Objetivos de aprendizado

• Descrever os mecanismos de LAST
• Reconheça os sintomas de LAST
• Gerenciar ÚLTIMA ocorrência

Definição

• A toxicidade sistêmica do anestésico local (LAST) é um evento adverso com risco de vida que pode ocorrer após a administração de anestésicos locais através de uma variedade de vias
• Uma concentração plasmática supraterapêutica de anestésicos locais tem vários efeitos adversos nos sistemas nervoso central e cardiovascular

Mecanismos de LAST

Suspeito de ÚLTIMO?
Etapas de tratamento abertas e dosagem de lipídios instantaneamente em Aplicativo de Assistente de Anestesia da NYSORA.

Sintomas

• Os sintomas do sistema nervoso central precedem os sintomas cardiovasculares
• Sinais/sintomas neurológicos variam entre excitação (precoce) e depressão (tardia)
• LAST precoce: manifestações excitatórias 
• Sintomas neurológicos: Convulsões (70%), agitação (10%), perda de consciência (7%)
• Sintomas prodrômicos (iniciais): parestesia perioral, sabor metálico, zumbido
• ± 40% dos casos se apresentam como uma convulsão súbita de início rápido, progredindo para parada cardíaca 
• Alta dose de AL ou injeção intravenosa inadvertida: sintomas prodrômicos (iniciais) do sistema nervoso central podem estar ausentes e a primeira manifestação pode ser toxicidade cardiovascular (11%)
• Toxicidade cardiovascular: anomalias de condução cardíaca, diminuição da contratilidade cardíaca, diminuição da resistência vascular sistêmica
• Alterações precoces no ECG: PR aumentado e QTc, anormalidades do QRS (bloqueios de ramo) e aumento dos intervalos ST com/sem bradi-/taquiarritmias refratárias
• A depressão da atividade espontânea do marca-passo pode levar rapidamente a bloqueios AV de alto grau ou assistolia 
• Choque cardiogênico e refratário hipotensão pode ocorrer como resultado de diminuição da contratilidade cardíaca e distúrbios do controle vasomotor, causados ​​por alterações dos canais iônicos vasculares periféricos

Tenha em mente

• A LAST pode ocorrer imediatamente no momento da injeção (geralmente injeção intravascular acidental) ou até uma hora depois (devido à absorção retardada do tecido)
• Continue monitorando por 30-45 min após a injeção de grandes volumes ou doses tóxicas de ALs
• Monitore os pacientes com quaisquer sinais de LAST por 2 a 6 horas, pois a depressão cardiovascular devido a ALs pode persistir ou recorrer após o tratamento

e Autônoma

Atualizações clínicas

Bailey e outros (Revista Canadense de Anestesia, 2025Uma revisão dos dados farmacocinéticos para bloqueios de planos fasciais de alto volume demonstra que, embora as concentrações plasmáticas médias de ropivacaína, levobupivacaína e bupivacaína estejam geralmente abaixo dos limiares de toxicidade, uma minoria consistente de pacientes excede os níveis de toxicidade aceitos — frequentemente sem sintomas evidentes de síndrome de toxicidade sistêmica por anestésicos locais (LAST). A revisão destaca que a dosagem de volume fixo, concentrações mais elevadas, infusões bilaterais ou contínuas e fatores de risco do paciente (gravidez, extremos de idade, doença cardíaca/hepática) aumentam substancialmente o risco, particularmente para bloqueios TAP, QLB, ESP e PECS. Os autores recomendam o cálculo da dose com base no peso corporal (massa magra), redução da concentração à medida que o volume aumenta, injeção incremental com aspiração, monitoramento rigoroso após o bloqueio e consideração rotineira da administração de epinefrina em baixa dose para atenuar os picos de concentração plasmática.

Shalaby e outros (Medicina de Emergência Clínica e Experimental, 2024O foco está nas apresentações “atípicas” e tardias da Síndrome de Angústia Respiratória Aguda Leve (LAST), observando que até metade dos casos pode não apresentar a excitação clássica do SNC e que a simples infiltração tecidual é responsável por uma proporção substancial dos eventos. Os autores enfatizam a importância da monitorização cardiorrespiratória de rotina após a administração do anestésico local, a estrita adesão ao protocolo de injeção incremental guiado por ultrassom e o início precoce da emulsão lipídica, de acordo com as diretrizes da ASRA. A mitigação de riscos no pronto-socorro deve integrar a seleção de pacientes, a minimização da dose e a prontidão para consulta com equipe de Suporte Avançado de Vida Cardiovascular (ACLS) modificado e ECMO em casos refratários ao tratamento padrão. 

Long e outros (Revista Americana de Medicina de Emergência, 2022) enfatizam que a LAST, embora rara no pronto-socorro, continua sendo potencialmente fatal e frequentemente se apresenta primeiro com sintomas neurológicos antes do colapso cardiovascular. Destacam que a injeção intravascular inadvertida, altas doses cumulativas e fatores do paciente (extremos de idade, doenças cardíacas, hepáticas ou renais, gravidez) são os principais contribuintes, e que a bupivacaína apresenta o maior risco cardiotóxico. O reconhecimento precoce, o tratamento de suporte e a administração imediata de emulsão lipídica intravenosa a 20% são reforçados como os pilares do manejo no pronto-socorro.

Macfarlane e outros (Anestesia, 2021O relatório indica que a epidemiologia da toxicidade sistêmica por anestésicos locais (TSAL) está mudando, com início tardio cada vez mais comum, uma proporção crescente de casos decorrentes de bloqueios de plano fascial e de campo, e mais eventos ocorrendo fora do centro cirúrgico e envolvendo profissionais não anestesiologistas. A lidocaína agora é responsável pela maioria dos casos relatados, frequentemente relacionados à infiltração ou infusões intravenosas, enquanto a ultrassonografia reduziu, mas não eliminou, o risco. A revisão reforça a importância da terapia precoce com emulsão lipídica, estratégias de ressuscitação modificadas (epinefrina em baixa dose, evitar vasopressina) e maior vigilância em populações de alto risco.