Objetivos de aprendizado

• Descrever a insuficiência adrenocortical
• Reconhecer os sintomas e sinais de insuficiência adrenal aguda
• Manejo anestésico de um paciente com insuficiência adrenocortical

Definição e mecanismos

• As glândulas adrenais de pacientes com insuficiência adrenocortical não produzem níveis adequados de hormônios esteróides (ou seja, glicocorticóides [cortisol), mineralocorticóides [aldosterona] e andrógenos)
• Esses hormônios desempenham um papel importante na homeostase da pressão arterial, no equilíbrio de eletrólitos e fluidos e no metabolismo.

sinais e sintomas

• Condição aguda (crise Addisoniana): Dor abdominal, vômitos, desidratação e hipotensão (particularmente postural)
• Condição crônica: Início insidioso com fadiga, anorexia, perda de peso e postural hipotensão (perda de sal e água)
• Aumento da pigmentação
• Hipoglicemia
• Hiponatremia
• Hyperkalemia
• Uréia sérica elevada
• Desorientaçao
• Fraqueza
• Tontura
• Colapso cardiovascular
• Dor muscular e articular
• Náusea, vômito, diarréia

Complicações

• Crise addisoniana: Situação de risco de vida resultando em hipotensão, hipoglicemia e hipercalemia necessitando de tratamento de emergência (ou seja, hidrocortisona IV e suporte de fluidos). Pode resultar da doença de Addison não diagnosticada ou não tratada combinada com estresse súbito no corpo (ou seja, lesão, infecção ou doença). 
• A doença de Addison autoimune pode estar associada a outras doenças autoimunes (por exemplo, anemia perniciosa e Doença grave)

Tratamentos Ayurvédicos

• Doses de reposição fisiológica de corticosteroides para todos os tipos de insuficiência adrenocortical
• Tratamento da crise adrenal (aguda)
  • Fluidos IV
  • Glicocorticóides IV (ou seja, hidrocortisona) e mineralocorticóides (ou seja, fludrocortisona)
  • Medidas de suporte e correção de quaisquer problemas adicionais (por exemplo, anormalidades eletrolíticas)
• Tratamento da Insuficiência Adrenal Crônica
  • Glicocorticóides orais (ou seja, hidrocortisona, prednisona, metilprednisolona ou dexametasona) para substituir o cortisol
  • Mineralocorticóides orais (isto é, fludrocortisona) para substituir a aldosterona, se houver insuficiência adrenocortical primária
  • Andrógenos orais (ou seja, dehidroepiandrosterona) para substituir os andrógenos, se necessário

Sintomas da terapia com esteróides a longo prazo

• Hipertensão
• A atrofia da pele 
• Miopatia
• Artrite
• osteoporose
• A doença arterial coronariana
• Secundário diabetes mellitus
• Resposta imune suprimida
• Cicatrização de feridas prejudicada

Considerações anestésicas

• Situação potencialmente fatal: choque, desidratação, hipotensão
• Considerações fisiológicas
  • Cardiovascular: Contratilidade miocárdica prejudicada, arritmias secundárias à hipercalemia
  • Estado do volume: Desidratação (2-3 L)
  • Desequilíbrio eletrolítico: Hyperkalemia, hiponatremia (diminuição do nível de consciência, convulsões) e hipoglicemia (diminuição do nível de consciência, convulsões) 
• Considerações farmacológicas
  • Catecolaminas circulantes reduzidas (considerar vasopressina para hipotensão)
  • induzido por succinilcolina hipercalemia 

e Autônoma

Veja também considerações sobre esteroides perioperatórios

Tenha em mente

• Estresse de cirurgia, infecção ou trauma pode causar insuficiência adrenocortical para descompensar e levar a uma crise Addisoniana
• A terapia prolongada com esteróides pode suprimir o eixo HPA sem causar sintomas → os sintomas se manifestam se os esteróides forem suspensos ou a dose não for adaptada às necessidades aumentadas
• Os pacientes em terapia de substituição com corticosteróides requerem um aumento perioperatório da dose para compensar as necessidades aumentadas impostas pelo trauma da cirurgia
• Pacientes com insuficiência adrenocortical não tratada não devem ser agendados para cirurgia eletiva até que a corticoterapia tenha sido administrada por um período de tempo suficiente 
• Pacientes com insuficiência adrenocortical manifesta não tratada ou crise Addisoniana que se apresentam para cirurgia de emergência são pacientes de alto risco e requerem monitoramento intraoperatório invasivo

Leitura sugerida

• Pollard BJ, Kitchen G. Manual de Anestesia Clínica. 4ª ed. grupo Taylor & Francis; 2018. Capítulo 6 Sistema endócrino.
• Davies MJ, Hardman JG. Anestesia e doença adrenocortical. Educação Continuada em Anestesia. Cuidados Críticos e Dor. 2005;5(4):122-126.