Os capítulos anteriores detalharam os três primeiros dos sete princípios principais da ultrassonografia pulmonar, mencionando agora os quatro últimos. Agora é hora de posicionar a sonda. A sonda deve ser perpendicular à parede torácica anterior e deve permanecer perpendicular no ponto PLAPS. O Princípio nº 4 afirma que, no protocolo LUCI, todos os sinais provêm da linha pleural. Esta afirmação parece simples, mas a linha pleural deve ser cuidadosamente definida em todas as circunstâncias, especialmente em pacientes bariátricos agitados e dispneicos, com enfisema subcutâneo e em ambientes instáveis. Em pacientes bariátricos agitados devido a um pneumotórax grave associado a enfisema subcutâneo, tudo isso em uma missão aerotransportada, as regras do LUCI devem minimizar as dificuldades. Qualquer protocolo BLUE deve começar com o correto reconhecimento da linha pleural. Não utilizamos varreduras transversais. Isso dificultaria a ultrassonografia pulmonar, uma vez que pequenos movimentos (do médico ou do paciente) alterariam significativamente a aquisição da imagem. Nossa sonda microconvexa de 5 MHz é perfeita para esta etapa da investigação pulmonar.
1. A LINHA PLEURAL: A BASE
Observações Gerais
O tórax é formado pelas costelas e pelos pulmões. Em um exame longitudinal em adultos, observa-se uma alternância da superfície da costela em aproximadamente 2 cm, da superfície do pulmão em aproximadamente 2 cm, da costela em 2 cm, e assim por diante. A costela é facilmente reconhecida: uma estrutura hiperecoica em forma de arco, seguida por uma sombra acústica. Entre o topo de duas costelas, pode-se traçar uma "linha costal".
A superfície pulmonar, ou seja, a pleura visceral, normalmente está em contato com a pleura parietal, e ambas formam a linha pleural em indivíduos normais. Esta é a linha visível a menos de 1 cm abaixo da linha das costelas em adultos padrão. Essa distância é de aproximadamente 1/2 cm anteriormente e um pouco mais posteriormente. Em qualquer idade, incluindo neonatos, a linha pleural está localizada a aproximadamente 1/4 a 1/3 da distância entre as duas bordas das costelas. A linha pleural aparece como uma linha hiperecoica, aproximadamente horizontal (quando a sonda é aplicada corretamente, tangencial), na verdade ligeiramente curvada devido à distorção intrínseca da imagem (visível tanto com sondas setoriais quanto lineares). A linha pleural deve ser visível em qualquer circunstância, exceto em casos de enfisema cirúrgico extenso.FIG. 1).
Figura 1. Sinal do morcego. A escala vertical à direita está em centímetros. As costelas (1 cm) são reconhecidas por seu formato arciforme com sombra acústica posterior evidente. Uma linha horizontal abaixo da linha das costelas (1/2 cm no adulto) está destacada (1.75 cm). Esta é a linha pleural, que indica basicamente a pleura parietal (e geralmente a pleura visceral). A costela superior, a linha pleural e a costela inferior formam uma espécie de morcego voando em nossa direção, daí o sinal do morcego, um marco fundamental na ultrassonografia pulmonar. Esta figura foi feita sem seta para preservar sua representação.
A linha pleural indica a interface entre os tecidos moles (ricos em fluido) da parede e o tecido pulmonar (rico em gás), ou seja, a interface pulmão-parede. Ela mostra a pleura parietal em todos os casos e a pleura visceral, ou seja, a superfície do pulmão, apenas quando não há pneumotórax (nem pneumonectomia). A cavidade pleural é normalmente virtual. A linha pleural alinha as pleuras parietal e visceral. Com nossa sonda de 5 MHz, não distinguimos as duas camadas, o que não representa um problema.
2. LINHA PLEURAL E O SINAL DO MORCEGO
O padrão criado pela costela superior (asa esquerda), linha pleural (ventre) e costela inferior (asa direita) foi denominado sinal do morcego, o primeiro passo básico em qualquer ultrassonografia pulmonar. Ele permite localizar com precisão a superfície pulmonar usando um marco anatômico estável. Usando varreduras longitudinais, a linha pleural está sempre sob controle, mesmo em condições adversas. O conceito do sinal do morcego evita confusões com todas as outras linhas hiperecoicas horizontais, ou seja, aponeuroses superficiais ou linhas de repetição profundas (linhas A, sublinhas A, veja abaixo). O comprimento visível da linha pleural em adultos, entre duas sombras costais (o ventre do morcego), é de aproximadamente 2.5 cm (já que o conceito de varredura setorial gera uma imagem triangular). No neonato, o sinal do morcego tem exatamente as mesmas proporções. O termo “sinal do morcego” aparece em nossas publicações em 2001 [1].
3. VARIANTE DO SINAL DO MORCEGO
O “sinal do morcego jovem”. Se a sonda for aplicada perto do esterno (dentro dos pontos AZUIS), a cartilagem gera uma estrutura ovoide que é atravessada pelo feixe. Associamos esse padrão à imagem de um morcego jovem (com a ideia de que os ossos ainda não estão calcificados). Em alguns casos em que isso possa causar desconforto (exame desafiador), um deslocamento da sonda para fora revelará o marco familiar das costelas.
4. ENFISEMA SUBCUTÂNEO: A VARIANTE MOCELIN
Neste caso, grandes quantidades de gás invadem os tecidos moles, o que impede a detecção da linha pleural: o enfisema subcutâneo é um dos principais obstáculos à LUCI. Existe uma possível resposta. Os ossos estão presentes, formando um plano rígido mais profundo. Desde que não prejudique o paciente, aplicamos a sonda com pressão em direção à caixa torácica para ocultar o gás. Isso pode resultar na detecção repentina de um sinal de morcego mal definido. Esse sinal, chamado de "morcego na neblina", pode ser tão valioso quanto a detecção repentina da pista de pouso através da neblina para um piloto estressado e perdido na neblina.FIG. 2).
Figura 2. O morcego na névoa e as linhas em T. Muitos elementos são visíveis nesta figura aparentemente complexa. Este paciente apresentava um enfisema subcutâneo bastante grave após um trauma. A imagem da esquerda (em tempo real) era praticamente impossível de interpretar. Ao pressionar a sonda em direção à caixa torácica, tem-se a impressão de detectar imagens mal definidas que podem corresponder a sombras acústicas das costelas (setas brancas ascendentes). Abaixo do que possivelmente é a linha das costelas, observa-se uma linha horizontal hiperecoica, também mal definida, possivelmente a linha pleural (2.0 cm da escala vertical à direita). À direita, na imagem em modo M, são visíveis anomalias muito sutis, originando-se exatamente dessa linha (setas pretas) ou, vistas de baixo para cima, terminando exatamente nessa linha (2.0 cm da escala à direita). Elas formam a letra “T”. São definitivamente linhas em T, ou seja, um equivalente extremo de um pulso pulmonar discreto. Neste caso realmente desafiador, de um paciente traumatizado com enfisema subcutâneo, e apesar dessa extrema dificuldade, foi possível definir as sombras das costelas e a linha pleural (o “morcego na neblina”) e o pulso pulmonar. As regras da ultrassonografia crítica não admitem dúvidas: não há pneumotórax.
Assim como nas regras da aviação, a emergência pode alterar as regras teóricas. Em casos muito difíceis, observar a dinâmica da linha pleural é precioso, pois permite localizá-la com precisão (mesmo que as costelas não estejam claramente visíveis). Em outras palavras, utiliza-se o deslizamento pulmonar como sinal indicativo da linha pleural. Esse método não teórico, chamado de variante Mocelin (de um membro brasileiro do CEURF), deve ser usado com cautela e não deve se tornar um hábito, mas sim uma ferramenta para situações de extrema dificuldade. Se detectarmos a linha pleural apenas pelo deslizamento pulmonar, isso nos impedirá de nos acostumarmos a detectar imediatamente um pneumotórax, que, em uma emergência extrema, é um dos fundamentos do LUCI (Avaliação de Incapacidade de Órgãos e Cuidados). A linha pleural deve ser reconhecida sem qualquer referência dinâmica, utilizando-se apenas o sinal do morcego, sempre que possível.
5. PADRONIZAÇÃO DA ULTRASSONOGRAFIA PULMONAR: O ESPAÇO DE MERLIN
Uma vez aplicada a sonda no espaço intercostal e identificada a linha pleural, torna-se fácil delimitar um espaço de importância crucial na LUCI. Este espaço situa-se entre a linha pleural, a sombra das costelas e a borda inferior da tela. Foi denominado espaço de Merlin (em referência a uma pergunta de Elisabeth Merlin, CEURFer da Oceania).
O espaço de Merlin é normalmente ocupado por artefatos aéreos. Embora sempre considerados indesejáveis, eles recebem extrema atenção no LUCI (princípio N 5). Para facilitar a comunicação, os artefatos aéreos receberam nomes curtos usando classificação alfabética (descrevemos 12 deles na linha pleural: linhas A, B, C, F, I, J, N, O, P, T, X e Z). Isso é mais simples do que a aparência à primeira vista. Outros artefatos são descritos acima da linha pleural (linhas E, S e W), em outras partes do corpo (linhas sub-B, G, R, U e V) ou fora do corpo (linhas H e K). A maioria está orientada horizontal ou verticalmente. Todos os sinais de LUCI surgem exatamente no nível da linha pleural. Quando as camadas pleurais estão separadas, a pleura visceral fica oculta pelo ar (no caso de um pneumotórax) ou perfeitamente visível (no caso de um derrame pleural).
6. PADRONIZAÇÃO DA ULTRASSONOGRAFIA PULMONAR: O ESPAÇO DE KEYE
Para facilitar a padronização de fenômenos básicos, definimos um espaço virtual, gerado pelo modo M. A linha pleural separa um retângulo superior de um inferior. Este retângulo superior, limitado inferiormente pela linha pleural (e superior e lateralmente pelas bordas da imagem), foi denominado espaço de Keye (em homenagem a Linda Keyes, pesquisadora do CEURF do Colorado).FIG. 3O que acontece no espaço de Keye é superficial ao pulmão.
Figura 3. Espaço de Keye e de Merlin. À esquerda (tempo real), o espaço de Merlin (em azul), delimitando o que está abaixo da linha pleural (excluindo as sombras das costelas). À direita (modo M), dois espaços, separados pela linha pleural, podem ser definidos em qualquer imagem de ultrassom pulmonar. (1) Um retângulo superior, o espaço de Keye (em vermelho), um espaço virtual, mostrando o que está acima da linha pleural. (2) Um retângulo inferior, denominado espaço MM, materializando o que aparece na linha pleural e abaixo dela. Observe este ponto crucial: ambas as imagens (esquerda e direita) estão rigorosamente lado a lado. Isso ajudará na padronização do campo. Seria um pouco prematuro agora descrever o conteúdo do espaço de Merlin (uma linha A); o espaço de Keye (ausência de dispneia) e o espaço MM (deslizamento pulmonar) são ricos em dados: a base do perfil A, esquematicamente uma superfície pulmonar normal.
Em respiração tranquila, o espaço de Keye pode ser descrito como um padrão estratificado. Durante a dispneia, acidentes tornam-se visíveis em seu interior. Observe um detalhe crucial: a linha pleural é perfeitamente definida, sem qualquer confusão, na imagem em tempo real, utilizando o sinal do morcego. Usando nosso equipamento de 1992 (última atualização em 2008), a linha pleural está exatamente no mesmo nível, sem espaço para confusão, na imagem do modo M à direita, sem o atraso observado em praticamente todos os laptops. Isso significa que, para localizar a linha pleural na imagem à direita, basta continuar o ponto onde ela aparece (na linha de captura do modo M, supostamente no meio) até a imagem à direita. Não configurar os equipamentos modernos dessa maneira violaria o princípio nº 1 do LUCI: simplicidade.
Essa noção, recém-apresentada aqui, terá relevância crucial no diagnóstico de pneumotórax em situações complexas.
7. PADRONIZAÇÃO DA ULTRASSONOGRAFIA PULMONAR: O MODO M - ESPAÇO DE MERLIN
Precisamos definir mais uma entidade para esclarecer o conceito. O espaço de Keye foi definido como o quadrado superior na imagem em modo M. O quadrado inferior merece um rótulo. Como corresponde ao espaço de Merlin (conceito de tempo real), vamos denominá-lo "espaço M-Merlin". Qualquer imagem em modo M no LUCI é construída a partir de dois espaços: o espaço de Keye acima e o espaço M-Merlin abaixo, ambos separados pela linha que materializa a linha pleural.
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