Os anestesistas cuidam do paciente cirúrgico nos períodos pré-operatório, intraoperatório e pós-operatório. Decisões importantes sobre o cuidado do paciente refletem na avaliação pré-operatória, na criação do plano de anestesia, na preparação da sala de cirurgia e no gerenciamento do anestésico intraoperatório, cuidados pós-operatórios e resultado. A compreensão dessa estrutura facilitará o processo de aprendizagem.

Avaliação Pré-operatória

Os objetivos da avaliação pré-operatória incluem avaliar o risco de doenças coexistentes, modificar os riscos, abordar as preocupações dos pacientes e discutir as opções de cuidados anestésicos. O treinando iniciante deve aprender os tipos de perguntas mais importantes para entender o paciente e a cirurgia proposta. Seguem algumas questões específicas e sua importância potencial.

Qual a indicação da cirurgia proposta? É eletivo ou uma emergência? A indicação para cirurgia pode ter implicações anestésicas particulares. Por exemplo, um paciente que necessita de fundoplicatura esofágica provavelmente terá doença do refluxo gastroesofágico grave, que pode exigir modificação do plano de anestesia (por exemplo, antiácido não particulado pré-operatório, indução intraoperatória de sequência rápida da anestesia). Um determinado procedimento também pode ter implicações na escolha anestésica. A anestesia para cirurgia da mão, por exemplo, pode ser realizada com anestesia local, bloqueio de nervo periférico, anestesia geral ou, às vezes, uma combinação de técnicas. A urgência de um determinado procedimento (por exemplo, apendicite aguda) pode impedir o atraso prolongado da cirurgia para testes adicionais, sem aumentar o risco de complicações (por exemplo, ruptura do apêndice, peritonite). Quais são os riscos inerentes a esta cirurgia? Os procedimentos cirúrgicos têm diferentes riscos inerentes. Por exemplo, um paciente submetido a enxerto de revascularização do miocárdio tem um risco significativo de problemas como morte, acidente vascular cerebral ou infarto do miocárdio. Um paciente submetido à extração de catarata tem um risco infrequente de grandes danos aos órgãos. O paciente tem problemas médicos coexistentes? O plano de cuidados da cirurgia ou anestesia precisa ser modificado por causa deles? Para antecipar os efeitos de um determinado problema médico, o anestesista deve entender os efeitos fisiológicos da cirurgia e do anestésico e a possível interação com o problema médico. Por exemplo, um paciente com hipertensão sistêmica mal controlada tem maior probabilidade de ter uma resposta hipertensiva exagerada à laringoscopia direta para facilitar a intubação traqueal. O anestesista pode alterar o plano anestésico para aumentar a dose de indução do anestésico administrado por via intravenosa (por exemplo, propofol) e administrar um bloqueador β-adrenérgico de ação curta (por exemplo, esmolol) antes da instrumentação das vias aéreas. Dependendo do problema médico, o plano de anestesia pode exigir modificações durante qualquer fase do procedimento.

O paciente já foi anestesiado antes? Houve complicações como manejo difícil das vias aéreas? O paciente tem fatores de risco para o manejo difícil das vias aéreas? Registros de anestesia de cirurgias anteriores podem fornecer muitas informações úteis. O fato mais importante é a facilidade das técnicas de manejo das vias aéreas, como a laringoscopia direta. Se o exame físico revelar alguns fatores de risco para intubação traqueal difícil, mas o paciente teve uma laringoscopia direta não complicada claramente documentada para uma cirurgia recente, o anestesista pode optar por prosseguir com a laringoscopia de rotina. Outras informações históricas úteis incluem instabilidade hemodinâmica e respiratória intraoperatória e ocorrência de náuseas pós-operatórias.

Criando o Plano de Anestesia

Após a avaliação pré-operatória, o plano de anestesia pode ser concluído. O plano deve listar em detalhes as escolhas e doses de medicamentos, bem como os problemas previstos. Muitas variações em um determinado plano podem ser aceitáveis, mas o treinando e o supervisor de anestesia devem concordar com antecedência sobre os detalhes.

Preparando a Sala de Operações

Após determinar o plano de anestesia, o estagiário deve preparar a sala de cirurgia. A preparação de rotina da sala de cirurgia inclui tarefas como verificar a máquina de anestesia. O plano de anestesia específico pode ter implicações na preparação de equipamentos adicionais. Por exemplo, a intubação traqueal com fibra óptica requer equipamento especial que pode ser mantido em um carrinho dedicado ao manejo de via aérea difícil.

Manejo da Anestesia Intraoperatória

O manejo da anestesia intraoperatória geralmente segue o plano de anestesia, mas deve ser ajustado com base nas respostas do paciente à anestesia e à cirurgia. O anestesista deve avaliar vários caminhos de informação diferentes a partir dos quais pode ser tomada uma decisão sobre a mudança no manejo do paciente. O estagiário deve aprender a processar essas diferentes fontes de informação e realizar várias tarefas simultaneamente. O ciclo geral da atividade mental envolve observação, tomada de decisão, ação e avaliação repetida. A vigilância – estar vigilante e alerta – é necessária para o cuidado seguro do paciente, mas a vigilância por si só não é suficiente. O anestesista deve pesar o significado de cada observação e pode ficar sobrecarregado com a quantidade de informações ou com a rápida mudança de informações. Os eventos clínicos intraoperatórios podem estimular o pensamento e promover uma discussão interativa entre o estagiário e o supervisor.