Objetivos de aprendizado

• Reconhecer a doença hepática terminal (ESLD)
• Gerenciamento de ESLD

Definição e mecanismos

• A insuficiência hepática crônica progride ao longo de meses a anos
• Muitas vezes, o resultado de cirrose do fígado
• ESLD é o estágio final de insuficiência hepática aguda e crônica acompanhada de ascite, sangramento varicoso, encefalopatia hepática ou insuficiência renal 
• Pacientes com sintomas graves de cirrose podem se beneficiar de um transplante de fígado

Sinais e sintomas

• Fraqueza
• Fadiga
• Perda de apetite
• Náusea
• vómitos
• Perda de peso
• Dor abdominal e inchaço
• Coceira

Cirrose descompensada

• Varizes sangrando
• ascite
• Encefalopatia
• Icterícia

Complicações

• Edema e ascite
• Contusão e sangramento
• Hipertensão portal
• Varizes esofágicas e gastropatia
• Esplenomegalia
• Icterícia
• Cálculos biliares
• Sensibilidade a medicamentos
• Encefalopatia hepática
• Resistência à insulina e tipo 2 diabetes mellitus
• Câncer de fígado

Manejo anestésico

Tenha em mente

• Pacientes com doença hepática terminal também podem desenvolver falência renal
• Isso geralmente é reversível com um transplante de fígado, mas alguns pacientes podem precisar de uma combinação de fígado e transplante de rim

Leitura sugerida

• Abbas N, Makker J, Abbas H, Balar B. Cuidados perioperatórios de pacientes com cirrose hepática: uma revisão. Insights do serviço de saúde. 2017;10:1178632917691270. Publicado em 2017 de fevereiro de 24.
• Rakesh Vaja, BSc MBChB FRCA, Larry McNicol, MBBS (Hons) FRCA FANZCA, Imogen Sisley, MBChB MRCP FRCA, Anestesia para pacientes com doença hepática, Educação Continuada em Cuidados Críticos e Dor em Anestesia, Volume 10, Edição 1, Fevereiro de 2010, Páginas 15–19

Atualizações clínicas

Philips e outros (Jornal de Hepatologia Clínica e Experimental, 2023) explicam quando iniciar os cuidados paliativos em casos de doença hepática terminal, observando que escores MELD ou Child-Pugh elevados, hospitalizações repetidas, insuficiência hepática aguda sobre crônica (ACLF) persistente, aumento rápido do MELD e piora da fragilidade devem motivar a intervenção paliativa precoce, em vez de esperar até o atendimento em um centro de cuidados paliativos domiciliares (hospice). Eles enfatizam discussões estruturadas sobre os objetivos do cuidado e o manejo proativo de sintomas de alta intensidade, o uso seguro de paracetamol (com ajuste de dose), a evitação de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), a seleção cautelosa de opioides (hidromorfona preferencial em casos de disfunção renal), o tratamento de cãibras musculares (taurina, baclofeno), prurido (colestiramina, rifampicina, naltrexona) e distúrbios do sono, juntamente com intervenções modificadoras da doença selecionadas, como TIPS, albumina a longo prazo (contexto do estudo ANSWER), alfapump® e embolização de shunt, quando apropriado, para melhorar a qualidade de vida e a sobrevida livre de transplante.

Gilbert-Kawai e outros (BJA Educação, 2022Este artigo descreve estratégias atualizadas de manejo perioperatório para pacientes com doença hepática, enfatizando o uso de ferramentas contemporâneas de estratificação de risco (CTP, MELD e VOCAL-Penn) e o envolvimento multidisciplinar precoce, particularmente para pacientes de alto risco ou descompensados. Os autores destacam a mudança de paradigma em direção à “hemostasia reequilibrada”, desaconselhando a administração profilática rotineira de plasma fresco congelado (PFC) para INR elevado e recomendando, em vez disso, testes viscoelásticos (por exemplo, ROTEM/ROTEG) para orientar a transfusão, com a transfusão de plaquetas geralmente reservada para contagens <50×10⁹ L⁻¹. Eles também enfatizam o manejo hemodinâmico intraoperatório cuidadoso para prevenir lesão renal aguda (LRA) e descompensação hepática, a evitação de drogas nefrotóxicas/hepatotóxicas e o monitoramento pós-operatório em UTI/Unidade de Cuidados Intermediários (UCI) para detecção precoce de encefalopatia, infecção e disfunção sintética.