Objetivos de aprendizado

• Descrever a importância do manejo da dor pós-operatória
• Avalie a dor pós-operatória
• Gerenciar a dor pós-operatória

Contexto

• O manejo adequado da dor pós-operatória é essencial para permitir um rápido retorno à função normal
• A dor descontrolada aumenta a atividade simpática e a resposta ao estresse, levando a consequências multissistêmicas (p. hiperglicemia, imunossupressão, risco aumentado de isquemia miocárdica)
• A dor após cirurgia abdominal ou torácica pode levar à imobilização do diafragma e da parede torácica, resultando em diminuição dos volumes pulmonares, atelectasia, tosse fraca, retenção de escarro, infecção e hipóxia
• A dor pode reduzir a mobilidade e aumentar o risco de tromboembolismo
• Efeitos psicológicos: ansiedade, sensação de impotência
• A dor pós-operatória não tratada ou tratada inadequadamente pode levar à dor crônica
• Tradicionalmente, os opioides eram o tratamento padrão para a dor pós-operatória
• Hoje, abordagens multimodais para o controle da dor são o tratamento de escolha

Avaliação da dor

• Realize a avaliação da dor em intervalos regulares e frequentes e após cada intervenção
• A gravidade da dor e a eficácia da analgesia determinam a frequência
• Registre a dor como o quinto sinal vital
• A avaliação inclui:
  • Local, circunstâncias associadas ao início
  • Personagem
  • Intensidade (em repouso e em movimento)
  • Sintomas associados (por exemplo, náuseas)
  • Efeito na atividade e no sono
  • Histórico médico relevante
  • Outros fatores que influenciam o tratamento do paciente
  • Medicamentos atuais e anteriores e estratégias analgésicas
• Escalas de gravidade:
  • unidimensional
    • Numérico (escalas de classificação numérica, escala analógica visual)
    • Categórica (escala de descrição verbal)
  • Multidimensional (menos útil na dor pós-operatória aguda)
    • Questionário de Dor McGill
    • A Avaliação de Sinais e Sintomas Neuropáticos de Leeds (LANSS) pode ser usada para identificar aqueles em risco de desenvolver dor neuropática crônica
  • Escalas pictóricas e comportamentais podem ser necessárias para crianças ou pacientes com deficiência cognitiva
    • Escala FLACC
    • escala de dor de abadia

Estratégia de gerenciamento da dor

Dor em circunstâncias especiais

• Pacientes dependentes de opioides (opioides de longo prazo para dor crônica, opioides para dor oncológica, uso recreativo)
  • Gerenciar as expectativas do paciente
  • Forneça analgesia adequada
  • Prevenir ou controlar os sintomas de abstinência
• Dor neuropática aguda após cirurgia
  • A incidência depende do tipo de cirurgia (por exemplo, 85% após amputação de membro)
  • A analgesia preventiva (técnicas regionais, cetamina, administração antes do início da cirurgia) pode ser útil
  • Manter um alto índice de suspeição para pacientes de alto risco
  • O tratamento é extrapolado do tratamento da dor neuropática crônica: antidepressivos tricíclicos, cetamina, anticonvulsivantes, lidocaína e tramadol podem ter um papel

Leitura sugerida

• Horn R, Kramer J. Controle da dor pós-operatória. [Atualizado em 2022 de setembro de 19]. In: StatPearls [Internet]. Ilha do Tesouro (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Disponível a partir de: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK544298/
• Pollard BJ, Kitchen, G. Handbook of Clinical Anesthesia. Quarta edição. Imprensa CR. 2018. 978-1-4987-6289-2.
• Tharakan L, Faber P. Manejo da dor em cirurgia ambulatorial. BJA Educação. 2015;15(4):180-3.

Atualizações clínicas

Lirk et al. (EJA, 2024), em nome do Grupo de Trabalho PROSPECT, fornecem diretrizes atualizadas específicas para cada procedimento, demonstrando que a analgesia ideal após cirurgia colorretal laparoscópica depende do uso de paracetamol associado a AINEs ou inibidores da COX-2 para cirurgia colônica (mas não retal), combinado com infiltração da ferida no local da incisão cirúrgica, reservando-se os opioides estritamente para casos de resgate. A revisão constatou benefício inconsistente ou mínimo para lidocaína intravenosa, morfina intratecal, analgesia peridural, anestésicos locais intraperitoneais e bloqueios do tronco (TAP, QLB, ESPB), com o uso de AINEs especificamente desencorajado em cirurgia retal devido à preocupação com fístula anastomótica. 

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Wu et al. (BJA, 2024) relatam que a sensibilidade à dor pré-operatória é um preditor significativo da dor pós-operatória, com base em uma revisão sistemática e meta-análise de 70 estudos prospectivos, incluindo mais de 8,300 pacientes. Limiares de dor pré-operatórios mais baixos, tanto à pressão quanto à eletricidade, foram associados a maior dor pós-operatória aguda, enquanto uma maior somação temporal da dor foi a única medida relacionada tanto à dor pós-operatória aguda quanto à crônica. 

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Hofer et al. (A&A, 2025) relatam que a administração pré-operatória de hidromorfona intratecal (mediana de 100 µg) em receptores de transplante renal está associada a uma redução de 66% no consumo de opioides nas 72 horas pós-operatórias e a escores de dor significativamente menores em 24 e 72 horas, em comparação com a ausência de opioide intratecal, sem aumento da depressão respiratória ou do tempo de internação. A exposição total a opioides no período perioperatório foi 42% menor, com benefícios mais pronunciados em pacientes sem histórico de uso de opioides, embora a incidência de náuseas e vômitos pós-operatórios tenha sido maior (55% vs. 38%). Esses achados corroboram o uso de opioides intratecais como uma estratégia eficaz para reduzir a carga sistêmica de opioides e melhorar a analgesia precoce em cirurgias de transplante renal, quando associada ao manejo antiemético proativo.

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