamento de equipamentos com identificação clara de suprimentos e medicamentos.

Equipamento geral da área do bloco

Os itens comumente usados ​​devem ser estocados no carrinho de armazenamento e reabastecidos quando necessário. O carrinho de armazenamento deve conter o seguinte:

  • Solução de preparação da pele estéril, esponjas/gaze, campo, caneta marcador, régua para identificação de pontos de referência, gel de ultrassom, agulhas hipodérmicas para infiltração da pele e extração de dextrose a 5% (dextrose a 5% em água, D5W).
  • Uma seleção de sedativos, por exemplo, midazolam (0.5-3 mg IV) e opióides de ação curta, como fentanil (50-100 μg IV) e propofol (20-100 mg IV) para bloqueios nervosos que são mais desconfortáveis ​​e requerem sedação mais profunda (por exemplo, bloqueio do tornozelo).
  • Anestésicos locais e soro fisiológico para diluição do fármaco, se necessário. Os anestésicos locais são idealmente armazenados em um compartimento separado dos medicamentos intravenosos para evitar erros de medicação.
  • Cânulas intravenosas. Todos os pacientes devem ter uma cânula intravenosa inserida em caso de toxicidade do anestésico local.
  • Curativos para cânulas intravenosas, curativos transparentes para cobrir o transdutor de ultrassom usado em bloqueios nervosos de injeção única, cobertura do transdutor, gel e curativos para inserção de cateter de bloqueio nervoso.

Medicamentos de Emergência e Equipamentos de Ressuscitação

O uso do ultrassom permite a visualização do injetável e, portanto, reduziu significativamente, mas não eliminou, o risco de toxicidade sistêmica grave do anestésico local (LAST). No entanto, equipamentos de ressuscitação e medicamentos devem estar sempre disponíveis imediatamente na área do bloco.

Equipamento de ressuscitação

  • Suprimento de oxigênio, vias aéreas nasais e máscaras de O2
  • Vias aéreas orais de diferentes tamanhos, máscaras laríngeas e tubos endotraqueais
  • Laringoscópios (lâminas Macintosh e Miller)
  • Dispositivo de ventilação bolsa-máscara
  • Sucção
  • Seleção de cânulas intravenosas de vários tamanhos
  • Desfibrilador

Medicamentos de ressuscitação e doses sugeridas por via intravenosa

  • Atropina (300–600 μg).
  • Epinefrina (10–100 μg).
  • Suxametônio (40-100 mg).
  • Efedrina (5-15 mg).
  • Fenilefrina (100–200 μg).
  • Glicopirrolato (200–400 μg).
  • Intralipídio® 20% (1.5 mL/kg em 1–2 minutos como bolus inicial, que pode ser repetido duas a três vezes para assistolia persistente. Após o bolus, uma infusão pode ser iniciada a 0.25 mL/kg/min por 30 a 60 minutos ; aumentar a taxa de infusão para hipotensão refratária). O ideal é que o Intralipid seja mantido em um recipiente com protocolo de uso e equipamento para elaboração do medicamento.

Dicas NYSORA

  • Durante o bloqueio de nervo periférico guiado por ultrassom, a visualização da dispersão do injetado pode minimizar o risco de injeção intravascular. A dose inteira de anestésico local nunca deve ser injetada sem ver a propagação do injetado no ultrassom, pois isso é sugestivo de injeção intravenosa

Documentação

Uma lista de verificação pré-bloqueio é fundamental para garantir o desempenho correto do bloqueio no local apropriado no corpo do paciente e inclui documentar as condições pré-operatórias (por exemplo, déficits neurológicos relevantes e comorbidades) e discutir riscos e benefícios e obter o consentimento adequado. Na maioria dos países, protocolos padronizados de documentação médica foram estabelecidos para indução e manutenção da anestesia geral. Esta documentação inclui informações sobre pressão arterial, frequência cardíaca, oxigenação e detalhes de procedimentos comuns, como manutenção do estado das vias aéreas e fornecimento de intubação endotraqueal. Da mesma forma, existem diretrizes padrão semelhantes para documentar a anestesia neuraxial, incluindo informações sobre o nível do bloqueio; disposições de esterilidade; equipamento e técnica utilizados; a incidência de líquido cefalorraquidiano, sangue ou parestesia; e injeção de anestésico local. Em contraste, não existem tais diretrizes para documentar bloqueios de nervos periféricos, embora sejam usados ​​rotineiramente na prática clínica e possuam as mesmas implicações médico-legais da anestesia geral e neuroaxial. Uma limitação da falta de um protocolo de documentação para bloqueios de nervos periféricos é a relativa escassez de informações disponíveis para aqueles que desejam revisar retrospectivamente um procedimento regional por garantia de qualidade, pesquisa ou razões legais. Um exemplo de documentação de bloco é visto em Figura 2.

Mais informações sobre monitoramento e documentação de PNBs são abordadas em “Monitoramento, Documentação e Consentimento para Procedimentos Regionais de Anestesia".

FIGURA 2. Um exemplo de documentação de bloco usado no NYSORA-Europe CREER (Centro de Pesquisa, Educação e Recuperação Aprimorada) na ZOL (Ziekenhuis Oost-Limburg, Genk, Bélgica).

EQUIPAMENTO PARA INDUÇÃO DE ANESTESIA REGIONAL

Agulhas para Blocos Nervosos de Disparo Único

Atualmente, existem muitos tipos diferentes de agulhas para bloqueio de nervos periféricos no mercado. Agulhas isoladas são comumente usadas com estimulação nervosa. Com a introdução do ultrassom, agulhas ecogênicas têm sido amplamente utilizadas para melhor visualização. As agulhas comercialmente disponíveis para bloqueios nervosos de injeção única geralmente vêm com tubo de extensão pré-anexado para facilitar a aspiração e injeção de D5W ou anestésicos locais e apresentam um acessório fêmea para conexão a um estimulador de nervo. Deve-se notar que a trava Luer para a tubulação anexada pode ocasionalmente estar solta, o que pode levar ao vazamento do anestésico local injetado, bem como à aspiração de ar.

Design de ponta de agulha

A lesão do nervo pode ser causada por penetração direta do nervo ou contato forçado da agulha com o nervo. O bisel da agulha pode ter um impacto na extensão do dano na inserção da agulha perto de um nervo. Agulhas chanfradas curtas (Figura 3) pode ter a vantagem de reduzir o dano do nervo causado pelo corte ou penetração do nervo, enquanto as agulhas de bisel longo (14°) demonstraram ser mais propensas a penetrar no perineuro e causar lesão fascicular do que as agulhas de bisel curto (45°). agulha, principalmente quando orientada transversalmente às fibras nervosas. Por outro lado, agulhas de bisel curto podem causar maior lesão no caso de penetração nervosa ou fascicular. Agulhas rombas e não cortantes e agulhas Tuohy fornecem melhor feedback e sensação aprimorada para o “estalo” que ocorre ao perfurar a fáscia. No entanto, uma agulha muito romba pode dificultar a punção fascial, resultando em maior pressão aplicada e potencialmente “ultrapassado” após a punção da fáscia. As agulhas de ponta de lápis e Tuohy também podem causar maior inflamação pós-traumática, danos na mielina e hematoma intraneural.

FIGURA 3. Agulha de bisel longo (superior) versus bisel curto (inferior).

Os bloqueios neuroaxiais podem ser realizados com agulhas de diferentes estilos de ponta. Apesar de serem descritas como atraumáticas, as agulhas Whitacre ou Sprotte (Figura 4) pode ser traumático para os tecidos na entrada, com ruptura e grave ruptura das fibras de colágeno (ver “Anatomia Ultraestrutural das Meninges Espinhais e Estruturas Relacionadas“). Isso contrasta com a agulha Quincke, uma chamada agulha de corte (Figura 4), também usado para bloqueios neuroaxiais. No entanto, o consenso geral é que os bloqueios neuroaxiais realizados com agulha atraumática estão associados a menor risco de cefaleia pós-punção da dura-máter.

FIGURA 4. Diferentes agulhas para raquianestesia: Whitacre (em cima), Sprotte (no meio) e Quincke (em baixo).

Comprimento da agulha

A escolha do comprimento da agulha depende do bloco específico. Por exemplo, bloqueios mais profundos, como bloqueio do nervo ciático, exigirão agulhas mais longas (por exemplo, 100–120 mm). O uso de ultra-som pode ajudar a determinar a distância da trajetória em direção ao nervo alvo. Uma agulha muito curta não atingirá o local alvo, enquanto uma agulha longa pode ser difícil de manobrar e pode avançar muito profundamente. As agulhas devem ter marcações de profundidade (Figura 5) para monitoramento da profundidade de penetração no tecido. O comprimento correto da agulha (o mais curto possível) permitirá um melhor manuseio e manipulação.

FIGURA 5. Agulha de bloqueio de nervo mostrando marcações em centímetros que podem ser usadas como exemplo para monitorar a profundidade de penetração. Refletores de pedra angular para auxiliar na visualização sob ultra-som também podem ser vistos na extremidade distal.

Calibre da agulha

Em geral, agulhas isoladas de calibre 22 são provavelmente usadas mais comumente para bloqueios de nervos periféricos de injeção única. Com o tamanho da agulha, deve-se buscar um equilíbrio entre o conforto do paciente e a curvatura da agulha à medida que ela perfura a pele. Como as agulhas mais longas tendem a dobrar mais facilmente durante o avanço e são mais difíceis de dirigir durante bloqueios profundos, uma agulha de calibre maior pode ser necessária, pois as agulhas de calibre menor não têm rigidez e dobram mais facilmente. Agulhas de calibre maior devem ser usadas com cautela, pois estão associadas a maior gravidade da lesão tecidual e hematoma, enquanto agulhas de calibre menor apresentam risco mais sério de a ponta ser inserida intrafascicular. Além disso, a resistência tende a aumentar na injeção com agulhas de calibre menor, e também leva mais tempo para o sangue ser aspirado de volta se a ponta for intravascular.

Agulhas Ecogênicas

Desde a introdução dos bloqueios de nervos periféricos guiados por ultrassom, houve um esforço para fabricar agulhas com melhor visibilidade no ultrassom. As agulhas ecogênicas refletem os feixes de ultrassom por meio de uma variedade de mecanismos, incluindo um revestimento especial que retém microbolhas de ar, ranhuras próximas à ponta da agulha ou “pontos” ecogênicos feitos por refletores “pedra angular” (veja a extremidade distal da agulha em Figura 5). Agulhas com maior ecogenicidade podem reduzir o tempo de visualização durante procedimentos guiados por ultrassom. Uma agulha ecogênica, com ou sem direcionamento do feixe de ultrassom, é melhor visualizada em comparação com uma agulha não ecogênica em ângulos de inserção de 60°–70°. Em contraste, a agulha não ecogênica com direcionamento do feixe foi mais visível em um ângulo de inserção de 40° em comparação com a agulha ecogênica.

Conjuntos de Cateteres Contínuos

A infusão contínua de anestésico local provou ser eficaz no fornecimento de analgesia pós-operatória de longo prazo em uma variedade de configurações. Cateteres de bloqueio de nervos periféricos também permitem a titulação de medicamentos em alíquotas de pequenas doses. Equipamentos para bloqueios nervosos periféricos contínuos são discutidos em detalhes em “Equipamento para Blocos de Nervos Periféricos Contínuos“. As montagens de cateter sobre agulha vêm ganhando popularidade para administrar anestesia e analgesia regional contínua e são discutidas brevemente neste capítulo.

Historicamente, tem sido bem reconhecido que os cateteres perineurais estão associados a vazamento e migração. No entanto, o design do sistema de cateter sobre agulha pode reduzir esses obstáculos e renovou o interesse em técnicas regionais contínuas. A diferença entre este conjunto e os conjuntos tradicionais de cateter através de agulha também é a posição da agulha em relação ao cateter, seja dentro ou ao redor do cateter (Figura 6). Com conjuntos de cateter através de agulha, é deixado um espaço entre a pele e o cateter na remoção da agulha. Em contraste, a retirada da agulha no conjunto cateter-agulha não afeta o ajuste confortável do cateter na pele porque a agulha está alojada dentro do cateter.

FIGURA 6. À esquerda, esquema mostrando a diferença entre os designs tradicionais de cateter através da agulha (superior) e cateter sobre agulha (inferior) com relação ao risco de vazamento do local da punção cutânea. No primeiro, o diâmetro do orifício da agulha é maior que o diâmetro do cateter, deixando espaço para o vazamento do anestésico local quando injetado. Neste último, o orifício de punção é menor que o diâmetro do cateter, permitindo que o cateter seja preso firmemente pela pele circundante. Direita, extremidades distais diferentes dos conjuntos de cateter-em-agulha (superior) e cateter-sobre-agulha (abaixo).

Existem algumas variações desse design que são comercializadas por diferentes marcas. Por exemplo, o design da Contiplex (B-Braun Medical, Melsungen, Alemanha) apresenta o cateter sobre agulha como uma única unidade (Figura 7).

FIGURA 7. R: O conjunto cateter-sobre-agulha Contiplex (B-Braun Medical, Melsungen, Alemanha), que apresenta uma agulha longa coberta pelo cateter e um clipe que pode ser movido ao longo do comprimento da agulha para facilitar a manipulação da unidade. B: B. Componentes cateter-sobre-agulha da Braun: agulha com extensões para estimulação e injeção nervosa (superior) e cateter com marcas de centímetros (inferior).

Outra variação é o recém-lançado E-Cath (kit Pajunk MEDIZINTECHNOLOGIE GmbH, Geisingen, Alemanha com design “cateter-dentro-cateter”, que apresenta dois componentes, a bainha externa do cateter e o cateter interno flexível, que criam uma unidade não dobravel (Figura 8). O dispositivo inicial se assemelha a uma cânula intravenosa, com uma agulha dentro do cateter externo, que é inserida proximalmente ao nervo alvo sob orientação de ultrassom. A extremidade distal da agulha sobressai por sua propriedade de condução elétrica. Uma vez no lugar, a agulha é retirada da unidade, deixando o cateter externo in situ, e um cateter interno é inserido no cateter externo para substituir a agulha e é travado Luer no local para injeção (Figura 8). O cateter interno literalmente substitui a agulha, e a ponta do cateter interno está essencialmente no local exato onde a ponta da agulha estava antes da retirada da agulha.

FIGURA 8. Detalhe do E-Cath (Pajunk MEDIZINTECHNOLOGIE GmbH, Geisingen, Alemanha, componentes cateter-sobre-agulha. A: Topo, agulha com tubo de extensão para estimulador de nervos e um conjunto de fornecimento de fluido; no meio, o cateter é colocado sobre a agulha para criar um único unidade que é inserida perto do nervo alvo; na parte inferior, o cateter interno é inserido no cateter externo após a retirada da agulha, uma vez que a unidade cateter-sobre-agulha está na posição desejada. B: Luer lock segurando os cateteres interno e externo.

Várias vantagens do design de cateter sobre agulha incluem:

  • Simples de usar com uma técnica de inserção em comparação com a de um bloqueio de nervo de injeção única
  • Menos vazamento do local de inserção do cateter, por exemplo, durante a cirurgia do ombro quando o paciente está sentado com potencial de contaminação do campo cirúrgico
  • Menor risco de ruptura do adesivo do curativo
  • Menos passos e menos risco de deslocamento
  • Fácil visualização do cateter, especialmente da ponta do cateter

Dispositivos de localização de nervosEstimuladores de nervos periféricos

Os estimuladores de nervos periféricos foram o principal dispositivo de busca de nervos nas décadas anteriores ao uso generalizado da orientação por ultrassom. O uso combinado de ultrassom e estimulação nervosa cria um método mais objetivo de obter bloqueios precisos e seguros, ao mesmo tempo em que permite o monitoramento e a visualização da agulha e dos alvos do bloqueio em tempo real. Com a introdução do ultrassom, o papel dos estimuladores de nervo mudou de busca do nervo para monitoramento do contato agulha-nervo ou colocação da ponta da agulha intraneural. Além disso, a estimulação nervosa pode ser utilizada como técnica de confirmação e guia na colocação de cateteres peridurais usando o teste de estimulação elétrica epidural (Tsui). As principais propriedades dos estimuladores nervosos comercialmente disponíveis são brevemente destacadas a seguir (Figura 9).

FIGURA 9. Estimuladores de nervos periféricos que permitem a medição da amplitude do estímulo, largura de pulso, frequência e impedância elétrica.

Saída e exibição de corrente constante

A maioria dos modelos modernos agora fornece corrente constante e a saída de corrente pode ser definida em frequência, largura de pulso e miliamperes de corrente (mA). A principal vantagem de um estimulador nervoso de saída de corrente constante é sua capacidade de fornecer uma saída de corrente estável na presença de resistências variadas.

Ecrã

Um display digital claro com precisão de duas casas decimais é uma característica importante do estimulador de nervo elétrico. Este visor deve indicar a corrente real fornecida ao paciente e não simplesmente a configuração de corrente alvo. Alguns estimuladores de nervos são equipados com faixas de saída baixa (até 6 mA) e alta (até 80 mA). A faixa mais baixa é usada principalmente para alertar para uma possível colocação de agulha intraneural, enquanto a faixa mais alta é usada principalmente para o teste de estimulação epidural (1-10 mA).

Largura de pulso variável

Larguras de pulso curtas (ou seja, 0.04 ms) são um indicador melhor da distância entre a agulha e o nervo, com base nas mudanças na corrente. Em contraste, com larguras de pulso longas (ou seja, 1 ms), há pouca diferença na corrente necessária para estimular o nervo, independentemente de a agulha de estimulação estar em contato direto com o nervo ou a 1 cm de distância. Em uma largura de pulso de 0.04 ms, há uma grande diferença na corrente de estimulação necessária ao comparar o contato direto com o nervo versus uma distância de 1 cm.

A largura de pulso também tem um papel no uso bem-sucedido do teste de estimulação elétrica epidural. A largura de pulso adequada deve ser usada para diferentes aplicações do teste, seja um bloqueio periférico ou neuroaxial. tabela 1 resume a largura de pulso apropriada para diferentes aplicações.

TABELA 1. Larguras de pulso para diferentes aplicações durante bloqueio de nervo periférico e bloqueio neuroaxial.

Largura do pulsoAplicativoIntervalo de Limite Típico
0.1 msNervo periférico motorEvite < 0.3 mA
0.2 msEspaço epiduralEspaço intratecal1–15 mA < 1 mA
1 msEspaço epidural6 mA

Polaridade claramente marcada dos eletrodos

A polaridade da agulha afetará sua capacidade de estimular o nervo em uma determinada corrente e deve ser claramente marcada. O cátodo (preto) é selecionado como eletrodo estimulador porque é três a quatro vezes mais eficaz que o ânodo na despolarização da membrana nervosa.

Frequência de pulso variável

A maioria dos novos estimuladores tem a opção de alterar a frequência na qual o pulso elétrico é entregue. Embora alguns estimuladores de nervos periféricos comercialmente disponíveis possam permitir o ajuste da frequência de até 5 Hz, a frequência ideal do pulso elétrico está entre 0.5 e 4 Hz. A maioria dos usuários seleciona uma frequência de 2 Hz. Ao usar uma frequência mais baixa, como 1 Hz (um estímulo por segundo), a agulha deve ser avançada lentamente para evitar perder o nervo entre as estimulações.

Indicadores de desconexão e mau funcionamento

A desconexão e o mau funcionamento dos estimuladores nervosos devem ser facilmente detectáveis, sendo essencial uma indicação da carga da bateria. A maioria dos estimuladores de nervos usa uma mudança no tom ou na luz para avisar quando o circuito não está completo e se a corrente de pulso não pode ser fornecida. O valor da mudança de tom/luz na desconexão do circuito foi demonstrado recentemente com um novo uso de um estimulador de nervo periférico para guiar uma agulha isolada com uma ponta não isolada no lúmen traqueal para aplicação tópica das vias aéreas. A mudança no tom/luz indicava se a ponta estava em contato com o tecido (circuito fechado) ou suspensa na traqueia cheia de ar (circuito aberto) (Figura 10).

FIGURA 10. Alteração na luz e tom do estimulador de nervo periférico na entrada da ponta da agulha não isolada no lúmen traqueal durante a aplicação tópica das vias aéreas (superior e médio). Com a injeção de anestésico local, a corrente elétrica é fechada, causando outra alteração do sinal de luz/tom (parte inferior).

Impedância Elétrica

Alguns estimuladores de nervos modernos exibem a impedância total entre a ponta da agulha e o eletrodo terra. A importância dessa propriedade no monitoramento da colocação da ponta da agulha intraneural é discutida na seção sobre dispositivos de monitoramento neste capítulo.

Outros acessórios

Uma sonda pode ser usada para realizar a orientação percutânea do eletrodo durante o mapeamento do nervo de superfície (Figura 11). Um pequeno controle remoto manual ou pedal permite que um único operador ajuste a saída de corrente de um estimulador de nervo sem um assistente, embora isso raramente seja usado clinicamente (Figura 12).

FIGURA 11. Sonda de mapeamento de nervo de superfície para orientação percutânea de eletrodo.

FIGURA 12. Dispositivos remotos controlados manualmente (esquerda) e controlados pelo pé (direita) para ajustar a saída de corrente do estimulador nervoso.

Ultrasound

A introdução da tecnologia de ultrassom revolucionou o campo da anestesia regional, permitindo a visualização de estruturas nervosas, agulhas e outros objetos subcutâneos em tempo real. O ultrassom, sem dúvida, pode melhorar a segurança e a facilidade de realizar bloqueios nervosos; no entanto, isso depende em grande parte do operador.

Existem várias máquinas de ultrassom portáteis disponíveis comercialmente que são adequadas para anestesia regional.Figura 13). Essas máquinas podem ser transportadas facilmente, e a qualidade e a resolução da imagem são equivalentes ou semelhantes às das máquinas de ultrassom estacionárias. O transdutor (ou sonda) é o elemento mais importante da máquina de ultrassom; transdutores de várias pegadas e planos de feixe estão disponíveis, permitindo ao usuário escanear a maioria das superfícies em indivíduos de vários hábitos corporais. A qualidade das máquinas de ultrassom está melhorando constantemente, com melhores opções ergonômicas e facilidade de uso, maior resolução com transdutores aprimorados, portabilidade aprimorada e redução de custos.

FIGURA 13. Máquina de ultrassom portátil.

Dispositivos de Monitoramento Monitoramento para o Paciente

É importante aplicar monitoramento de rotina para pacientes submetidos à anestesia regional com ou sem sedação. A toxicidade por overdose de anestésico local e injeção intravascular e sedação excessiva são complicações potenciais da anestesia regional. Portanto, deve-se estar atento no que diz respeito ao monitoramento do paciente. Deve-se também estar ciente de que a toxicidade do anestésico local pode ocorrer na primeira meia hora após a injeção do medicamento devido ao pico da concentração plasmática (tipicamente 20 a 30 minutos). A toxicidade sistêmica do anestésico local é discutida em detalhes em outro lugar.

O monitoramento geral do paciente inclui examinar o seguinte:

  • Eletrocardiograma.
  • Pressão arterial não invasiva.
  • Oximetria de pulso.
  • Para ventilação: A adequação da ventilação para anestesia regional sem sedação pode ser realizada por monitoramento clínico qualitativo. No entanto, para pacientes que necessitam de sedação, a capnografia deve ser usada, a menos que seja impedida pelo paciente, procedimento ou equipamento.

Monitoramento para parestesia de injeção intraneural

Antes da introdução da tecnologia de estimulação nervosa, a parestesia era o único meio de localização do nervo. No entanto, surgiram evidências sugerindo que a parestesia dolorosa pode levar a sintomas neurológicos persistentes e neuropatia. Assim, a maioria dos médicos não está apenas abandonando a busca de parestesia, mas também, com pacientes acordados ou levemente sedados, está usando parestesia como um sinal para alertar sobre a proximidade do nervo agulha.

Estimulação Elétrica Nervosa

O papel do estimulador de nervo mudou desde a introdução do ultrassom. Na maioria dos casos, a estimulação do nervo não é mais usada como ferramenta primária para localização do nervo, mas é usada para monitoramento para minimizar a injeção intraneural. Os estimuladores de nervo permitem que o usuário monitore duas propriedades eletrofisiológicas durante a execução do bloqueio do nervo: o limiar de estimulação do nervo e a impedância elétrica.

  • Limiar de estimulação nervosa: Um limiar de estimulação do nervo inferior a 0.2 mA pode sugerir localização intraneural da ponta da agulha ou contato agulha-nervo. Quando usada isoladamente, a estimulação nervosa carece de sensibilidade e, portanto, deve ser usada em conjunto com outros monitoramentos descritos nesta seção. A observação de uma resposta motora significa proximidade do nervo agulha com uma corrente de baixo limiar; no entanto, a falta de resposta motora em um limiar de 0.2 mA ou menos com uma largura de pulso de 0.1 ms nem sempre exclui a colocação da agulha intraneural.
  • Impedância elétrica: Muitos estimuladores de nervos modernos são capazes de medir a impedância. Em um circuito elétrico, a corrente contínua (DC) é o fluxo de carga elétrica em apenas uma direção, enquanto a corrente alternada (AC) descreve o fluxo de carga elétrica que inverte a direção periodicamente. Na estimulação nervosa, a DC pulsante é usada. Como a DC pulsante compartilha características das formas de onda AC e DC, a resistência elétrica do circuito de estimulação nervosa é frequentemente chamada de impedância. A impedância é altamente sensível à composição do tecido e varia dependendo do teor de água do tecido. Como há variação no conteúdo de água e lipídios entre os espaços intraneural e extraneural, com o primeiro tendo uma quantidade consideravelmente maior de lipídios não condutores e menor conteúdo de água, foi demonstrada uma diferença significativa na impedância intraneural e extraneural. Um estudo recente em pacientes adultos também mostrou que um aumento na impedância maior que 4.3% pode indicar a colocação de agulha intraneural. Além disso, a discriminação entre tecido nervoso e outros tipos de tecido foi aprimorada pela combinação de várias variáveis ​​de impedância em várias frequências de medição para aumentar a precisão. A impedância elétrica também muda na injeção intravascular e perineural de D5W. Uma mudança na impedância pode, portanto, alertar contra a injeção em um local que possa causar danos nos nervos ou outras sequelas.

Dicas NYSORA

  • Uma mudança repentina na impedância pode indicar que a agulha está entrando em tecidos diferentes.

Imagem de ultra-som

Com a crescente popularidade da orientação por ultrassom para bloqueios de nervos periféricos, tem havido um mal-entendido comum de que o ultrassom pode ajudar a evitar a injeção intraneural. Para melhorar a margem de segurança, a ponta da agulha deve ser sempre visualizada durante o avanço da agulha durante uma abordagem no plano; no entanto, isso pode ser um desafio, mesmo em mãos experientes. Além disso, há uma curva de aprendizado significativa associada ao uso do ultrassom em anestesia regional, tanto com abordagens no plano quanto fora do plano. Quando uma abordagem fora do plano é usada, o eixo da agulha pode ser confundido com a ponta, que estaria mais a jusante do feixe de ultrassom. Durante a injeção, o inchaço do nervo como resultado da injeção intraneural também pode ser difícil de notar em tempo real. Além disso, quando o inchaço do nervo é percebido, pode ser tarde demais para evitar a lesão do nervo, pois é necessário apenas um volume minúsculo de anestésico local para romper o perineuro quando a agulha é colocada intrafascicular. Finalmente, a resolução atual do ultrassom não é alta o suficiente para reconhecer a injeção intrafascicular, o evento mais grave em termos de lesão nervosa. Como tal, a lesão do nervo com bloqueios de nervos periféricos, apesar do uso de ultra-som, continua a ser relatada. A taxa de parestesia residual ou dormência após bloqueio de nervo periférico guiado por ultrassom é estimada em 0.18% até 16%. Portanto, o ultrassom não deve ser usado como o único dispositivo de orientação, mas sim em conjunto com outras modalidades de monitoramento para minimizar o risco de injeção intraneural.

Monitoramento da pressão de injeção

O monitoramento da pressão de injeção pode ajudar a distinguir a localização da ponta da agulha no tecido perineural versus o contato agulha-nervo ou a colocação da agulha intrafascicular (ou seja, perineural versus intraneural-intrafascicular). Os resultados de vários estudos sugerem que a injeção de alta pressão no espaço intraneural, mesmo com pequenos volumes, pode ser um dos principais contribuintes para a lesão mecânica do tecido neurológico durante os bloqueios de nervos periféricos. A razão e a base para a lesão do nervo por injeção de alta pressão é provavelmente uma combinação de lesão mecânica por violação do perineuro, levando à interferência na microcirculação endoneural, e lesão química por neurotoxicidade de anestésicos locais.

Usando modelos caninos, foi demonstrado que a alta pressão de injeção (>20 psi) pode resultar em dano neurológico persistente indicativo de injeção intrafascicular. No entanto, nem todas as injeções intraneurais resultam em alta pressão de injeção e déficit neurológico subsequente. Isso pode ser devido a uma injeção extrafascicular intraneural ou a ponta da agulha chanfrada não estar completamente dentro do nervo. Nesses casos, o injetado pode empurrar o nervo para fora do caminho, evitando uma injeção de alta pressão. No entanto, a injeção intraneural geralmente não é recomendada. O contato e o deslocamento forçado da agulha com o nervo também demonstraram causar alterações inflamatórias nos nervos. Uma vez que um estudo recente demonstrou que a alta pressão de injeção de abertura (≥15 psi) – a pressão que deve ser superada antes que a injeção possa começar – pode ser indicativa de colocação de agulha intraneural, é importante monitorar cuidadosamente a pressão de injeção durante a injeção de anestésico local. Além disso, a alta pressão de injeção também pode causar propagação neuraxial indesejada durante certos bloqueios regionais próximos ao neuroeixo, por exemplo, bloqueio do plexo lombar ou bloqueio do plexo braquial.

Dicas NYSORA

  • Foi sugerido que a pressão de injeção de abertura deve ser mantida abaixo de 15 psi para melhorar a segurança. A pressão de abertura não depende do tamanho da agulha, tipo de agulha, velocidade de injeção e tamanho da seringa.

Os métodos de monitoramento da pressão de injeção incluem o seguinte: sensação da seringa, manômetro de pressão em linha e técnica de injeção de ar comprimido (CAIT).

  • Sensação de seringa. Tradicionalmente, na prática clínica, uma técnica subjetiva de “sensação da seringa” tem sido usada para avaliar a resistência à injeção de anestésico local e é realizada pelo anestesiologista ou assistente enquanto o anestesiologista mantém a posição correta da agulha. Desnecessário dizer que essa abordagem subjetiva não é confiável e depende do operador. Diferentes comprimentos de agulha, diâmetro e tipos de seringa também afetam a sensação.
  • Manômetro de pressão em linha. Dispositivos descartáveis ​​objetivos comercialmente disponíveis para medir a pressão de injeção, como BSmart™ (B-Braun Medical, Melsungen, Alemanha) (Figura 14), exibe continuamente a pressão durante a injeção, permitindo que os médicos quantifiquem as informações de pressão de injeção, que podem ser documentadas. O manômetro é codificado por cores de forma que quando a pressão for de 20 psi ou mais, o indicador ficará vermelho para avisar o operador. O monitor de pressão em linha é colocado próximo à agulha e alinhado com o tubo não distensível. A outra extremidade do monitor de pressão é conectada diretamente à seringa. O princípio é o mesmo dos sensores de pressão em linha em dispositivos como bombas de seringa para monitoramento contínuo de pressão. O principal princípio por trás do uso de um monitor de pressão de injeção é que uma certa quantidade de pressão de injeção (pressão de abertura) deve ser alcançada antes que a injeção (o fluxo do anestésico) possa começar. A pressão crítica de abertura necessária para injetar anestésico local quando a agulha está em contato com o nervo ou é intrafascicular foi estimada em vários estudos em mais de 15 psi. Portanto, se a injeção for interrompida antes que a pressão de abertura seja atingida e o fluxo do anestésico seja iniciado, a injeção na interação agulha-nervo vulnerável pode ser evitada.
  • Técnica de injeção de ar comprimido. Esta é a aplicação clínica da lei de Boyle (Pressão × Volume = Constante). A uma temperatura constante, um determinado volume de gás (ar) varia inversamente com a pressão; por exemplo, se o volume do gás for reduzido em 50%, a pressão aumentará de 1 atmosfera para 2 atmosferas. Essa técnica, projetada por Tsui, envolve aspirar uma quantidade definida de ar acima de um volume de injetado dentro de uma seringa. Durante a injeção, o volume de ar é comprimido e mantido em uma determinada porcentagem (Figura 15).

Com 50% de compressão de ar, a pressão de injeção foi de 760 mm Hg ou menos, bem abaixo do limite de menos de 25 psi (1293 mm Hg). CAIT é uma maneira simples e prática de padronizar as pressões de injeção de anestésico local em tempo real, garantindo que a pressão de injeção esteja constantemente abaixo do limite e minimizando o risco de lesão nervosa clinicamente significativa. Esse método também reduz inevitavelmente a velocidade de injeção, o que, por sua vez, diminui o risco de injeção intrafascicular ou desvio do anestésico local para planos teciduais indesejados. As pressões geradas pelo CAIT também se mantêm consistentemente estáveis ​​durante todo o período de injeção, ao contrário da técnica de sentir a seringa, que produz altos picos de pressão. Isso provavelmente se deve ao efeito de “amortecimento” do volume de ar, que amortece a alta pressão inicial.

FIGURA 14. Dispositivo de monitoramento de pressão em linha descartável disponível comercialmente para monitorar a pressão de injeção durante o bloqueio de nervo periférico (BSmart, BBraun Medical, Melsungen, GE).

 

FIGURA 15. Seringa esquerda: Não comprimida, contendo 10mL de ar e 10mL de anestésico local. Seringa direita: Ar comprimido em 50% resulta em pressão exercida de 760mmHg (aprox. 15 psi).

Dicas NYSORA

  • Na era dos bloqueios de nervos periféricos guiados por ultrassom, é importante não descartar o valor do estimulador de nervo e do monitoramento da pressão de injeção para minimizar o potencial de lesão do nervo.
  • É importante usar uma combinação de monitores para minimizar o risco de injeção intraneural, intrafascicular e trauma de nervo por agulha.

EQUIPAMENTO PARA GESTÃO DE POSTblock

Ferramentas de avaliação de bloco

Várias ferramentas e técnicas estão disponíveis para monitorar o progresso de um bloco regional (Figura 16). Idealmente, a ferramenta ou dispositivo de monitoramento deve ser o mais objetivo possível, mas devido às diferenças fisiológicas entre os indivíduos que recebem um bloqueio, isso raramente ocorre. Até o momento, não há consenso sobre qual é o método mais eficaz. No entanto, a maioria das ferramentas de monitoramento de bloqueio geralmente oferece uma interpretação aceitável de quando a anestesia cirúrgica é alcançada. Da mesma forma, as ferramentas e escalas usadas para avaliar o bloqueio sensorial e motor variam muito e oferecem feedback subjetivo sobre o grau em que um bloqueio nervoso está atingindo seu objetivo desejado. Comumente, escalas ou pontuações de dor são usadas para indicar o nível de conforto do paciente; assim como as ferramentas de monitoramento de bloqueio, essas escalas e pontuações fornecem um meio mais objetivo e reprodutível para avaliar a gravidade da dor.

FIGURA 16. Seleção de equipamentos de monitoramento de bloqueio nervoso, incluindo dispositivos para medir o limiar de percepção de corrente (superior esquerdo), monofilamentos e swabs de álcool para percepção sensorial (inferior esquerdo), dispositivo de varredura infravermelha (inferior direito) e transdutores de força com capacidade de coleta de dados sem fio (superior certo).

Teste sensorial (dermátomo)

As ferramentas de avaliação de bloqueio regional são baseadas na suposição de que o paciente não será capaz de perceber um estímulo na área que está sendo bloqueada. Esses estímulos geralmente são baseados na temperatura (gelo, swab com álcool), mas um filamento graduado também pode ser usado para medir a diminuição e o retorno da sensação cutânea. No caso de bloqueios de tronco/neuraxiais, esses métodos podem ajudar a determinar e acompanhar a propagação do bloqueio, observando quais dermátomos respondem ao estímulo.

Temperatura/Gravação Infravermelha

Recentemente, a imagem térmica infravermelha também foi testada como meio de monitorar a progressão do bloco. Este teste baseia-se no conhecimento de que a temperatura da pele nos dedos aumenta após o bloqueio do plexo braquial. Os estudos mostraram que a termografia infravermelha dos dígitos teve alto valor preditivo positivo para o sucesso do bloqueio após anestesia do plexo braquial.

Limite de Percepção Atual

O limiar de percepção de corrente (CPT) é um meio de aplicação de corrente elétrica por meio de um eletrodo percutâneo conectado a um gerador de corrente especializado (por exemplo, Neurômetro) para testar o nível sensorial. Este método tem sido usado para quantificar graus de neuropatia em condições como diabetes mellitus. Recentemente, a reprodutibilidade deste método foi testada em voluntários com resultados aceitáveis ​​utilizando um estimulador de nervo periférico comum. Neste estudo, um estimulador de nervo periférico (veja a discussão anterior) foi usado para aplicar um estímulo elétrico na área bloqueada; se a corrente necessária para eliciar uma resposta sensorial fosse maior ao longo do tempo do que a corrente de linha de base (pré-bloqueio ou região desbloqueada), este era um indicador de progressão do bloqueio. De fato, um estudo subsequente demonstrou que a CPT pode ser uma ferramenta objetiva e confiável para monitorar o início do bloqueio em cenários clínicos.

Avaliação da Dor

Existem inúmeras escalas de avaliação de dor validadas, sendo as mais populares variações na escala de 0 a 10, em que 0 indica “nenhuma dor” e 10 indica “a pior dor de todos os tempos”. A escala numérica de classificação (NRS) e a escala analógica visual (VAS) são dois exemplos desse tipo. Outras escalas de avaliação da dor, como a Defense and Veterans Pain Rating Scale (DVPRS), apresentam notas sobre como a dor afeta a vida cotidiana que podem ser usadas para definir com mais precisão a gravidade da dor. O DVPRS também apresenta desenhos faciais que podem ser usados ​​para obter feedback sobre a gravidade da dor de indivíduos com capacidade de comunicação limitada. Para pacientes idosos, a Lista de Verificação de Avaliação da Dor para Idosos com Capacidade Limitada de Comunicação (PACSLAC) pode ser usada para avaliar a dor em indivíduos com demência ou comprometimento cognitivo e que têm problemas de comunicação. Para crianças, está disponível uma variedade de escalas de dor que podem ser usadas para diferentes faixas etárias e habilidades de comunicação.

Avaliação do bloqueio motor

A ferramenta de avaliação motora mais comum é o escore de Bromage, uma escala de 4 pontos que varia de 0 (movimento completo) a 3 (bloqueio completo/sem movimento). O escore de Bromage original foi aplicado para casos de bloqueio de membros inferiores, mas também pode ser adaptado para avaliação de bloqueio de membros superiores. Outro método mais objetivo que pode avaliar o início e a recuperação de um bloqueio nervoso é o teste de força. Isso pode ser realizado com um transdutor de força portátil: o paciente é solicitado a exercer força contra o transdutor com o membro ou parte do corpo que foi bloqueado (por exemplo, extensão do cotovelo para avaliar a função do nervo radial).

Alguns transdutores de força modernos vêm equipados com um pendrive universal serial bus (USB) que, junto com um computador portátil, permite que os dados de força sejam coletados sem fio em tempo real (Figura 16).

Manutenção da anestesia regional

A prática da anestesia regional tem se baseado em bombas de infusão para fornecer administração contínua de anestésico local através de um cateter perineural. Esse método continua sendo o método mais popular de anestesia regional contínua, mas novos desenvolvimentos na tecnologia e na prática permitiram flexibilidade na analgesia pós-operatória. Os métodos convencionais para bloqueios nervosos contínuos são discutidos com mais detalhes em “Bloqueios Contínuos de Nervos Periféricos: Soluções Anestésicas Locais e Estratégias de Infusão"E"Equipamento para Blocos de Nervos Periféricos Contínuos“; novos desenvolvimentos são abordados aqui brevemente.

Bolus intermitente

Além do regime tradicional de infusão contínua, tornou-se cada vez mais popular o uso de bolus intermitente para o manejo contínuo do bloqueio de nervos periféricos. Com sua capacidade de atingir as estruturas nervosas com precisão, a tecnologia de cateter sobre agulha (consulte a discussão anterior) reduz muito o risco de migração ou deslocamento do cateter. Uma vantagem dos bolus intermitentes é que o risco de toxicidade do anestésico local também é reduzido porque a administração constante do anestésico local é evitada e a dose total geralmente é reduzida. Um regime de bolus intermitente pode ser alcançado por uma abordagem controlada pelo paciente ou pré-programada.

Dicas NYSORA

  • Deve-se considerar e selecionar bombas que permitam a administração de bolus intermitentes, bem como infusão contínua.
  • Como as bombas de infusão serão mantidas e transportadas pelo paciente se forem móveis, a bomba deve ser portátil e fácil de usar.

Avanços Futuros

Recentemente, foi descrita a excitante perspectiva de controlar a infusão de anestésico local por controle remoto. Nesse sistema, as bombas foram configuradas para se ajustarem à necessidade do paciente com base nas respostas às perguntas sobre o controle da dor e, caso as configurações precisassem ser alteradas, os profissionais podiam acessar as informações da bomba por meio de um servidor seguro remotamente, evitando a necessidade de um enfermeiro ou médico estar fisicamente presente.

CONCLUSÃO

Com o aprimoramento da tecnologia e dos equipamentos, a anestesia regional evoluiu de uma “arte” praticada por poucos para uma “ciência” que, com treinamento e experiência adequados, pode ser praticada por muitos. Independentemente de quem está realizando o bloqueio ou onde ele está sendo realizado, existem várias diretrizes importantes que devem ser seguidas para garantir uma anestesia regional segura e eficaz. É essencial que haja uma área designada para a realização de bloqueios nervosos e que todos os medicamentos e equipamentos estejam prontamente disponíveis. A documentação cuidadosa do procedimento de bloqueio deve ser o padrão de cada instituição. O monitoramento adequado do paciente é essencial e deve incluir monitoramento ASA padrão, bem como um estimulador nervoso objetivo de ultrassom e monitoramento da pressão de injeção para ajudar a prevenir lesões nervosas. O uso de equipamento adequado, incluindo comprimento e calibre da agulha apropriados, resultará em agulhamento mais fácil e preciso. Se for desejado um bloqueio contínuo, novos conjuntos de cateter sobre agulha podem ajudar a mitigar os problemas dos designs tradicionais de cateter através de agulha, e os recentes desenvolvimentos em métodos de administração de anestésico local de longo prazo, incluindo bolus intermitente e controle remoto, representam opções valiosas .

Em resumo, a prática atual de anestesia regional depende de inúmeras ferramentas, métodos e equipamentos de monitoramento. Embora seja necessário tempo para adquirir competência adequada com alguns desses métodos e ferramentas, eles são fundamentais para garantir que o bloqueio regional seja realizado da maneira mais segura e eficaz possível durante todas as etapas do procedimento.

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