Anestesia geral sem opioides: considerações, técnicas e limitações

Nos esforços contínuos para controlar a dor efetivamente durante a cirurgia, minimizando os riscos associados ao uso de opioides, a anestesia sem opioides (OFA) tem ganhado cada vez mais atenção. Tradicionalmente, os opioides têm desempenhado um papel central no cuidado perioperatório, proporcionando fortes efeitos analgésicos durante e após a cirurgia. No entanto, os riscos associados ao uso de opioides, como dependência, depressão respiratória e eventos adversos relacionados a opioides (ORADE), levaram à exploração de estratégias alternativas.

Este estudo de Shanthanna e outros 2024 explora a lógica por trás da anestesia geral sem opioides, seus benefícios potenciais e as limitações e desafios associados à sua implementação.

O papel dos opioides na anestesia geral

Por décadas, os opioides têm sido uma pedra angular da anestesia devido à sua potente capacidade de gerenciar estímulos nociceptivos durante a cirurgia. As principais funções dos opioides na anestesia incluem:

• Suprimindo a resposta do sistema nervoso autônomo ao estresse cirúrgico.
• Proporcionar imobilidade e inconsciência para manter a anestesia geral.
• Minimizar outros medicamentos anestésicos, melhorando assim a estabilidade hemodinâmica durante a cirurgia.

No entanto, apesar de seus benefícios, os opioides estão associados a vários efeitos adversos, particularmente náusea e vômito pós-operatórios (NVPO), sedação e depressão respiratória. Preocupações sobre o uso e dependência de opioides em longo prazo também impulsionaram a busca por métodos alternativos que evitem os opioides completamente.

O que é anestesia sem opioides?

OFA é definido como a evitação completa de opioides durante o período intraoperatório. Em vez de opioides, uma combinação de analgésicos não opioides e adjuvantes anestésicos são usados ​​para controlar a dor e controlar as respostas autonômicas durante a cirurgia. Essa abordagem normalmente inclui:

• Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e paracetamol.
• Anestésicos locais, como lidocaína.
• Cetamina, que bloqueia os receptores NMDA e pode fornecer analgesia em doses subanestésicas.
• Dexmedetomidina é um agonista alfa-2 com propriedades sedativas e analgésicas.
• Betabloqueadores como o esmolol reduzem a resposta do corpo ao estresse cirúrgico.
• O sulfato de magnésio pode inibir os canais de cálcio e ter efeitos analgésicos.

Benefícios da anestesia sem opioides

Os defensores do OFA destacam vários benefícios potenciais, particularmente a redução dos efeitos colaterais relacionados aos opioides:

1. Náuseas e vômitos pós-operatórios reduzidos (NVPO): Os opioides são um grande contribuinte para NVPO, um efeito colateral comum e angustiante da cirurgia. Estudos demonstraram que OFA pode reduzir a incidência de NVPO, especialmente quando analgesia multimodal e antieméticos apropriados são usados.
2. Evitação de depressão respiratória: Os opioides suprimem a função respiratória, o que pode ser particularmente arriscado durante o período perioperatório. Ao evitar opioides, a OFA visa reduzir esse risco.
3. Risco reduzido de dependência de opioides e uso a longo prazo: Preocupações sobre a epidemia de opioides levaram a esforços para minimizar a exposição a opioides. OFA, quando combinado com um plano de gerenciamento de dor pós-operatória, pode potencialmente reduzir o risco de uso a longo prazo de opioides.

Técnicas para implementar anestesia sem opioides

A escolha de medicamentos e técnicas em OFA depende do tipo de cirurgia e das necessidades específicas do paciente. Estratégias comuns incluem:

1. Anestesia local e regional: anestésicos locais como lidocaína e bloqueios nervosos regionais são usados ​​para controlar a dor no local cirúrgico. Essas técnicas são particularmente eficazes para cirurgias de membros, mama e abdômen.
2. Analgesia multimodal: Esta abordagem combina diferentes classes de analgésicos para atingir o controle adequado da dor sem depender de opioides. AINEs, acetaminofeno e outros adjuvantes como cetamina e magnésio são usados ​​em combinação para fornecer analgesia de amplo espectro.
3. Agentes Sedativos: Dexmedetomidina, um sedativo e ansiolítico, é frequentemente usado em protocolos OFA por sua capacidade de reduzir a necessidade de outros anestésicos e fornecer analgesia. No entanto, pode causar efeitos colaterais como bradicardia e hipotensão.

Limitações e Preocupações

Embora o OFA ofereça certas vantagens, ele não está isento de desafios:

• Maior complexidade e uso de recursos: os protocolos OFA geralmente envolvem o uso de vários medicamentos administrados por meio de infusões contínuas, o que requer monitoramento cuidadoso e uso de recursos. alocação. Essa complexidade pode aumentar o custo do atendimento e colocar demandas adicionais sobre os anestesiologistas.
• Faixa terapêutica estreita de adjuvantes: muitos medicamentos usados ​​em OFA têm uma faixa terapêutica estreita, o que significa que sua dose efetiva é próxima da dose que causa efeitos colaterais. Por exemplo, a cetamina, embora eficaz na redução da hiperalgesia induzida por opioides, pode causar alucinações e estimulação simpática em doses mais altas.
• Controle da dor pós-operatória: há poucas evidências de que a OFA leve a melhores resultados de dor pós-operatória, e alguns estudos sugerem que os pacientes podem sentir mais dor quando os efeitos intraoperatórios de adjuvantes como dexmedetomidina ou cetamina passam.
• Aumento da dor de curto e longo prazo: OFA pode aumentar o risco de dor rebote após a cirurgia. Por exemplo, observou-se que pacientes submetidos à cirurgia de ombro com bloqueios interescalênicos têm maiores necessidades de opioides de curto prazo se os opioides forem completamente evitados durante a cirurgia.
• Nenhuma redução comprovada em danos relacionados a opioides a longo prazo: embora o OFA possa reduzir a exposição a opioides durante a cirurgia, há pouca evidência que sugira que ele reduza o risco de uso crônico de opioides no pós-operatório. O verdadeiro desafio está em controlar a dor pós-operatória sem opioides, que é um fator-chave na determinação de resultados a longo prazo.

Quando a anestesia sem opioides deve ser considerada?

OFA não é uma solução única para todos. É mais apropriado para cirurgias minimamente invasivas, procedimentos de curta duração ou pacientes com alto risco de complicações relacionadas a opioides, como aqueles com histórico de transtorno de uso de opioides, apneia do sono ou outros problemas respiratórios. No entanto, em cirurgias mais invasivas, onde o controle da dor é uma grande preocupação, a evitação completa de opioides pode levar a resultados piores e aumento da dor.

Conclusão

A anestesia sem opioides é uma estratégia emergente que pode reduzir o uso perioperatório de opioides e seus efeitos colaterais associados. No entanto, não deve ser vista como uma solução universal. A OFA pode ser benéfica em populações de pacientes selecionadas e tipos específicos de cirurgias, mas requer consideração cuidadosa e monitoramento e gerenciamento rigorosos de medicamentos adjuvantes. Para a maioria das cirurgias, uma abordagem equilibrada usando analgesia multimodal com técnicas de economia de opioides em vez de evasão completa pode oferecer os melhores resultados.

Para informações mais detalhadas, consulte o artigo completo em Opinião Atual em Anestesiologia.

Shanthanna H, Joshi GP. Anestesia geral sem opioides: considerações, técnicas e limitações. Curr Opin Anaesthesiol. 2024;37(4):384-390.

Saiba mais sobre anestesia sem opioides com o  Curso eletrônico Manual de Anestesia Regional. Acesse este recurso valioso hoje mesmo no Site NYSORA LMS!