Objetivos de aprendizado

• Descrever as diferenças em anatomia e fisiologia entre pacientes pediátricos e adultos
• Entenda como essas diferenças impactam a prática anestésica em pacientes pediátricos

BACKGROUND

• Os pacientes pediátricos incluem os seguintes grupos
  • Recém-nascidos: Um bebê dentro de 44 semanas de idade a partir da data da concepção
  • Bebês: Até 12 meses de idade
  • Crianças: anos 1-12
  • Adolescentes: anos 13-16
• As diferenças entre a prática anestésica pediátrica e adulta são reduzidas à medida que os pacientes envelhecem

Anatomia e fisiologia

Via aérea e sistema respiratório

• Cabeça grande, pescoço curto e occipital proeminente
• A língua é relativamente grande
• A laringe é alta e anterior (nível C3-C4)
• A epiglote é longa, rígida e em forma de U → cai anteriormente → a cabeça precisa estar na posição neutra para visualizá-la
• Recém-nascidos respiram pelo nariz → passagens nasais estreitas são facilmente bloqueadas por secreções e podem ser danificadas por um tubo nasogástrico ou tubo endotraqueal (ETT) colocado nasalmente 
• 50% da resistência das vias aéreas vem das passagens nasais
• A via aérea é em forma de funil e mais estreita ao nível da cartilagem cricóide
  • Trauma nas vias aéreas resulta em edema
  • 1 mm de edema pode estreitar as vias aéreas de um bebê em 60% 
  • Presença de vazamento ao redor do ETT para evitar trauma resultando em edema subglótico e subsequente estridor pós-extubação
• O ETT deve ser inserido no comprimento correto para ficar pelo menos 1 cm acima da carina traqueal e fixado com fita adesiva de forma segura para evitar o deslocamento do tubo com o movimento da cabeça
• Recém-nascidos e lactentes têm uma reserva respiratória limitada
• As costelas horizontais impedem a ação de “alça de balde” observada na respiração de adultos e limitam o aumento do volume corrente (TV)
  • A ventilação é principalmente diafragmática
  • Órgãos abdominais volumosos ou um estômago cheio de gases devido à má ventilação com bolsa-máscara podem afetar o conteúdo do tórax e imobilizar o diafragma, reduzindo a capacidade de ventilar adequadamente
• A parede torácica é mais complacente → a capacidade residual funcional (CRF) é relativamente baixa
  • A CRF diminui com apneia e anestesia, causando colapso pulmonar
• A ventilação por minuto é dependente da frequência, pois há poucos meios para aumentar o TV
• O volume de fechamento é maior do que a CRF até 6-8 anos → tendência aumentada de fechamento das vias aéreas no final da expiração → neonatos e lactentes precisam de ventilação com pressão positiva intermitente (IPPV) durante a anestesia e se beneficiam de uma frequência respiratória (FR) mais alta e uso de PEEP
• A pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) durante a ventilação espontânea melhora a oxigenação e diminui o trabalho respiratório
• O trabalho respiratório pode ser de 15% do consumo de oxigênio
• Os músculos da ventilação estão facilmente sujeitos à fadiga devido à baixa porcentagem de fibras musculares do tipo I no diafragma → número aumenta para o nível adulto no primeiro ano de vida
• Os alvéolos têm paredes espessas no nascimento → apenas 10% do número total de alvéolos encontrados em adultos → aglomerados de alvéolos se desenvolvem nos primeiros 8 anos de vida
• A apneia é comum no pós-operatório em Bebês prematuros → associada a dessaturação e bradicardia
• RR = 24 - idade/2
• Ventilação espontânea TV = 6-8 mL/kg; IPPV TV = 7-10 mL/kg
• Espaço morto fisiológico = 30% e aumentado pelo equipamento anestésico

Sistema cardiovascular

• O miocárdio é menos contrátil em neonatos, fazendo com que os ventrículos sejam menos complacentes e menos capazes de gerar tensão durante a contração → limita o tamanho do volume sistólico → o débito cardíaco é dependente da frequência
• A criança se comporta com um estado de débito cardíaco fixo
• O tônus ​​parassimpático vagal é predominante, tornando neonatos e lactentes mais propensos a bradicardia
• A bradicardia está associada à redução do débito cardíaco
• Trate a bradicardia associada à hipóxia com oxigênio e ventilação
• A compressão cardíaca externa é necessária em recém-nascidos com frequência cardíaca ≤ 60 bpm ou 60-80 bpm com ventilação adequada
• Débito cardíaco = 300-400 mL/kg/min ao nascimento; 200 mL/kg/min dentro de alguns meses
• A arritmia sinusal é comum em crianças, todos os outros ritmos irregulares são anormais
• O ducto patente se contrai nos primeiros dias de vida e fibrose dentro de 2 a 4 semanas
• O fechamento do forame oval é dependente da pressão e fecha no primeiro dia de vida, mas pode reabrir nos próximos 5 anos

Frequências cardíacas normais (batidas/min) e pressão arterial sistólica (mmHg)

Volumes sanguíneos normais

Sistema renal

• O fluxo sanguíneo renal e a filtração glomerular são baixos nos primeiros 2 anos de vida devido à alta resistência vascular renal
• A função tubular é imatura até os 8 meses → os bebês são incapazes de excretar uma grande carga de sódio
• A desidratação é mal tolerada
• Débito urinário = 1-2 mL/kg/h

sistema hepático

• Função hepática imatura com diminuição da função das enzimas hepáticas
• Por exemplo, barbitúricos e opióides têm uma duração de ação mais longa devido ao metabolismo mais lento

Metabolismo da glicose

• Hipoglicemia é comum no neonato estressado
  • Monitore os níveis de glicose regularmente
  • Danos neurológicos podem resultar de hipoglicemia → infusão de glicose a 10% para evitar isso
  • Bebês e crianças mais velhas mantêm melhor a glicemia e raramente precisam de infusões de glicose
• Hiperglicemia geralmente é iatrogênico

Hematologia

• 70-90% das moléculas de hemoglobina são hemoglobina fetal (HbF)
• Dentro de 3 meses, os níveis de HbF caem para 5%, e a hemoglobina adulta (HbA) predomina
• Os fatores de coagulação dependentes da vitamina K (II, VII, IX, X) e a função plaquetária são deficientes nos primeiros meses → administrar vitamina K no nascimento para prevenir doenças hemorrágicas
• A transfusão é recomendada quando 15% do volume de sangue circulante foi perdido

Controle de temperatura

• Bebês e lactentes têm uma grande área de superfície em relação ao peso com gordura subcutânea mínima → tremores, sudorese e mecanismos de vasoconstrição pouco desenvolvidos
• O metabolismo da gordura marrom é necessário para a termogênese sem tremores 
• A temperatura ambiente ideal para evitar a perda de calor é de 34°C para prematuros, 32°C para neonatos e 28°C para adolescentes e adultos
• A hipotermia causa depressão respiratória, acidose, diminuição do débito cardíaco, aumento da duração da ação das drogas, diminuição da função plaquetária e aumento do risco de infecção

Sistema nervoso central

• A dor está associada ao aumento da frequência cardíaca, pressão arterial e resposta neuroendócrina
• Os narcóticos deprimem a resposta ventilatória a um aumento da PaCO2
• A barreira hematoencefálica (BHE) está mal formada → barbitúricos, opioides, antibióticos e bilirrubina atravessam facilmente a BHE, causando uma duração de ação prolongada
• Os vasos cerebrais no recém-nascido prematuro são de paredes finas e frágeis → propensos a hemorragias intraventriculares → o risco é aumentado com hipóxia, hipercapnia, hipernatremia, hematócrito baixo, manipulações das vias aéreas em vigília, administração rápida de bicarbonato e flutuações na pressão sanguínea e no fluxo sanguíneo cerebral
• A autorregulação cerebral está presente e funcional desde o nascimento

Psicologia

• Bebês com menos de 6 meses geralmente não ficam chateados com a separação dos pais e aceitam um estranho
• Crianças até 4 anos ficam chateadas com a separação de seus pais e pessoas e arredores desconhecidos 
• Crianças em idade escolar ficam mais incomodadas com o procedimento cirúrgico e a possibilidade de dor
• Os adolescentes temem a narcose e a dor, a perda de controle e a possibilidade de não conseguir lidar com a doença 
• A ansiedade dos pais é prontamente percebida e reagida pela criança

Considerações anestésicas

• jejum pré-operatório
  • Sólidos e leite >12 meses: 6 horas
  • Leite materno e alimentação com fórmula <12 meses: 4 horas
  • Líquidos transparentes ilimitados: 2 horas
  • Aumento da incidência de náuseas e vômitos com longos períodos de jejum
• História médica e anestésica pré-operatória
• • Problemas anteriores com anestésicos, incluindo histórico familiar
  • Alergias
  • Problemas médicos anteriores, incluindo anomalias congênitas
  • Doença respiratória recente
  • Medicamentos atuais
  • imunizações recentes
  • tempos de jejum
  • Presença de dentes soltos
• Pesar a criança → todas as doses de medicamentos estão relacionadas ao peso corporal
• Exame físico das vias aéreas e dos sistemas cardiorrespiratório
• Outras investigações que podem ser necessárias
  • Hemoglobina: Grande perda de sangue esperada, bebês prematuros, doença sistêmica, doença cardíaca congênita
  • Eletrólitos: Doença renal ou metabólica, fluidos intravenosos, desidratação
  • Radiografia de tórax: Doença respiratória ativa, escoliose, cardiopatia congênita
• Paciente não cooperativo
• Anatomia das vias aéreas alterada
• Maior risco de laringoespasmo
• Indução inalatória: Halotano e sevoflurano
• Indução intravenosa: Propofol, tiopental ou cetamina
• Dessaturação rápida na indução
• Aumento do tônus ​​vagal e potencial para bradicardia
• Débito cardíaco dependente da frequência
• Farmacocinética e dinâmica alteradas
  • Aumento da concentração alveolar mínima (CAM)
  • Função hepática e renal imatura
  • Aumento da água corporal total

Leitura sugerida

• Macfarlane F. Anatomia e fisiologia pediátrica e fundamentos da anestesia pediátrica. 16 de dezembro de 2005. Acessado em 2 de fevereiro de 2023. https://resources.wfsahq.org/atotw/paediatric-anatomy-and-physiology-and-the-basics-of-paediatric-anaesthesia/ 

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