Dor intervencionista: um guia passo a passo para o exame FIPP
Editores: Stogicza, AR, mansano, UMA., Trescot, SOU, Estado, PS
Editora: Springer
Bloqueio Esplâncnico e Ablação por Radiofrequência
André M. Mansano
1. EQUIPAMENTO E MONITORAMENTO
- Monitores ASA padrão
- Fluoroscopia
- Preparação estéril e drapeado
- Anestesia local da pele antes de qualquer agulha maior que 25G (a menos que seja usada sedação)
- A visão coaxial é sempre usada para avançar a agulha, a menos que especificado de outra forma • Equipamento de RCP e medicamentos disponíveis
- 22G, agulha de 3.5 polegadas (90 mm) – 7 polegadas (180 mm), ponta curvada para injeção diagnóstica
- 18–20G, 3.5 polegadas (90 mm) – 7 polegadas (180 mm) cânula de radiofrequência com ponta curvada com ponta ativa de 10 mm para ablação por radiofrequência (RF)
- Base de aterramento
- Gerador de RF com capacidade para lesões unipolares e bipolares
- Infusão de 500 ml de fluido pré-procedimento
- Anestesia local
- Contraste não iônico
2. ANATOMIA
- Os nervos esplâncnicos são compostos por ramos mediais dos sete gânglios simpáticos torácicos inferiores
- O nervo esplâncnico maior é derivado do quinto ao nono gânglios torácicos, com potencial de contribuição do décimo gânglio torácico
- Os nervos esplâncnicos maiores descem no espaço paravertebral, obliquamente, emitindo ramos para a aorta descendente e perfurando o pilar do diafragma
- O nervo esplâncnico maior faz sinapses na face superior dos gânglios celíacos
- Inerva: Trato gastrointestinal (do esôfago distal ao cólon transverso médio) pâncreas, estômago, fígado, glândulas supra-renais, ureteres, vasos abdominais
- Corpo vertebral T11
- O alvo é o terço anterior do corpo vertebral de T11 em vista lateral
3. ESTRUTURAS A TER EM MENTE E POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES
- Raízes nervosas torácicas → lesão nervosa
- Vasos sanguíneos e nervos intercostais → lesão do nervo, sangramento
- Disco intervertebral → discite
- Pulmão/pleura → pneumotórax
- Ducto torácico → quilotórax
- Diafragma → paralisia hemidiafragmática
- Aorta/veia cava inferior → sangramento, toxicidade do anestésico local
- Artéria segmentar/intercostal, possivelmente alimentando a artéria espinhal anterior (artéria de Adamkiewicz) → lesão/isquemia da medula espinhal
- Infecção
- Hemorragia
- Dor pós-procedimento
- Reação vasovagal
- Reação alérgica
- Hipotensão causada por vasodilatação esplâncnica
4. TÉCNICA DE FLUOROSCOPIA, LOCALIZAÇÃO DO ALVO
- Paciente em decúbito ventral
- Imagem anteroposterior (AP) (Fig. 1a-c)
- Identifique o nível T11 (Alguns também realizam procedimento no nível T10, bem como no nível T12)
- Esquadre a placa terminal inferior de T11 (Fig. 2a-c)
- Identifique o movimento do diafragma durante a inspiração e a expiração, principalmente se estiver realizando o procedimento no nível T12 (também). Se o diafragma sombrear a borda lateral do corpo vertebral T12, faça apenas o nível T11 ou T10 e T11
FIG. 1 Vista AP da coluna torácica. Vermelho = costelas; laranja = processo espinhoso. Imagem de anatomia completa (a), imagem nativa (b) e imagem de fluoroscopia editada (c)
FIG. 2 Vista AP da coluna torácica com inclinação caudal do C-arm, placas terminais quadradas da vértebra T11. Vermelho = costelas; laranja = processo espinhoso; amarelo = processo transverso; roxo = placas terminais do corpo vertebral. Imagem de anatomia completa, vértebra T11 desbotada e destacada, e vértebra T12 desbotada (a), imagem de fluoroscopia nativa (b) e editada (c)
FIG. 3 Visão oblíqua da coluna torácica. Vermelho = costelas; Azul = pedículo; amarelo = processo transverso; roxo = placas terminais do corpo vertebral. Imagem de anatomia completa (a), nativa (b) e editada imagem de fluoroscopia (c)
7. ETAPAS DO PROCEDIMENTO
- O ponto de entrada para todos os níveis é logo lateral ao corpo vertebral, caudalmente à costela (Fig. 4a, b)
- Avance a agulha em uma visão coaxial até tocar o corpo vertebral
- Vista lateral para confirmar a profundidade da agulha
- Deslize a agulha suavemente ao longo do corpo vertebral anterior e medialmente até atingir a junção de um terço anterior e dois terços posteriores da superfície lateral do corpo vertebral.Fig. 5a, b)
- Retorne à vista AP para confirmar a posição da ponta da agulha
FIG. 4 Visão oblíqua da coluna torácica. Observe o ponto de entrada no lado esquerdo logo lateral ao corpo vertebral sob a costela. A agulha certa já está no lugar. Azul = pedículo; roxo = placas terminais; vermelho = costelas. Nativo (a) e editado (b) imagem de fluoroscopia
FIG. 5 Vista lateral da coluna torácica. Observe a posição final das agulhas no terço anterior do corpo vertebral. Verde = diafragma; roxo = placas terminais do corpo vertebral. Imagem de anatomia completa (a), imagem de fluoroscopia editada (b)
Para bloco de diagnóstico:
- Aspirar líquido (sangue, líquido cefalorraquidiano (LCR) ou quilo)
- Injete 1–3 ml de meio de contraste não iônico (FIG. 6)
- Verifique a dispersão ideal do meio de contraste em AP e vista lateral. O meio de contraste deve “abraçar” o corpo vertebral lateralmente (Fig. 7a, b)
- Injete 5-8 ml de anestésico local
- O procedimento deve ser realizado bilateralmente
FIG. 6 Vista lateral. Bloqueio do nervo esplâncnico. Observe a dispersão ideal do meio de contraste. Imagem de fluoroscopia nativa
FIG. 7 Vista AP da coluna torácica. Bloqueio do nervo esplâncnico. Observe a dispersão do meio de contraste “abraçando” o corpo vertebral lateralmente. Vermelho = costelas; laranja = processo espinhoso; roxo = placas terminais do corpo vertebral. Imagem de fluoroscopia nativa (a) e editada (b)
Para neurólise química:
- Aspirar líquido (sangue, LCR ou quilo)
- Injete 1–3 ml de meio de contraste não iônico
- Verifique a dispersão ideal do meio de contraste em AP e vista lateral. O meio de contraste deve “abraçar” o corpo vertebral lateralmente
- Injete 4–8 ml de fenol 6–10% (não doloroso) ou álcool 80% após anestesia local (de outra forma extremamente doloroso)
- O procedimento deve ser realizado bilateralmente
Para radiofrequência (RF):
- Realizar estimulação sensorial e motora: Em 50 Hz, a estimulação sensorial é realizada até 1 V. O paciente pode relatar estimulação na região epigástrica. Se a estimulação for semelhante a uma cinta ao redor dos espaços intercostais, a agulha precisa ser avançada anteriormente. Em 2 Hz, a estimulação motora é conduzida até 2 V, enquanto se verifica a contração do músculo intercostal. Se for negativo, a estimulação do teste é satisfatória.
- Injete 2-3 ml de anestésico local
- Realize a lesão de RF (60–90 segundos, 80 C). Gire a agulha RF 180 e realize outra lesão
- O procedimento deve ser realizado bilateralmente
6. PÉROLAS CLÍNICAS
- Há também acessos em T12 (alvo: terço anterior do corpo vertebral em perfil) e T10 (alvo: meio do corpo vertebral em perfil)
- A ocorrência de pneumotórax é a principal complicação. Sua ocorrência pode ser evitada mantendo a agulha próxima ao corpo vertebral
- A neurólise química pode ser prejudicial, especialmente se a solução se dispersar de volta para a raiz nervosa de saída. Observe atentamente a dispersão do meio de contraste
- Todos os pacientes devem receber uma infusão intravenosa de 500 ml de cristaloides para prevenir a hipotensão causada pela vasodilatação esplâncnica
7. COLOCAÇÃO DE AGULHAS INACEITÁVEL E POTENCIALMENTE PREJUDICIAL
- Manipulação áspera da agulha
- Agulha muito lateral (risco de pneumotórax)
- Não verificar várias visualizações de fluoroscopia (AP e lateral)
- Agulha anterior ao corpo vertebral (risco de punção de grandes vasos)
- Qualquer posição no canal vertebral
- Qualquer prova de falta de compreensão da anatomia da coluna torácica, por exemplo, deixar a agulha entre os processos espinhosos e acreditar que é o lugar certo
8. COLOCAÇÃO DE AGULHAS INACEITÁVEL, MAS NÃO PREJUDICIAL
- Uso de agulhas de grande calibre (aumento do risco de pneumotórax)
- Procedimento em nível inadequado
- Punção de disco
- O procedimento foi abandonado após tentativas frustradas, mas ficou claro que o examinado estava ciente dos aspectos de segurança do procedimento, a agulha não comprometeu estruturas vitais, não atingiu
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