Na prática médica habitual, saber detectar um derrame pleural é uma conclusão. O interesse do protocolo BLUE reside em especificar o que fazer com essa informação (redundante aqui, informativa ali) e como relacioná-la à causa. A detecção rápida de derrames pleurais faz parte do protocolo BLUE, que simplifica o diagnóstico ao adicionar abordagens originais. Essa aplicação já conhecida, idealizada por Dénier em 1946 e avaliada por Joyner em 1967, resume para muitos médicos o interesse da ultrassonografia torácica. Por que usar a ultrassonografia como complemento a outras ferramentas (exame físico, entre outras)? A ultrassonografia avalia o volume e a natureza do derrame e indica a área apropriada para uma toracocentese, com muito mais precisão do que a radiografia. Para essa aplicação, nossa sonda microconvexa de 5 MHz é perfeita.
1. A TÉCNICA DO PROTOCOLO AZUL
Desde os tempos antigos e durante décadas, os derrames pleurais eram detectados durante exames abdominais, utilizando sondas abdominais e abordagens subcostais. Esta via pode levar a erros (FIG. 1Nossa sonda microconvexa é perfeita para análise direta através do espaço intercostal. Portanto, novos sinais adaptados a essa abordagem direta serão descritos.
Figura 1. Derrame pleural e abordagem tradicional. Este derrame aparece durante uma abordagem transabdominal, através do fígado (F), em um exame transversal. Isso não fornece um diagnóstico definitivo em casos de certas consolidações nos lobos inferiores e também não permite a toracocentese guiada por ultrassom. Observe que o derrame se estende posteriormente à veia cava inferior (V), uma característica que permite diferenciar, se necessário, o derrame pleural do peritoneal.
O derrame pleural acumula-se nas áreas dependentes (princípio nº 2 – o líquido é mais pesado que o ar). Qualquer derrame pleural livre estará, portanto, em contato com a cama em um paciente em decúbito dorsal. A rotação lateral do paciente às vezes é difícil e insatisfatória se o derrame se deslocar para áreas dependentes inacessíveis.FIG. 2Escanear apenas a parede lateral acessível resultará em perda de sensibilidade. Inserimos a sonda no ponto PLAPS, o mais profundamente possível (leia novamente com atenção a técnica do ponto PLAPS).
Figura 2. Ponto PLAPS e eixo Terra-céu. Manobra de lateralização. Esquerda: a sonda explora a zona lateral até o nível da cama. A cama impede que a sonda prossiga com a varredura. Observe que a sonda está longe de ser perpendicular à parede. Usando este eixo horizontal, a detecção do pequeno derrame (pontas de seta) não é obtida. Direita: as costas do paciente foram ligeiramente elevadas (manobra de lateralização) (ou a cama é macia o suficiente para evitar esta manobra). A sonda ganha preciosos centímetros de exploração e agora aponta para o céu, em um ponto PLAPS, próximo da perpendicular. Um derrame mínimo ou consolidação posterior pode ser diagnosticado. Observe que o derrame se deslocou ligeiramente em direção à linha média (as setas indicam a espessura máxima do líquido, o círculo a linha média), indicando que a manobra de rotação do paciente deve ser mínima (uma manobra mais ampla poderia resultar na localização deste derrame na parede mediastinal).
O princípio do ponto PLAPS é simples: se apenas uma “tomada” for permitida para determinar se há ou não derrame pleural, essa localização indica imediatamente todos os derrames pleurais livres, sejam eles abundantes ou mínimos. O ultrassom pode detectar perfeitamente derrames milimétricos (FIG. 3), desde que a sonda seja aplicada no local correto.
Figura 3. Derrame pleural mínimo. Corte longitudinal no ponto PLAPS. Esta figura indica diversas informações.
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A imagem mostra o sinal do quádruplo: a área escura representa um derrame pleural não por ser escura, mas sim por estar delimitada por quatro bordas regulares: a linha pleural, a sombra das costelas e, principalmente, a borda profunda regular (a linha pulmonar – setas). O sinal do quádruplo está ilustrado na imagem à direita.
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A imagem demonstra a ausência de consolidação pulmonar local, visto que a área além da linha pulmonar apresenta artefatos.
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Indica o volume do derrame. A distância interpleural expiratória é de 7 mm. Isso corresponde a um derrame de 20 a 40 ml.
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Esse derrame parece muito fino para uma toracocentese segura.
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Esta figura permite apresentar as sub-linhas B (artefatos semelhantes a linhas B, originados não da linha pleural, mas da linha pulmonar, cujo significado não é o mesmo, uma vez que apenas o líquido pleural deve ser considerado). Essa noção de sub-linhas B é importante para quem deseja saber o volume de um derrame pleural.
2. SINAIS DE DERRAME PLEURAL
Tradicionalmente, o diagnóstico baseia-se em uma imagem anecoica. O CEURF não utiliza esse critério em pacientes críticos. Apenas os derrames anecoicos são considerados anecoicos. E quanto aos outros, que podem apresentar todos os graus de ecogenicidade, especialmente os mais graves: hemotórax, piotórax, etc.? Além disso, condições adversas (pacientes desafiadores) criam ecos parasitas, dificultando a confirmação do padrão anecoico do derrame. A definição do CEURF foi elaborada independentemente do tônus do derrame. Observamos primeiramente uma imagem estrutural (ou seja, não um artefato) no ponto PLAPS-. Imagens estruturais no tórax, em pacientes críticos, são de derrames pleurais ou consolidações pulmonares. O que mais? Para definir o derrame pleural, independentemente do seu volume, utilizamos dois sinais próprios.
3. UM SINAL ESTÁTICO: O SINAL QUAD
Este é o único sinal estático que utilizamos. Um derrame pleural é delimitado por quatro bordas regulares que formam um quadrilátero. Essas bordas são a linha pleural, de onde se origina; as sombras superior e inferior das costelas, regulares como qualquer artefato; e a borda profunda, que é sempre regular e aproximadamente paralela à linha pleural (com uma variação de 15° para mais ou para menos), pois representa a superfície pulmonar. Imaginamos que, exceto por tumores pleurais irregulares que ainda não observamos, a superfície pulmonar seja sempre regular. Essa linha foi denominada linha pulmonar, um marcador ultrassonográfico da pleura visceral. A linha pulmonar é visível quando a pleura visceral está separada da pleura parietal por uma estrutura que permite a transmissão do ultrassom, ou seja, um derrame líquido-líquido. Em indivíduos saudáveis, a linha pulmonar é virtual, fazendo com que a pleura parietal e a visceral se fundam em uma única linha (a linha pleural).
A partir da linha pulmonar, somente o pulmão deve estar visível. Ele pode parecer normal, apresentando artefatos horizontais. Pode apresentar artefatos verticais, chamados de sublinhas B. Pode apresentar consolidação pulmonar (FIG. 4Se um coração for visualizado em profundidade, então apenas a questão de um derrame pseudopleural e um derrame pericárdico verdadeiro pode ser levantada. Em 26 anos, nunca vimos um derrame atingindo a extensão inferior do ponto PLAPS com um ângulo agudo e pertencente a um saco pericárdico.
Figura 4. Derrame pleural septado. Ponto PLAPS à esquerda. A linha pulmonar (setas contínuas, seta à direita ao longe) demonstra o derrame pleural. Septações são visíveis no interior, indicando um processo infeccioso. Mais profundamente à linha pulmonar, o lobo inferior (LI) está consolidado. A cúpula (setas tracejadas) está completamente imóvel. O baço (B) está suficientemente distante do local da punção. PLAPS usual: distúrbios pleurais e alveolares na mesma imagem.
Nota: Um pulmão aerado flutua sobre o derrame. Um pulmão consolidado flutua dentro dele (mesma densidade). A visão da parte inferior do pulmão dançando livremente dentro do derrame lembra uma alga, sendo denominada sinal da água-viva, também “cauda de sereia” (sugerido por Anne-Charlotte, do Taiti, 2005). Agnes Gepner deu um nome que não poderíamos assumir. O sinal da água-viva é apenas uma variante do sinal sinusoidal; veja abaixo (FIG. 5).
Figura 5. Derrame pleural substancial. Via intercostal, varredura longitudinal, ponto PLAPS. O padrão anecoico apenas sugere o transudato, mas não o comprova. O lobo inferior (LI) flutua dentro do derrame em tempo real (gerando sinal sinusoidal). O índice pleural BLUE deve ser medido aproximadamente na linha pulmonar (ou seja, aqui, 35 mm, indicando aproximadamente 1,250–2,500 cc, um pouco mais se a consolidação pulmonar for considerada com um índice de 4, ou seja, um fator de correção de 1.2, ou seja, 1,500–3,000 cc). Nenhuma medição deve ser feita abaixo do pulmão, pois seria sem significado, subindo até o mediastino com uma distância fixa (aqui, mais de 9 cm). L fígado. Um pequeno truque: o derrame pleural e a sombra da costela (asteriscos) são ambos anecoicos.
Nota: Mentes mais experientes podem perguntar como distinguir uma linha pulmonar de uma linha A. Primeiro, a linha A está a uma distância precisa (a distância entre a pele e a pleura). A linha A é estritamente paralela à linha pleural. Em uma imagem estática, um paciente com derrame pleural localizado exatamente à mesma distância e rigorosamente paralelo à linha pleural seria considerado azarado. Além disso, a linha A é perfeitamente estática, enquanto a linha pulmonar geralmente apresenta um movimento dinâmico: o sinal sinusoidal; veja abaixo.
4. UM SINAL DINÂMICO: O SINAL SINUSOIDE
Um gás pode modificar seu volume sob pressão, mas não um fluido. Esta é uma regra básica da medicina, usada no manejo de uma parada cardíaca (segundo uma conversa com Boussignac, de acordo com o que entendemos). Um derrame pleural em um tórax rígido, envolvendo um órgão aerado que se expande, segue essa regra. Isso gera um sinal dinâmico, a variação respiratória da distância interpleural. Na inspiração, essa distância diminui: a linha pulmonar se move em direção à linha pleural (FIG. 6Este sinal indica o aumento inspiratório do tamanho do pulmão, espalhando a coleção de líquido. À medida que o pulmão se move em direção a um eixo "núcleo-superfície", o padrão, no modo M, é sinusoidal. Este sinal, também bastante específico para derrame pleural, é, portanto, ligeiramente redundante com o sinal do quadríceps. É relevante principalmente em dois casos:
- Em exames difíceis, quando o sinal do quadrilátero não é fácil de provar.
- Em geral, o sinal sinusoidal indica baixa viscosidade. Em derrames muito viscosos ou septados, o sinal sinusoidal está ausente. Derrames mínimos e a “síndrome da borboleta”.
Figura 6. Sinal sinusoidal. Esquerda (tempo real). No ponto PLAPS, a espessura (E) dessa coleção varia em ritmo com o ciclo respiratório. A linha pulmonar, borda mais profunda (setas brancas), move-se em direção à linha pleural imóvel (seta preta), formando uma sinusoide. O sinal sinusoidal é específico do derrame pleural. Direita (modo M). Esta imagem mostra a dinâmica relativa da linha pulmonar (setas brancas) e da linha pleural (setas pretas).
Outros sinais?
Ouvimos falar do sinal espinhal (que mostra a coluna vertebral quando há uma janela ultrassonográfica), um sinal que não utilizamos. Ouvimos falar de sinais que permitem distinguir entre derrames pericárdicos e pleurais (considerando a localização da aorta), mas não vemos necessidade disso ao utilizarmos a técnica que descrevemos. Não conseguimos conceber como um derrame pleural poderia ser confundido com outra coisa.
5. VALOR DO ULTRASSOM: OS DADOS
Os sinais quadrangular e sinusoidal confirmam o derrame pleural com uma especificidade de 97% quando o padrão ouro utilizado é a retirada de líquido pleural.
A sensibilidade e a especificidade são ambas de 93%, considerando a tomografia computadorizada como padrão ouro. Observe que derrames extremamente pequenos geram o sinal quadrangular e o sinal sinusoidal, que podem passar despercebidos na tomografia computadorizada. Isso explica, em parte, por que nossos dados são inferiores a 100%, o que também levanta a questão da pertinência desse padrão ouro.
6. DIAGNÓSTICO DE CONDIÇÕES MISTAS (FLUIDO E CONSOLIDAÇÃO) E DIAGNÓSTICO DA NATUREZA OU DO VOLUME DE UM DERRAME PLEURAL: ULTRASSOM INTERVENCIONISTA (TORACENTESE)
Padrões complexos podem ser observados, e imaginamos que iniciantes possam encontrar dificuldades em distinguir fluidos ecogênicos de consolidações pulmonares necrosantes e anecoicas. Aqui, pode-se recorrer a abordagens especializadas, mas o princípio do protocolo BLUE é, antes de tudo, não se ater a essa distinção, ou seja, não considerá-la um PLAPS. O mais importante é que a punção determine qual antibiótico deve ser administrado, independentemente de a agulha atingir a cavidade pleural ou um pulmão muito consolidado. Adotar essa filosofia confere ao presente capítulo uma espessura adequada (com detalhes aprofundados, como as formas de identificar a natureza de um derrame pleural, incluindo a toracocentese direta).
Com relação à avaliação do volume, para que este capítulo seja conciso, observe-se nesta etapa que o menor derrame pleural é levado em consideração, definindo um PLAPS positivo.
O Protocolo BLUE e o Diagnóstico de Pneumonia explicam por que um derrame pleural tem o significado de pneumonia na sequência do protocolo BLUE.
7. PSEUDO-ARMADILHAS
Não conhecemos nenhuma armadilha real.
Uma imagem que aparece através do diafragma durante uma abordagem abdominal pode ser devida a líquido pleural, mas também a consolidação alveolar compacta ou à projeção fantasma de órgãos subfrênicos (baço, fígado). Como todas as estruturas côncavas, o diafragma pode refletir (reverberar) estruturas subjacentes na sua localização superior (gerando projeções fantasmas reais).FIG. 7A solução para evitar essa armadilha é esquecer essa técnica abdominal.
Figura 7. Imagem fantasma. Nesta varredura subcostal longitudinal, observa-se o rim esquerdo (K), o baço (S), o hemidiafragma e, em seguida, uma área (M) que sugere derrame pleural. Essa massa M apresenta uma estrutura muito próxima ao baço. Isso pode ser uma imagem fantasma gerada pelo baço refletido pelo diafragma, uma estrutura côncava. Varreduras intercostais diretas eliminam essas imagens fantasmas.
Ao detectar cuidadosamente o sinal do quadríceps, o usuário evita cometer um erro grave: diagnosticar “derrame pleural” (o que significa, aliás, inserir uma agulha nele) quando há líquido visível. Um estômago cheio de líquido e em contato com a parede, abaixo da cúpula (próximo ao ponto PLAPS), ou, pior ainda, um estômago ectópico dentro do tórax, criam coleções de “líquido”. Essas coleções, geralmente heterogêneas, podem sugerir empiema. Nesse caso, não há linha pulmonar. O limite profundo é festonado (a parede gástrica). Além disso, quando há um nível hidroaéreo, um típico “sinal de redemoinho” pode ser gerado (ver FIG. 7O sinal do redemoinho mostra a liberdade dessa coleção de ar e líquido à pressão atmosférica, enquanto um derrame pleural é refém da pressão pleural (exceto em casos de pneumotórax, etc.).
Um exemplo pitoresco de armadilha é a coleção anecoica de silicone que podemos encontrar em certos seios. Leia FIG. 8 Legenda para quem precisar saber os truques para não cair na armadilha dessa confusão perturbadora (FIG. 8).
Figura 8. Um derrame pleural atípico? Uma confusão encantadora. Usuários precipitados, ao diagnosticarem derrame pleural nesta região, violariam pelo menos dois princípios da ultrassonografia pulmonar. Princípio nº 2: um derrame pleural não deve ser procurado anteriormente (exceto em casos raros). Princípio nº 4: sempre comece pelo sinal do morcego, para não ser enganado por esta prótese mamária de silicone. A linha pleural é claramente visível abaixo do "derrame", com um deslizamento pulmonar acentuado à direita no modo M (sinal da praia).
8. NOTAS ADICIONAIS SOBRE DERRAME PLEURAL
O derrame abundante permite a análise de estruturas profundas (pulmão, mediastino, aorta descendente). Deve-se aproveitar esse derrame para explorá-las antes da drenagem: um aneurisma roto da aorta descendente pode ser detectado.
Um derrame pleural elimina o deslizamento pulmonar? Claro que sim, mesmo um derrame milimétrico.
Derrame Pleural: Alguns Pontos Principais
Nossa sonda microconvexa de 5 MHz é perfeita para adultos (12 MHz para recém-nascidos). Deve-se descartar a via subcostal. Procure primeiro por pequenos derrames no ponto PLAPS. O principal sinal: limite profundo regular (sinal do quadríceps). Um sinal acessório: a linha pulmonar se move em direção à linha pleural durante a inspiração (sinal sinusoidal). A ecogenicidade geralmente é baixa (anecoica), mas derrames ecogênicos são facilmente detectados usando esses sinais universais.
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