Bloqueio e Cateter Poplíteo: Curso intensivo com Dr. Hadzic - NYSORA

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Bloqueio Poplíteo e Cateter: Curso intensivo com Dr. Hadzic

O bloqueio poplíteo é um dos procedimentos de anestesia regional mais úteis de todos os tempos. Usando o novo NYSORA Compendium of Regional Anesthesia, vamos rever este bloqueio nervoso.

Quando se trata do bloqueio poplíteo, você pode realizar bunionectomias, reparos do tendão de Aquiles, artrodese tripla ou qualquer coisa no pé, na verdade. 

A indicação preferida do Dr. Hadzic é o reparo do tendão de Aquiles com o paciente acordado e em decúbito ventral.

Os cirurgiões podem usar o torniquete na panturrilha, o que seria preferível, mas se não puderem, terão que usar o torniquete na coxa, e podem combinar o anestésico de ação prolongada para o bloqueio do ciático poplíteo com um anestésico de ação curta, como Lidocaína, para o bloqueio do nervo femoral, que basicamente também eliminaria a dor do torniquete.  

O objetivo desta técnica é espalhar o anestésico local no interior da bainha do nervo ciático e da fossa poplítea.

Dr. Hadzic mostrando o nervo tibial (TN) e o nervo fibular comum (CPN).

Esses nervos tibial e fibular comum são envoltos em uma bainha comum. O objetivo desta técnica é encontrar o local onde esses dois nervos começam a se separar para colocar a agulha com segurança entre eles e preencher esse espaço com o anestésico local. 

Este é um truque muito útil, você pode fazer isso fora do plano ou no plano; é realmente sua escolha. Mas, você realmente deve fazer sua seleção não com base no que você faz de melhor, mas na configuração anatômica do nervo ciático na fossa poplítea.

Na maioria das vezes o nervo poplíteo, os dois nervos, o tibial e o fibular comum são muito superficiais na fossa poplítea. Então, se eles são superficiais a cerca de 2-3 centímetros de profundidade, muitas vezes é muito mais fácil fazer uma posição fora do plano e ver os dois nervos separados.

Dr. Hadzic demonstrando onde a agulha deve ser inserida dentro da bainha de Vloka para a deposição do anestésico local.

Dica: Se você está injetando aqui, você quer escanear proximalmente porque se sua injeção aqui resultar em uma extensão da estética local 3, 4 ou 5 centímetros proximalmente na mesma bainha, não há outro lugar onde você possa estar a não ser na folha do nervo ciático , Onde você quer estar.

Dr. Hadzic mostrando o sulco da fossa poplítea e pontos da superfície anatômica onde você poderá ver o nervo ciático.

No sulco da fossa poplítea, se você conhece esses pontos da superfície anatômica: (1) semitendinoso, (2) músculos semimembranosos e (3) tendão do bíceps femoral; tudo o que você precisa fazer é colocar o transdutor a cerca de 2-3 centímetros proximal à prega da fossa poplítea, entre esses tendões, geralmente um pouco mais perto do tendão do bíceps femoral.

Normalmente nesse local, sem procurar mais, você poderá ver o nervo ciático. 

Dr. Hadzic usando os auxílios cognitivos 3D Anatomy do NYSORA para mostrar o espaço da fossa poplítea onde podemos ver os dois nervos, o nervo tibial e o nervo fibular comum, para injetar o anestésico local.

Estamos olhando para o espaço da fossa poplítea e o que vemos são dois nervos específicos: (1) o nervo tibial e (2) o nervo fibular comum.

Novamente, o objetivo da técnica é injetar o anestésico local nesse espaço entre esses dois nervos. 

Dr. Hadzic usando os auxílios cognitivos 3D Anatomy do NYSORA para mostrar o processo de escaneamento proximal e distal para encontrar “o ponto ideal” onde a injeção deve ocorrer.

Agora, o ponto ideal para esse bloqueio nervoso é quando você começa a adquirir imagens logo acima da prega da fossa poplítea e, em seguida, move seu transdutor mais proximalmente. Porque geralmente você vê primeiro o nervo tibial e, em seguida, está movendo seu transdutor proximalmente até ver esses dois nervos, o nervo tibial e o nervo fibular comum. Então você volta mais distalmente até ver esses dois nervos suficientemente separados por um espaço onde você pode injetar o anestésico local dentro da bainha que os envolve.

Dr. Hadzic mostrando o nervo tibial, o nervo fibular comum e a artéria poplítea na veia poplítea e como será feita a injeção neste espaço.

Em outra perspectiva, podemos ver o nervo tibial, o nervo fibular comum e a artéria poplítea na veia poplítea. Mas o ponto de injeção para este bloco será sempre estar entre os dois nervos. Então, nós realmente queremos encontrar isso sweet spot onde os nervos estão juntos na bainha, eles ainda não se separaram, mas ainda têm espaço suficiente entre eles para que possamos colocar facilmente a agulha entre eles na bainha para evitar lesões e depositar o anestésico local.

Um bloqueio nervoso é sempre uma injeção de anestésico local no espaço que contém os nervos. O bloqueio poplíteo fornecerá uma cobertura sensório motora bastante ampla. Em outras palavras, uma vez que você tenha um bloqueio poplíteo, você realmente terá um pé caído durante o bloqueio e uma cobertura sensorial bastante ampla.

Dr. Hadzic explicando quais nervos são cobertos pelo bloqueio poplíteo.

O bloqueio poplíteo na verdade cobre quatro nervos diferentes:

  1. Nervo Tibial Posterior
  2. Nervo peroneal profundo
  3. Nervo fibular superficial 
  4. Nervo Sural

O único nervo que não cobrimos com o bloqueio poplíteo que envolve a inervação do pé e da perna abaixo do joelho é o nervo safeno.

Bloqueio poplíteo do paciente e posição do transdutor.

Começamos a escanear logo acima do sulco da fossa poplítea. A ideia é que, uma vez localizado o nervo tibial, queremos seguir esse nervo tibial mais proximalmente quando ele se une aos nervos fibulares comuns. Porque os dois nervos estão unidos em uma bainha comum e é nessa bainha comum que injetamos o anestésico local.

Dr. Hadzic demonstrando a anatomia relevante para o bloqueio poplíteo em uma imagem de ultra-som.

Na bainha do nervo ciático, podemos encontrar o nervo tibial e o nervo fibular comum. Esses dois nervos estão sempre envoltos em bainha de Vloka, e embaixo você tem a veia poplítea que é mais superficial, e a artéria poplítea. A única coisa que você deve lembrar é que em pacientes grandes ou obesos, ou em pacientes com varizes, não é incomum encontrar veias adicionais dentro da bainha poplítea. Portanto, sempre observe e use um doppler colorido antes de realizar o bloqueio.

Dr. Hadzic explicando a bainha do nervo ciático usando os auxílios cognitivos da Reverse Ultrasound Anatomy da NYSORA.

Usando essas novas e avançadas ferramentas de ensino, você pode alternar entre a imagem do ultrassom e a ilustração da anatomia do ultrassom reverso quantas vezes precisar até incorporar os padrões sonoanatômicos. Como você pode ver na imagem acima, há o nervo tibial, o nervo fibular comum, e embaixo e fora da bainha está a veia poplítea e a artéria poplítea que você definitivamente deseja evitar. 

Inserção da agulha e dispersão do anestésico local dentro da bainha de Vloka.

Esta é uma inserção de agulha usando um técnica de avião. Colocamos a agulha dentro da bainha e agora vamos começar a injetar o anestésico local. A injeção de anestésico local sempre preencherá essa bainha, além de separar esses dois nervos à medida que a estética local entra na bainha. Você pode ver essa separação quando você faz a ultrassonografia mais proximalmente e é realmente o que você quer ver, pois é um sinal de 100% de que você está dentro da bainha do nervo ciático.

Cada técnica de bloqueio nervoso contínuo consiste em cinco etapas específicas, discutidas em detalhes abaixo.

Aqui podemos ver o sistema de cateter de agulha pré-carregado que está entrando em uma orientação no plano. Enquanto observamos a imagem do ultrassom, podemos ver a agulha se aproximando do nervo ciático na bainha poplítea. Então a agulha está quase lá agora e podemos ver o nervo fibular comum e o nervo tibial aqui, mas agora estamos negociando nosso caminho entre esses dois componentes através da bainha que amassamos agora. Então o que vemos aqui é que a agulha fez o seu caminho através da bainha ciática e a bainha ciática agora está recuada. 

Dr. Hadzic reiterando exatamente onde deve ser feita a inserção da agulha e a injeção do anestésico local para o bloqueio poplíteo.

Como podemos ver na imagem acima, existe o nervo tibial e o nervo fibular comum, e nosso objetivo é entrar na bainha entre esses dois nervos sem lesá-los. Então o que fazemos é, uma vez que chegamos a este ponto entre os dois nervos, queremos aumentar o ângulo da agulha para forçar a agulha através da bainha, dentro da bainha, entre esses dois nervos.

Toda técnica de bloqueio nervoso contínuo consiste em cinco etapas específicas:

  1. Colocar a agulha dentro da bainha; 
  2. Uma injeção que confirma a posição da ponta da agulha;
  3. Passagem do cateter dentro da bainha; 
  4. Injeções no cateter para confirmar que estamos dentro da bainha injetando; e 
  5. Prender o cateter com fita adesiva e prendê-lo à pele.

Dr. Hadzic mostrando o Passo #2, ou seja Injeção que confirma a posição da ponta da agulha.

Muitas vezes você percebe um clique muito distinto ou um ceder quando a agulha faz seu caminho dentro da bainha. Então essa é a injeção do anestésico local e podemos ver como os dois nervos agora se distanciam enquanto você injeta a estética local, o que basicamente prova que a ponta da agulha está dentro da bainha, que foi o Passo #2.

Dr. Hadzic mostrando o Passo #3, ou seja Passagem do cateter dentro da bainha.

A agulha e o transdutor são estabilizados e, uma vez que você tenha experiência, nem precisa usar o transdutor. O cateter entra. O objetivo é colocar o cateter pelo menos 5 cm dentro da bainha.

Dr. Hadzic mostrando o Passo #4, ou seja Injeções no cateter para confirmar que agora estamos dentro da bainha injetando.

A gente quer injetar o anestésico local pelo cateter, que é a injeção do anestésico local. Estamos agora acima da bifurcação, e esses dois nervos (Tibial e Peroneal Comum) estão juntos aqui. Mas podemos ver como o anestésico local se espalhou substancialmente dentro da bainha que contém o nervo. Essa foi a troca do cateter para o bloqueio do nervo poplíteo.

Dr. Hadzic explicando como selamos o orifício de entrada do cateter para garantir o vazamento.

Então o que resta fazer é prender o cateter para que ele não caia. Primeiro, limpamos o excesso de gel e aplicamos um derma bond no ponto de entrada do cateter. Isso é importante porque veda o furo, porque o cateter é menor que a agulha e, portanto, a agulha faz um furo maior que o cateter. Quando você injeta anestésico local ou o infunde, tende a haver vazamento ao redor do orifício. É por isso que usamos a cola, não para colar o cateter, mas sim para selar aquele buraco. Costumamos aplicar o Tegaderm ou algum outro curativo, e uma porta para infusão do anestésico local, vamos colocar na lateral para não interferir no posicionamento ou na deambulação do paciente. 

Assista ao vídeo completo: