O Dr. Hadzic discutirá as diferenças entre: (1) bloqueio do plexo lombar, (2) bloqueio da fáscia ilíaca, (3) bloqueio do triângulo femoral e (4) bloqueio do canal adutor, porque os estagiários e participantes dos workshops da NYSORA às vezes tendem a ser completamente confuso sobre o que cada um desses blocos faz.

O plexo lombar deriva seus ramos ou origens dos segmentos espinhais de L1 a L5 e é uma entidade bastante grande. Mas, em essência, os três nervos mais importantes são o nervo femoral, que é o maior nervo do plexo lombar, o nervo cutâneo femoral lateral da coxa e o nervo obturador. 

Dr. Hadzic demonstra os três nervos importantes para o bloqueio do plexo lombar para a extremidade inferior, que são: femoral, cutâneo femoral lateral e o nervo obturador.

Se você abrir a cavidade abdominal e dissecar o músculo de origem, essa é a imagem que você verá. Estas são as raízes do plexo lombar, e essas raízes se combinam dentro do músculo de origem para criar o plexo lombar.

Dr. Hadzic mostrando as raízes do plexo lombar.

Então, quando realizamos um bloqueio do plexo lombar, é aqui que ocorre a injeção do anestésico local, e queremos preencher esse espaço com o anestésico local para obter um bloqueio de todos esses três nervos que acabamos de falar. 

Dr. Hadzic demonstra onde o anestésico local deve ser administrado para bloquear todos os três nervos.

Uma outra forma de realizar o plexo lombar negro é através da fáscia ilíaca, injetando o anestésico local abaixo da fáscia ilíaca, acima do ligamento inguinal, o que faz com que o anestésico local se espalhe por baixo da fáscia ilíaca e resulte no bloqueio na maioria desses ramos. , principalmente o nervo femoral.

Dr. Hadzic explica a abordagem alternativa para o bloqueio do plexo lombar através da fáscia ilíaca.

Se você der uma olhada na ilustração à esquerda que imita a situação acima, você pode ver como o nervo femoral, o nervo cutâneo femoral lateral da coxa e o nervo obturador são todos cobertos pela fáscia ilíaca. Então, o objetivo do bloqueio da fáscia ilíaca é na verdade uma injeção do anestésico local sob a fáscia ilíaca para obter o bloqueio de todos esses nervos, mas, novamente, o principal nervo bloqueado aqui é o nervo femoral. 

Dr. Hadzic explica a abordagem alternativa para o bloqueio do plexo lombar através da fáscia ilíaca.

E aqui está como isso funciona; mostrado abaixo na extrema direita é a anatomia que acabamos de revisar com todos os três ramos principais do plexo lombar. Também é mostrada a injeção do azul de metileno sob a fáscia ilíaca, e você pode ver o corante azul ou a distribuição substancial do azul de metileno sob a fáscia ilíaca para bloquear esses três ramos do plexo lombar (femoral, cutâneo femoral lateral e o nervo obturador ). 

A injeção do azul de metileno sob a fáscia ilíaca.

Até agora falamos sobre o plexo lombar, falamos sobre a facilia iliaca como outra abordagem para o bloqueio do plexo lombar, mas agora que estamos ao redor do ligamento inguinal, um pouco acima ou abaixo, estamos falando do nervo femoral. O nervo femoral ocorre em qualquer lugar próximo ao ligamento inguinal, e a ideia com o nervo femoral é depositar o anestésico local ao redor do nervo femoral para causar o bloqueio de todos os componentes do nervo femoral. 

Nervo femoral abaixo do ligamento inguinal.

Mas o que é importante entender é que o nervo femoral pode ser bloqueado mesmo dentro da pelve. Ele pode ser bloqueado ao redor do ligamento inguinal e pode ser bloqueado abaixo do ligamento inguinal. Então a questão realmente é: onde começa e termina o bloqueio do nervo femoral? No que diz respeito ao Dr. Hadzic, o bloqueio do nervo femoral é um bloqueio do nervo femoral em qualquer lugar – desde o interior da pelve, abaixo da fáscia ilíaca, até o canal adutor. 

Diferentes locais de bloqueio, como o nervo femoral, podem ser bloqueados em qualquer lugar em seu caminho.

Temos o ligamento inguinal, a artéria femoral e a veia femoral, e o nervo femoral está localizado lateralmente à artéria em sua própria bainha, e fica abaixo da fáscia ilíaca. Mas, todos esses são componentes do nervo femoral que vão se deslocar distalmente, e à medida que se deslocam distalmente os nervos emitem ramos para os diferentes músculos, até que eventualmente terminam no canal adutor, como o que resta do nervo femoral, que é geralmente ramos do nervo vasto medial e esôfago.

Diferentes locais de bloqueio, como o nervo femoral, podem ser bloqueados em qualquer lugar em seu caminho.

Então, para recapitular, basicamente, se você fizer sua injeção ao redor do ligamento inguinal, terá um bloqueio do nervo femoral. Se você descer um pouco mais para baixo, você terá o bloqueio do triângulo femoral. E se você descer mais abaixo, é o bloqueio do canal adutor. Mas em todos os três casos o que estamos realmente bloqueando são elementos do nervo femoral. 

Variantes do bloqueio do nervo femoral, de proximal para distal.

Abaixo podemos ver a técnica do bloqueio do canal adutor. É mostrada a posição para obter imagens adequadas, e você pode ver o músculo sartório. Abaixo do músculo sartório estão a artéria femoral e a veia femoral e o músculo adutor longo. Mas o nervo femoral ou restos do nervo femoral, como o nervo safeno e o nervo para o vasto medial, estão abaixo da fáscia do sartório no triângulo entre o sartório, o músculo vasto medial e o músculo adutor longo. 

Dr. Hadzic demonstrando a anatomia funcional do bloqueio do canal adutor.

Então a injeção do anestésico local quer ocorrer nesse triângulo para preencher o espaço com o anestésico local para essa versão do bloqueio do nervo femoral, ou o que resta do nervo femoral no canal adutor.

Até agora falamos sobre o bloqueio do nervo femoral, o bloqueio do triângulo femoral e o bloqueio do canal adutor. Mas se descermos mais abaixo até o joelho, e mostrado abaixo é um paciente que está tendo rompido reparo patelar, aqui você pode injetar anestésico local para anestesiar o tecido para o reparo patelar e pode ser usado como analgésico, ou mesmo anestésico completo Se você for. 

Analgesia infiltracional para tendão do quadríceps.

Mas, novamente, o que é realmente interessante é que se você injetar o anestésico local ao redor do joelho para o reparo quantitativo padrão, o que estamos realmente fazendo é bloquear os ramos terminais do nervo femoral, porque a anestesia para esta operação pode ser realizada em qualquer um dos esses locais, incluindo a fáscia ilíaca e o plexo lombar. Claro, quanto mais distal você for, mais específico você será. A escolha da técnica aqui geralmente é o bloqueio do nervo femoral, pois também causa relaxamento do músculo quadríceps, o que facilita o reparo do tendão do quadríceps. 

Em resumo, o que discutimos é que o nervo femoral é uma continuação do mesmo nervo da pelve até seus ramos terminais no joelho, e você tem a chance de bloqueá-lo em vários locais diferentes ao longo de seu trajeto. Enquanto o nervo femoral emite ramos para a musculatura proximalmente, ele emite ramos para a inervação sensitiva mais distalmente. Portanto, quanto mais distal você fizer o bloqueio do nervo femoral, maior a probabilidade de evitar o efeito motor ou a fraqueza motora e promover a deambulação, ao passo que quanto mais proximal você fizer isso, terá uma grande extensão de analgesia, mas ao mesmo tempo você terá alguma fraqueza motora que pode prejudicar a deambulação.

Dr. Hadzic resume os diferentes níveis em que um bloqueio do nervo femoral pode ser alcançado.

Portanto, a escolha em qual nível você deseja fazer o bloqueio do nervo femoral daqui para lá realmente depende do que você deseja realizar. A escolha que você precisa fazer é entre a analgesia, que é melhor com as abordagens proximais, e o par de modus que é melhor com as abordagens distais. Normalmente, um bom compromisso para o bloqueio do nervo femoral para a artroplastia total do joelho em nossa prática é, na verdade, o bloqueio do triângulo femoral, porque o bloqueio do triângulo femoral bloqueará a maioria dos ramos que nos interessam para a artroplastia total do joelho. dor gerenciamento, mas ao mesmo tempo poupa a maior parte dos músculos da parte anterior da coxa.

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Atualizações clínicas

Forero e outros (Relatórios Atuais de Anestesiologia, 2025Os autores sintetizam a literatura de 2013 a 2024 e concluem que a anestesia regional para artroplastia total de articulações é administrada de forma desigual, com disparidades ligadas à raça/etnia e a fatores sistêmicos, como tipo de hospital e cobertura de seguro saúde. Eles enfatizam que as evidências sobre os fatores que impulsionam essas disparidades são escassas e — crucialmente — não existem intervenções comprovadamente eficazes na redução dessas disparidades, definindo a utilização da anestesia regional como uma meta mensurável de equidade na qualidade da anestesia para pesquisas futuras.

Fathi e outros (BMC Anesthesiology, 2025Um estudo randomizado com 63 pacientes submetidos a artroplastia total do joelho (todos sob anestesia raquidiana) comparou analgesia padrão, bloqueio do nervo genicular (BNG) ou BNG + IPACK (bloqueio do nervo genicular associado à analgesia intermitente) e constatou que o grupo da combinação apresentou os menores escores de dor na escala visual analógica (EVA) na maioria dos momentos de avaliação (repouso e movimento) e o maior tempo até a primeira administração de morfina de resgate. O uso total de morfina em 24 horas também foi menor com BNG + IPACK, e as medidas de recuperação funcional precoce favoreceram a estratégia combinada.

Belba e outros (Anestesia Regional e Medicina da Dor, 2025O estudo piloto randomizado controlado COCOGEN, que comparou a radiofrequência genicular resfriada com a convencional para dor crônica no joelho (osteoartrite ou dor pós-cirúrgica persistente após artroplastia total do joelho), apresentou resultados econômicos e de 12 meses, além de taxas de resposta semelhantes a longo prazo (redução da dor ≥ 50%) em 12 meses. Notavelmente, no subgrupo com dor persistente pós-cirúrgica (PPSP), a radiofrequência resfriada demonstrou vantagem significativa na média da Escala Numérica de Dor (NRS) em 12 meses (p = 0.02) e pareceu ser mais econômica, com melhoria nos anos de vida ajustados pela qualidade (QALYs) em comparação à radiofrequência convencional — um efeito não observado na osteoartrite.

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Gleicher e outros (Anestesia Regional e Medicina da Dor, 2025Em um estudo duplo-cego controlado por placebo (n=60) de artroplastia total do joelho (ATJ) ambulatorial/de curta permanência, observou-se que o bloqueio contínuo do canal adutor (BCCA) ambulatorial (infusão de ropivacaína a 0.2%, 5 mL/h × 60 h) proporcionou uma recuperação significativamente melhor do que o bloqueio do canal adutor (BCA) em dose única. O BCCA também reduziu a dor (em repouso e em movimento) e o consumo de opioides nas primeiras 72 horas, sem relatos de complicações graves ou síndrome de linfopenia associada à anestesia local (SLA), o que corrobora a eficácia do BCCA na prevenção da dor de rebote em protocolos de recuperação rápida.

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Illescas e outros (Anestesia Regional e Medicina da Dor, 2025A análise de casos de artroplastia total de quadril (ATQ) e artroplastia total de joelho (ATJ) no banco de dados Premier (2006–2021) reafirmou que a anestesia neuroaxial (em comparação com a anestesia geral) está associada a menores chances de múltiplos eventos adversos intra-hospitalares, tanto no período anterior (2006–2015) quanto no mais recente (2016–2021), com algumas estimativas de proteção mais fortes no período de 2016–2021 (por exemplo, insuficiência renal aguda e transfusão). O uso da anestesia neuroaxial aumentou substancialmente ao longo do tempo (ATQ de 10.7% em 2006 para 25.7% em 2021; similar para ATJ), porém a anestesia geral permaneceu a mais comum, evidenciando lacunas de implementação ainda existentes, apesar das vantagens persistentes nos resultados.

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