Insuficiência adrenocortical

Objetivos de aprendizado

As glândulas adrenais de pacientes com insuficiência adrenocortical não produzem níveis adequados de hormônios esteróides (ou seja, glicocorticóides [cortisol), mineralocorticóides [aldosterona] e andrógenos)
Esses hormônios desempenham um papel importante na homeostase da pressão arterial, no equilíbrio de eletrólitos e fluidos e no metabolismo.

Formato	Mecanismo
Insuficiência adrenal primária (doença de Addison)	Secreção deficiente de glicocorticóides pelas glândulas adrenais. As glândulas adrenais são diretamente afetadas, portanto, a produção de mineralocorticoides também é reduzida.
Insuficiência adrenal secundária	Secreção deficiente do hormônio adrenocorticotrofina (ACTH) pela glândula pituitária e subsequente diminuição da estimulação adrenal. As glândulas adrenais não são afetadas diretamente, portanto, a produção de mineralocorticoides é minimamente afetada.
Insuficiência adrenal terciária	Secreção deficiente do hormônio liberador de corticotropina (CRH) pelo hipotálamo, causando uma redução a jusante na produção de ACTH e subsequentemente diminuição da estimulação adrenal. As glândulas adrenais não são afetadas diretamente, portanto, a produção de mineralocorticoides é minimamente afetada.

Condição aguda (crise Addisoniana): Dor abdominal, vômitos, desidratação e hipotensão (particularmente postural)
Condição crônica: Início insidioso com fadiga, anorexia, perda de peso e postural hipotensão (perda de sal e água)
Aumento da pigmentação
Hipoglicemia
Hiponatremia
Hyperkalemia
Uréia sérica elevada
Desorientaçao
Fraqueza
Tontura
Colapso cardiovascular
Dor muscular e articular
Náusea, vômito, diarréia

Crise addisoniana: Situação de risco de vida resultando em hipotensão, hipoglicemia e hipercalemia necessitando de tratamento de emergência (ou seja, hidrocortisona IV e suporte de fluidos). Pode resultar da doença de Addison não diagnosticada ou não tratada combinada com estresse súbito no corpo (ou seja, lesão, infecção ou doença).
A doença de Addison autoimune pode estar associada a outras doenças autoimunes (por exemplo, anemia perniciosa e Doença grave)

Doses de reposição fisiológica de corticosteroides para todos os tipos de insuficiência adrenocortical
Tratamento da crise adrenal (aguda)
- Fluidos IV
- Glicocorticóides IV (ou seja, hidrocortisona) e mineralocorticóides (ou seja, fludrocortisona)
- Medidas de suporte e correção de quaisquer problemas adicionais (por exemplo, anormalidades eletrolíticas)
Tratamento da Insuficiência Adrenal Crônica
- Glicocorticóides orais (ou seja, hidrocortisona, prednisona, metilprednisolona ou dexametasona) para substituir o cortisol
- Mineralocorticóides orais (isto é, fludrocortisona) para substituir a aldosterona, se houver insuficiência adrenocortical primária
- Andrógenos orais (ou seja, dehidroepiandrosterona) para substituir os andrógenos, se necessário

Sintomas da terapia com esteróides a longo prazo

Situação potencialmente fatal: choque, desidratação, hipotensão
Considerações fisiológicas
- Cardiovascular: Contratilidade miocárdica prejudicada, arritmias secundárias à hipercalemia
- Estado do volume: Desidratação (2-3 L)
- Desequilíbrio eletrolítico: Hyperkalemia, hiponatremia (diminuição do nível de consciência, convulsões) e hipoglicemia (diminuição do nível de consciência, convulsões)
Considerações farmacológicas
- Catecolaminas circulantes reduzidas (considerar vasopressina para hipotensão)
- induzido por succinilcolina hipercalemia

Estresse de cirurgia, infecção ou trauma pode causar insuficiência adrenocortical para descompensar e levar a uma crise Addisoniana
A terapia prolongada com esteróides pode suprimir o eixo HPA sem causar sintomas → os sintomas se manifestam se os esteróides forem suspensos ou a dose não for adaptada às necessidades aumentadas
Os pacientes em terapia de substituição com corticosteróides requerem um aumento perioperatório da dose para compensar as necessidades aumentadas impostas pelo trauma da cirurgia
Pacientes com insuficiência adrenocortical não tratada não devem ser agendados para cirurgia eletiva até que a corticoterapia tenha sido administrada por um período de tempo suficiente
Pacientes com insuficiência adrenocortical manifesta não tratada ou crise Addisoniana que se apresentam para cirurgia de emergência são pacientes de alto risco e requerem monitoramento intraoperatório invasivo

Pollard BJ, Kitchen G. Manual de Anestesia Clínica. 4ª ed. grupo Taylor & Francis; 2018. Capítulo 6 Sistema endócrino.
Davies MJ, Hardman JG. Anestesia e doença adrenocortical. Educação Continuada em Anestesia. Cuidados Críticos e Dor. 2005;5(4):122-126.

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