Os medicamentos bloqueadores neuromusculares (NMBDs) são normalmente administrados por via intravenosa para facilitar o relaxamento muscular durante procedimentos cirúrgicos. Contudo, pode ocorrer extravasamento acidental (injeção fora da veia), levando a um bloqueio neuromuscular imprevisível e prolongado devido à formação de um depósito subcutâneo e subsequente absorção sistêmica lenta. Este artigo revisa a literatura atual sobre extravasamento de BNMs e propõe uma via clínica para o manejo dessa complicação.

O que acontece durante a injeção extravascular? Quando os NMBAs são injetados acidentalmente nos tecidos que circundam os vasos sanguíneos, em vez de diretamente na corrente sanguínea, podem ocorrer vários resultados adversos:

• Paralisia Muscular Prolongada: A droga permanece nos tecidos por mais tempo, levando à paralisia muscular prolongada.
• Dano de tecido: A injeção extravascular pode causar necrose tecidual local, inflamação e dor.
• Início de ação retardado: O efeito da droga torna-se retardado e imprevisível, complicando os procedimentos cirúrgicos.

Impacto Fisiológico
A farmacocinética dos NMBAs é alterada durante a injeção extravascular. Esses agentes são projetados para início rápido e duração de ação controlada quando administrados por via intravenosa. Quando injetado no músculo ou no tecido subcutâneo, a taxa de absorção diminui significativamente, levando a efeitos imprevisíveis e prolongados. Essa imprevisibilidade pode atrapalhar procedimentos cirúrgicos planejados e necessitar de suporte ventilatório prolongado.

Sintomas comuns
Pacientes afetados por injeções extravasculares de NMBA podem apresentar:

• Fraqueza muscular prolongada: Isso inclui fadiga muscular geral e incapacidade de mover os membros.
• Angústia respiratória: Se os músculos respiratórios estiverem envolvidos, os pacientes podem ter dificuldade para respirar.
• Dor localizada e inchaço: Os locais de injeção podem ficar doloridos e inchados devido a inflamação ou necrose.

Fatores de Risco para Extravasamento

• Veias pequenas ou frágeis
• Idade avançada
• Obesidade
• Múltiplas punções venosas
• Alta pressão de injeção
• Má fixação da cânula
• Doenças de pele disseminadas
• Movimento do paciente durante a colocação da cânula

Abordagem diagnóstica

O diagnóstico da injeção extravascular de NMBA é principalmente clínico, apoiado pelos sintomas do paciente e pela história de administração de NMBA. As principais etapas de diagnóstico incluem:

1. História do Paciente: Revise a técnica de administração e o local da injeção.
2. Exame físico: Avaliar inchaço localizado, sensibilidade e fraqueza muscular.
3. Monitoramento Neuromuscular: Use um estimulador de nervo periférico para avaliar a função neuromuscular e o grau de paralisia.

Recomendações de gerenciamento

1. Prevenção:
   • Garanta a rotulagem correta dos NMBDs
   • Avalie a qualidade da linha intravenosa antes da administração
   • Verifique se há refluxo ou aumento da pressão de injeção
2. Resposta imediata ao extravasamento:
   • Garanta uma nova linha intravenosa imediatamente
   • Monitore a contagem/proporção da sequência de quatro (TOF) para avaliar o bloqueio neuromuscular
3. Monitoramento e Reversão:
   • Administrar agentes de reversão do BNM (Sugamadex ou Neostigmina) se a relação TOF mostrar melhora
   • Monitoramento prolongado na SRPA (4-5 horas) com monitoramento completo da ASA
4. Cuidados pós-operatórios:
   • Observação estendida na SRPA para pacientes com BNM de ação prolongada

Doses adicionais de agentes de reversão, se necessário, particularmente Sugamadex para BNMs aminoesteróides

Agentes de Reversão
A administração de agentes de reversão específicos pode ajudar a neutralizar os efeitos dos NMBAs. A escolha do agente depende do NMBA utilizado:

• Neostigmina: Este inibidor da acetilcolinesterase é comumente usado para reverter NMBAs não despolarizantes. Aumenta a quantidade de acetilcolina na junção neuromuscular, competindo com o NMBA e revertendo seus efeitos.
• Sugamadex: Este composto de ciclodextrina liga-se especificamente ao rocurônio e ao vecurônio, formando um complexo que é excretado por via renal. Sugamadex proporciona reversão rápida e completa desses agentes, tornando-o particularmente útil no manejo de injeções extravasculares de rocurônio ou vecurônio.

Prevenção

Treinamento e técnica
Para minimizar o risco de injeção extravascular de NMBA, é crucial garantir treinamento e técnica adequados entre os profissionais de saúde:

• Educação: Sessões regulares de formação sobre a correta administração dos NMBAs.
• Aprendizagem Baseada em Simulação: Utilize técnicas de simulação para praticar e aperfeiçoar o procedimento de injeção.
• Orientação de ultrassom: Utilize ultrassom para visualizar o local da injeção, garantindo o posicionamento preciso no sistema vascular.

Procedimentos de dupla verificação
A implementação de um protocolo para verificação dupla do local da injeção pode reduzir ainda mais o risco:

Verificação: Peça a um segundo profissional de saúde que verifique o local da injeção antes administração.

• Marcação de local: Marque claramente o local de injeção pretendido para evitar confusão e erros.

Conclusão

O extravasamento de BNMs pode levar a complicações graves, incluindo início tardio e bloqueio neuromuscular prolongado. Esta revisão destaca a importância da vigilância durante a administração do BNM e fornece um caminho clínico para gerenciar o extravasamento de forma eficaz. Mais pesquisas são necessárias para estabelecer diretrizes abrangentes e otimizar os resultados dos pacientes.

Para informações mais detalhadas, consulte a revisão sistemática publicada no Revista Europeia de Anestesiologia.
Nietvelt F, Van Herreweghe I, Godschalx V, Soetens F. Injeção extravascular de drogas bloqueadoras neuromusculares: Uma revisão sistemática das evidências e manejo atuais. Revista Europeia de Anestesiologia | EJA. 2024;41(5)

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