Para a Anestesia do Reparo do Manguito Rotador, você encontrará as informações aqui úteis para pacientes e anestesistas e para estudantes de anestesia. Dr. Hadzic, um anestesista experiente e diretor do NYSORA, compartilhará sua experiência pessoal com a cirurgia do manguito rotador sob bloqueio interescalênico, mas através da perspectiva do paciente. Seja você um estudante ou um paciente se preparando para uma cirurgia, este vídeo oferecerá muitas informações úteis.
Seu paciente está agendado para cirurgia no ombro e é uma ruptura do manguito rotador. Os pacientes ficam naturalmente apreensivos com a cirurgia e a recuperação, mas na experiência do Dr. Hadzic, muitos pacientes parecem estar mais apreensivos com a anestesia do que com a cirurgia em si. Então, qual é a melhor opção de anestesia para a cirurgia do ombro? A cirurgia do manguito rotador em si dura apenas uma ou duas horas, mas a recuperação da dor intensa após a cirurgia leva pelo menos três dias. Diante disso, a escolha da anestesia que possa controlar a dor pós-operatória de forma eficaz pode até ser mais importante do que a escolha da anestesia para a cirurgia em si.
A operação do Dr. Hadzic ocorreu no Hospital St Luke's Roosevelt, em Nova York, Upper West Side, onde trabalhou como anestesista. O Doctor estava no meio de uma competição de esgrima quando rasgou o manguito rotador, durante o qual sentiu um estalo ao estender o braço para atacar o oponente. Imediatamente perdendo a capacidade de girar o braço externamente, ele teve que parar de competir em breve.
Depois disso, ele começou a sentir dores noturnas que o acordaram e, nas duas semanas seguintes, desenvolveu uma deficiência grave. Ele se viu incapaz de abrir as portas ou apertar o cinto de segurança – a dor e a fraqueza o impediram de concluir essas ações.
Uma ruptura do manguito rotador é uma ruptura no tecido conjuntivo entre músculos e ossos ou tendões ao redor da articulação do ombro. Os sintomas mais comuns de uma ruptura do manguito rotador incluem dor em repouso, dor à noite (principalmente se estiver deitado no ombro afetado) e dor presente ao levantar e abaixar o braço ou em outros movimentos específicos, como rotação externa. Pode-se também esperar uma sensação de crepitação ao mover o ombro.
Existem dois tipos de ruptura do manguito rotador:
- Uma ruptura parcial, na qual um dos músculos que formam o manguito rotador está desgastado ou danificado.
- Uma ruptura completa que atravessa o tendão ou puxa o tendão do osso completamente.
Dr. Hadzic falando sobre os diferentes tipos de lesões do manguito rotador
Agora, o cirurgião ortopédico do hospital St Luke, Dr. Paul Hobeka, diagnosticou a lesão imediatamente durante o exame e confirmou por ressonância magnética. O Dr. Hadzic foi então agendado para a cirurgia no dia seguinte. Como anestesiologista, ele tinha conhecimento de todas as opções anestésicas e podia escolher qualquer técnica de anestesia que quisesse.
No geral, existem duas opções para esta operação – anestesia geral ou anestesia local e regional. A anestesia geral é muitas vezes erroneamente chamada de ir dormir. Na verdade, esta é uma deturpação da anestesia geral. A anestesia geral consiste na administração de medicamentos e/ou gases anestésicos, às vezes combinados, que desligam o cérebro. Considerando que, sob anestesia geral, você perde a capacidade de respirar de forma independente, o anestesiologista inserirá algum tipo de dispositivo respiratório para fornecer ventilação e oxigenação ao paciente anestesiado. Os medicamentos administrados são trocados após a operação e o paciente volta a si, momento em que o tubo de respiração é removido. Ao retirar um paciente da anestesia geral, a dor imediata da cirurgia pode ser esperada, porque eles não têm mais meios substanciais para impedir imediatamente que ela atinja o cérebro e cause dor aguda no pós-operatório.
Em vez disso, a anestesia regional local interrompe os caminhos da dor do ombro para o cérebro usando uma aplicação direcionada, geralmente guiada por ultrassom, de anestésicos locais nos nervos que transmitem a dor ou inflamação da dor do ombro para o cérebro. Em outras palavras, o cérebro nunca percebe a dor, pois os caminhos da dor do ombro ao cérebro estão bloqueados. Isso tem muitos benefícios potenciais. Em primeiro lugar, evita a necessidade de anestesia geral, intubação, ventilação mecânica ou tubo de respiração e máquina de respiração, e é apenas uma maneira muito mais natural e fisiológica de realizar anestesia para o ombro, já que você anestesia seu ombro e não o cérebro ou O corpo inteiro.
Além disso, a anestesia residual após o bloqueio do nervo continua a causar dor por horas ou dias após a operação. Você também pode colocar um cateter ou injetar medicamentos de ação ainda mais longa, o que pode prolongar o alívio da dor até alguns dias após a cirurgia. Há evidências crescentes de que a prevenção da dor presente no local da cirurgia para o cérebro usando um bloqueio nervoso pode impedir o desenvolvimento de dor crônica após a cirurgia.
Dr. Hadzic escolheu a anestesia local regional chamada bloqueio interescalênico do plexo braquial como anestesia principal para sua própria operação. Além disso, ele também optou por colocar um cateter, para que, após a operação, ele pudesse controlar sua própria dor usando uma bomba de injeção que lhe dá tanto medicamento local ou anestesiante para os nervos quanto ele precisa. Isso porque ele não precisou ter anestesia geral para esta operação, e o cateter após a operação poderia proporcionar alívio da dor por alguns dias com base em suas necessidades.
Hoje em dia, você nem precisa usar o cateter por causa do novo medicamento aprovado pela FDA para injeção no bloqueio do plexo braquial interescalênico chamado EXPAREL, que pode proporcionar alívio da dor por até 72 horas, às vezes até mais. Normalmente, misturaríamos a medicação EXPAREL com bupivacaína para produzir um início imediato para a cirurgia pela bupivacaína e uma duração prolongada pela liberação lenta do anestésico local da preparação chamada EXPAREL, ou lipossoma bupivacaína.
Veja na imagem abaixo como inserimos o cateter interescalênico para esta operação específica. Este é um posicionamento típico para a cirurgia do ombro. Os pacientes geralmente estão acordados, levemente sedados ou em sono leve. Eles podem optar por não ficar acordados durante a operação, mas não precisam necessariamente obter anestesia completa, estar em uma máquina de respiração e ter um tubo de respiração.
Imagem da cirurgia de reparo do manguito rotador ocorrendo
A deficiência causada por uma ruptura do manguito rotador pode ser significativa. Pode variar de uma pequena dor a uma incapacidade de levantar o braço ou realizar rotação externa. A incapacidade de fazer a rotação externa causa grande desconforto porque impede que você abra portas, aperte o cinto de segurança e cada um desses movimentos causa extrema fraqueza no conjunto de músculos que você usa, além de dor. Geralmente, as rupturas do manguito rotador geralmente estão localizadas ao redor do ombro.
Você pode ver uma lágrima na imagem abaixo que está localizada no músculo infraespinal, o músculo que ajuda nas rotações externas. As lágrimas podem ser menores, parciais ou completas.
Ruptura do músculo infraespinal
Veja a imagem abaixo para todo o grupo de lágrimas que variam de muito pequenas a completas. Tenha em mente que, em uma ruptura completa ou grande, você perde tanta funcionalidade que isso deve ser corrigido cirurgicamente o mais rápido possível, caso contrário, você começará a perder rapidamente a massa muscular na área do ombro.
A anestesia local basicamente interrompe a via da dor. Na imagem abaixo, você pode ver um grupo de nervos que conectam o ombro ao cérebro, então se administrarmos anestésico local nessa área, basicamente interrompemos a transmissão da dor do ombro para o cérebro.
Nervos que conectam o ombro ao cérebro
Impedimos, portanto, o cérebro dos impulsos dolorosos que provocam todo um conjunto de reações fisiológicas negativas.
O bloqueio do plexo braquial interescalênico pode ser tão poderoso que os pacientes não precisarão ser sedados por meio de qualquer outro medicamento se optarem por não fazê-lo. Na verdade, eles podem assistir a cirurgia ao vivo na câmera durante todo o procedimento, se desejarem.
Enquanto passava por momentos da operação, o Dr. Hadzic compartilhou que estava tão confortável durante a operação enquanto seus estagiários cuidavam dele que decidiram dar-lhe um gole de água. Após a cirurgia, ele estava na rua em uma hora e voltou para casa, pois não recebeu sedativos ou opióides. Você pode ver a imagem abaixo.
Dr. Hadzic foi capaz de dirigir para casa de forma independente após sua cirurgia
É assim que funciona a anestesia regional local, por exemplo, um bloqueio do plexo braquial, para cirurgia do ombro.
Como visto na imagem abaixo, esses nervos são como fios que conduzem correntes elétricas, ou informações, de uma parte do corpo (dor no ombro) para o cérebro, ou informações relevantes para o cérebro ditam a mão ou o braço para agir. Conforme descrito na imagem abaixo, os círculos menores são os minúsculos fios, quase como cabos telefônicos, que conduzem essas informações. Esses fios são chamados de axônios.
Explicação visual dos axônios
Então, o que realmente fazemos com a anestesia local é que queremos injetar o anestésico local sob esse espaço tecidual ou bainha tecidual, que chamamos de fáscia. Enquanto o anestésico local ou medicamento anestésico é injetado aqui (como mostra a imagem abaixo com uma seta) ele entra lentamente no nervo e bloqueia gradualmente os fios que conduzem a “eletricidade”.
Descrição do anestésico local que entra na bainha do tecido
Por exemplo, se este fio, como mostrado na imagem como um tronco, está conectado ao cérebro, então se interrompermos essa condução administrando medicamentos anestésicos ou anestésicos locais dentro desse espaço tecidual sob a bainha, basicamente impedimos o fluxo de informações entre a lesão e o cérebro. Isso normalmente interrompe a dor completamente.
Explicação continuada sobre o funcionamento dos anestésicos locais dentro da bainha do tecido para evitar a resposta do receptor da dor
Agora, vamos demonstrar como o novo medicamento funciona com este exemplo.
Se você injetar um anestésico local, o anestésico local passa por baixo dessa bainha fascial e atinge esses pequenos axônios para interromper as vias da dor.
Explicação sobre como EXPAREL funciona no corpo
Com o novo medicamento, o medicamento contém não apenas uma pequena quantidade do anestésico local livre, mas também lipossomas. Os lipossomas estão cheios do medicamento entorpecente ou anestésico local e, à medida que o principal anestésico local no início é absorvido, essas estruturas (os lipossomas) continuam sugando pequenas quantidades do anestésico local ou do medicamento entorpecente. Apenas o suficiente para causar a interação dos impulsos de dor por um período de aproximadamente 72 horas, mas não necessariamente causar o déficit motor. Isso ocorre porque a pequena quantidade do medicamento que os lipossomas liberam é suficiente para interromper a dor, mas na maioria das vezes insuficiente para causar um bloqueio motor denso ou incapacidade de mover o braço.
Explicação do processo de liberação de tempo que os lipossomas da EXPAREL permitem
Esse processo pode durar até 72 horas ou mais e, eventualmente, os lipossomas são dissolvidos, ou metabolizados, ou registrados pelo corpo, momento em que a ação de EXPAREL, ou anestésico local de ação prolongada/anestésico local de liberação retardada, é chamado, eventualmente para, e a função do nervo volta ao normal. Mas essas 72 horas de alívio da dor podem ser estabelecidas de forma muito eficaz sem um cateter.
Vamos tentar entender como administramos um bloqueio do plexo braquial interescalênico usando uma técnica de cateter e orientação por ultrassom. Temos um paciente que está em posição semi-supina, e começamos a escanear pela fossa supraclavicular. Observe as imagens ultrassonográficas abaixo, onde você pode ver a artéria subclávia, o plexo braquial na fossa supraclavicular e podemos reconhecer o tronco superior, o tronco médio e o tronco inferior do plexo braquial.
Imagem ultrassonográfica da artéria subclávia, plexo braquial na fossa supraclavicular
Apenas escaneamos aproximadamente, até chegarmos ao plexo braquial interescalênico. Uma vez identificado o plexo braquial interescalênico, inserimos anestésico local para anestesiar a pele e o tecido subcutâneo. Isso torna todo o procedimento muito mais confortável para os pacientes. Na verdade, eles podem nem sentir nada após uma pequena pitada de administração de anestésico local.
Posicionamento do transdutor e explicação da localização do plexo braquial interescalênico
Você também pode usar esta oportunidade para ver o ângulo da agulha que você usa com a agulha do cateter, para que, quando você inserir a agulha do cateter, você saiba qual ângulo assumir.
Estamos agora inserindo a agulha no plano, que é uma agulha de calibre 18, que permite a colocação do cateter. Neste caso em particular, pré-carregamos o cateter. O sistema foi preparado de modo que o cateter é pré-carregado na câmara para que seja muito mais fácil avançar o cateter através da agulha ao colocar a agulha na posição correta.
Representação da penetração da agulha para inserção do cateter
A agulha está se aproximando do plexo braquial, e agora estamos prestes a inserir a agulha através da bainha do plexo braquial. O que você deve ter notado é que nessa inserção da agulha, tão próxima ao plexo braquial, houve um “estalo” bem distinto quando a agulha atravessou a bainha do plexo braquial. A bainha é geralmente formada pelo músculo escaleno anterior e pelos músculos escalenos médios.
Imagem de ultrassom da inserção da agulha
Assim, a colocação do cateter no espaço interescalênico consiste em cinco etapas específicas:
- – A colocação da agulha no espaço apropriado, que é o plexo braquial interescalênico.
- – Precisamos confirmar a colocação da agulha por meio de uma injeção. Então, queremos realizar uma injeção para garantir que a injeção desloque o plexo braquial para longe da agulha. Quando isso acontece, temos 100% de certeza de que estamos dentro da bainha do plexo braquial.
- – A colocação do cateter. Agora vamos usar o cateter através da agulha para colocá-lo dentro do espaço.
- – Quando o cateter está dentro, precisamos ter certeza de que o cateter está funcionando. Então, confirmamos a colocação do cateter injetando anestésico local e, novamente, vendo o mesmo efeito – ou seja, o anestésico local se acumulando no espaço ao redor do plexo braquial no espaço interescalênico.
- – Uma vez que investimos tanta energia, tempo, esforço e conhecimento na colocação de um cateter, queremos protegê-lo.
Agora, temos uma agulha no espaço correto, e vamos inserir o cateter.
Quando começamos a inserir no cateter, o cateter entra no espaço interescalênico do plexo braquial. Nós o avançamos e, em algum momento, ele sai. Neste quadro, (como mostrado na imagem abaixo) vemos como o cateter sai da agulha. Conforme descrito na imagem abaixo, podemos ver o plexo braquial, o músculo escaleno médio, o músculo escaleno anterior e, à medida que avançamos o cateter nesse espaço entre os dois músculos, é muito importante evitar que esse cateter saia desse espaço específico. A melhor maneira de fazer isso é assim que o cateter entrar no espaço interescalênico do plexo braquial. Retiramos lentamente o cateter em meio centímetro ou um centímetro que basicamente o enfraquece. Agora o cateter não tem tanto suporte para passar, e começa a dobrar dentro do espaço, que é o que a gente quer. Normalmente, queremos colocar o cateter pelo menos 5 centímetros dentro do espaço do plexo braquial porque resulta em muito movimento.
Imagem de ultrassom da inserção do cateter
Agora vamos retirar a agulha, deixando o cateter no lugar. A injeção através do cateter resulta na disseminação do anestésico local no interior da bainha interescalênica do plexo braquial.
E o passo final é fixar os cateteres. Limpamos a pele e aplicamos a cola sobre o local de inserção do cateter para evitar o vazamento ao redor. Cobrimos com o curativo transparente e fixamos a porta de injeção do cateter longe da cirurgia, para que o cateter não interfira no sítio cirúrgico, sendo o ombro esquerdo.
Descrição da fixação adequada de um cateter
Assista o vídeo completo aqui:
