Objetivos de aprendizado

• Defina prematuridade e descreva sua classificação
• Descrever as dificuldades anatômicas, fisiológicas e farmacológicas específicas em bebês prematuros
• Entenda como essas dificuldades impactam a anestesia em prematuros

BACKGROUND

• Prematuridade é definida como nascido vivo antes de 37 semanas de idade gestacional 
  • Prematuro moderado a tardio: semanas 32-37
  • Muito prematuro: semanas 28-32
  • Extremamente prematuro: <28 semanas
• Bebês prematuros também podem ser categorizados com base no peso ao nascer
  • Baixo peso de nascimento:
  • Muito baixo peso ao nascer:
  • Peso extremamente baixo ao nascer:
• Aproximadamente 10% das crianças nascem prematuramente
• Quanto mais cedo o bebê nascer, maior o risco de complicações
• Um crescimento importante ocorre nos últimos meses e semanas de gravidez (por exemplo, o cérebro, os pulmões e o fígado precisam das últimas semanas de gravidez para se desenvolverem completamente)

Fatores de risco conhecidos de parto prematuro

• Nascimento prematuro anterior
• Gravidez de gêmeos, trigêmeos ou outros múltiplos
• Intervalo <6 meses entre as gestações
• Engravidar por fertilização in vitro
• Problemas com o útero, colo do útero ou placenta
• Fumar e uso de drogas
• Infecções (por exemplo, do líquido amniótico e do trato genital inferior)
• Condições crônicas (por exemplo, hipertensão e a diabetes)
• Estar abaixo do peso ou acima do peso antes da gravidez
• Eventos de vida estressantes
• Abortos múltiplos ou abortos
• Lesão física ou trauma
• Muitas mulheres que têm um parto prematuro não têm fatores de risco conhecidos

Considerações anatômicas e fisiológicas

• Anatomia das vias aéreas alterada
• Distúrbios respiratórios
  • O desenvolvimento das vias aéreas condutoras, alvéolos e vasculatura pulmonar é interrompido 
  • O surfactante é produzido em quantidades insuficientes até 35 semanas
  • Síndrome de dificuldade respiratória
  • Displasia broncopulmonar
  • Dessaturação rápida
  • apnéia pós-operatória
  • Persistente Hipertensão pulmonar
• Distúrbios cardiovasculares
  • Frequência cardíaca/débito cardíaco dependente da pré-carga
  • Circulação de transição/persistência do canal arterial (PDA)
  • Bradicardia
  • doença cardíaca congénita
• distúrbios do SNC
  • Hemorragia intraventricular
  • Convulsões
  • A paralisia cerebral
  • Retinopatia da prematuridade
  • apnéia
• Distúrbios gastrointestinais
  • Doença do refluxo gastroesofágico
  • Enterocolite necrosante
• Distúrbios metabólicos
  • Regulação prejudicada da temperatura e da glicose
    • Propenso a hipotermia
    • Hiperglicemia É causada pela supressão incompleta da produção hepática de glicose e secreção defeituosa de insulina.
    • Hipoglicemia resulta de reservas mínimas de glicogênio e cetogênese e lipólise limitadas
• Distúrbios hematológicos
  • Anemia
  • Trombocitopenia
  • Coagulopatia

Considerações farmacológicas

• Farmacologia alterada
• Maior volume de distribuição
• Sensibilidade a opioides
• Depuração diminuída, ligação a proteínas, metabolismo e concentração alveolar mínima
• As drogas se acumularão com doses repetidas ou infusões
• Função renal e hepática imatura

foliar

• Admissão na UTIN
• Cuidados de suporte
  • Incubadora: Para manter a normotermia
  • Monitoramento de sinais vitais: pressão arterial, frequência cardíaca, respiração e temperatura
  • Ventilador pode ser usado para ajudar na respiração
  • Colocação de sonda nasogástrica
  • Fluidoterapia
  • Luzes de bilirrubina: Para tratar a icterícia infantil
  • Transfusão de sangue, se necessário 
• Medicamentos: Para promover o amadurecimento e estimulação do funcionamento normal dos pulmões, coração e circulação
  • Surfactante para tratar síndrome do desconforto respiratório
  • Medicação em aerossol ou IV para fortalecer a respiração e a frequência cardíaca
  • Antibióticos para tratar infecções
  • Diuréticos para aumentar a produção de urina e controlar o excesso de líquido
  • Remédio para fechar PDA
• Cirurgia (por exemplo, fechamento do PDA)

Assistência Domiciliária

Gerenciamento pré-operatório

• Gerenciar bebês prematuros em centros pediátricos especializados
• Estratificação de risco
  • Mortalidade intra-hospitalar 5 vezes maior para cirurgia não cardíaca do que neonatos a termo
  • Discutir as intervenções propostas com as equipes multidisciplinares cirúrgicas e da UTIN e familiares
• Alguns procedimentos cirúrgicos podem ser realizados na UTIN (por exemplo, fechamento do PCA), especialmente se o paciente estiver instável ou difícil de transportar
• Otimize no pré-operatório os distúrbios respiratórios, cardiovasculares, hepáticos, renais e hematológicos
• Otimize no pré-operatório fluido, eletrólitoe distúrbios da glicose
• Via aérea e ventilação
  • Avaliar a presença de estenose subglótica, traqueal ou laringomalácia, frequência e gravidade das apneias, história de intubação ou ventilação difícil
  • Metilxantinas para prevenir apneias e facilitar a extubação
• Sistema cardiovascular
  • Suporte inotrópico 
  • Ecocardiografia para avaliar a função ventricular e a presença de shunts ou outros defeitos congênitos
• Sistema neurológico
  • Morfina (10-40 mcg/kg/h) para sedar os pacientes para tolerar o tubo traqueal
  • Avaliação neurológica em caso de problemas neurológicos preexistentes
• Dificuldade de acesso intravenoso

Gestão intraoperatória

Gestão pós-operatória

• A maioria dos prematuros permanece intubada após a cirurgia
• Extubação com paciente acordado após reversão total do bloqueio neuromuscular e ventilação adequada
• Monitoramento pós-operatório da apneia por 24-48 horas após a cirurgia (a menos que a criança tenha > 50-60 semanas de idade pós-menstrual e não tenha outros fatores de risco para apneia)

Tenha em mente

• Bebês prematuros são um grupo de alto risco e apresentam desafios anatômicos, fisiológicos e farmacológicos únicos
• As considerações anestésicas são baseadas na imaturidade fisiológica de vários sistemas corporais, distúrbios congênitos associados e baixa tolerância a drogas anestésicas
• Os benefícios da anestesia e analgesia adequadas devem superar o risco de depressão cardiorrespiratória
• O principal objetivo da anestesia neste paciente pediátrico população é titular os anestésicos para o efeito desejado enquanto monitora cuidadosamente o estado cardiorrespiratório

Leitura sugerida

• Macrae J, Ng E, Whyte H. Anestesia para prematuros. BJa Educação. 2021;21(9):355-363.
• Taneja B, Srivastava V, Saxena KN. Considerações fisiológicas e anestésicas para o recém-nascido pré-termo submetido a cirurgia. J Neonatal Surg. 2012;1(1):14.

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