O transplante de fígado é um procedimento de alto risco, frequentemente complicado por perda significativa de sangue e pela necessidade de transfusões de hemácias (RBC). As diretrizes clínicas frequentemente recomendam o uso de agentes antifibrinolíticos como o ácido tranexâmico (TXA) para mitigar a perda de sangue. No entanto, as evidências que apoiam a eficácia do TXA na redução da perda de sangue durante o transplante de fígado têm sido inconsistentes. O estudo recente de Dehne e outros 2024 investigou o efeito do TXA no sangue intraoperatórionecessidade de transfusão de hemácias e hemácias durante o transplante de fígado.

Contexto: O papel do TXA no transplante de fígado

O ácido tranexâmico é um agente antifibrinolítico que atua inibindo a quebra da fibrina, um componente essencial na formação de coágulos sanguíneos. Ele tem sido usado para reduzir sangramentos em vários cenários cirúrgicos, incluindo procedimentos cardíacos e ortopédicos. No transplante de fígado, o sangramento pode ser particularmente grave devido à doença hepática subjacente, distúrbios de coagulação e à complexidade da cirurgia em si. Embora o TXA seja comumente usado durante o transplante de fígado, houve pesquisas limitadas em larga escala para apoiar sua eficácia neste contexto definitivamente.

De Depósito

• População do estudo: Pacientes adultos submetidos a transplante ortotópico de fígado. Pacientes que tiveram retransplantes dentro de 30 dias ou morreram dentro de 24 horas da cirurgia foram excluídos.
• Administração de TXA: O TXA foi administrado intraoperatoriamente em 33.6% dos pacientes, com uma dose média de 1.4 g.
• Resultado primário: Perda de sangue intraoperatória.
• Resultados secundários: Transfusões de hemácias intra e pós-operatórias e ocorrência de eventos trombóticos.

Mensuráveis

1. Perda de sangue

O estudo não encontrou associação significativa entre a administração de TXA e a redução da perda sanguínea intraoperatória. A perda sanguínea mediana em todos os casos foi de 3,000 mL, e a análise de regressão indicou que o TXA não impactou significativamente esse resultado. Outros fatores, como a duração da cirurgia e o índice de massa corporal (IMC) do receptor, foram mais fortemente associados à perda sanguínea.

2. Transfusão de glóbulos vermelhos

Da mesma forma, o estudo não encontrou nenhuma diferença significativa no número de transfusões de hemácias entre os pacientes que receberam TXA e aqueles que não receberam. A maioria dos pacientes (82%) transfusões intraoperatórias necessárias, com uma média de 8.4 unidades de transfusão administradas no intraoperatório e 10.6 unidades no terceiro dia de pós-operatório.

3. Eventos Trombóticos

A incidência de complicações trombóticas (HAT, PVT e trombose da VCI) também foi analisada. O uso de TXA não foi associado a um risco aumentado desses eventos. A incidência geral de eventos trombóticos foi de 9.8%, com 5.9% dos pacientes apresentando HAT, 3% apresentando PVT e 1.9% apresentando trombose da VCI.

Discussão

Este estudo desafia a prática atual de administrar TXA durante o transplante de fígado para reduzir a perda de sangue e as necessidades de transfusão. A falta de um efeito significativo levanta questões sobre a utilidade do TXA neste cenário cirúrgico específico. Várias explicações possíveis para essas descobertas foram consideradas:

• Hiperfibrinólise e autolimitação: A hiperfibrinólise, uma condição em que ocorre quebra excessiva de fibrina, é frequentemente vista nos estágios iniciais do transplante de fígado, mas tende a se resolver logo após o novo fígado ser perfundido. Isso pode limitar a eficácia do TXA na prevenção da perda de sangue durante o transplante.
• Complexidade dos Distúrbios de Coagulação: Pacientes com doença hepática em estágio terminal apresentam anormalidades complexas de coagulação, incluindo tendências de sangramento e um risco aumentado de trombose. Esse desequilíbrio pode limitar a eficácia do TXA e complicar seu uso.

Fatores alternativos que influenciam a perda de sangue

O estudo identificou vários fatores mais fortemente associados à perda de sangue do que o uso de TXA, incluindo:

• IMC mais alto foi associado a maior perda de sangue, possivelmente devido à maior complexidade da cirurgia em pacientes maiores.
• Cirurgias mais longas foram associadas a maior perda de sangue, enfatizando a importância da eficiência cirúrgica no controle do sangramento intraoperatório.
• Plasma fresco congelado (FFP), plaquetas e concentrado de complexo de protrombina (PCC) foram significativamente associados ao aumento da perda de sangue e da necessidade de transfusão, refletindo a complexidade do manejo da coagulação em pacientes submetidos a transplante de fígado.

Implicações para a Prática Clínica

Com base nessas descobertas, o uso rotineiro de TXA em transplante de fígado para reduzir a perda de sangue e as necessidades de transfusão pode precisar ser reconsiderado. Os autores do estudo recomendam que os médicos tenham cautela e considerem fatores individuais do paciente ao administrar TXA. Para pacientes com distúrbios graves de coagulação ou sangramento contínuo, o TXA ainda pode ter um papel, mas seu uso deve ser cuidadosamente avaliado caso a caso.

Para informações mais detalhadas, consulte o artigo completo em Anestesia e Analgesia.

Dehne S, Riede C, Feisst M, et al. Administração de ácido tranexâmico durante transplante de fígado não está associada a menor perda de sangue ou à utilização reduzida de transfusão de hemácias. Anesth Analg. 2024;139(3):598-608.

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