Doença de Parkinson - NYSORA

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Doença de Parkinson

Objetivos de aprendizado

  • Descrever a apresentação clínica da doença de Parkinson
  • Diagnosticar e tratar a doença de Parkinson
  • Gerenciar pacientes com doença de Parkinson que se apresentam para cirurgia

BACKGROUND

  • A doença de Parkinson (DP) é uma doença neurodegenerativa idiopática, caracterizada por bradicinesia, rigidez muscular e tremor de repouso assimétrico
  • Distúrbio do movimento mais comum (~1% de prevalência na população >65 anos de idade)
  • Perda de neurônios dopaminérgicos na região pars compacta da substância negra

Etiologia

  • A etiologia da DP é desconhecida, mas pode ser induzida por fatores genéticos, ambientais ou infecciosos
  • O aumento da idade é o fator de risco mais consistente

Sinais e sintomas

Características clínicasCronometragem
Características motoras primáriasTremor de repouso (geralmente assimétrico)Geralmente no diagnóstico
Bradicinesia
Rigidez
Características não motoras precocesFadigaPode preceder o diagnóstico
Depressão / ansiedade
Distúrbios de sono
Prisão de ventre
Recursos posterioresAlteração da marcha: postura encurvada, marcha arrastada com pequenos passos, perda do balanço do braço5 a 10 anos após o início dos sintomas
Disfagia
rosto inexpressivo
Caligrafia pequena
Discurso suave
Instabilidade postural
Perturbação cognitiva, velocidade cognitiva reduzida, desatenção, má resolução de problemasProbabilidade crescente à medida que o tempo a partir do diagnóstico aumenta
Demência>80% em 20 anos após o diagnóstico
AutonômicoHipotensão postural5-10 anos após o início dos sintomas
Sialorréia
Disfunção urinária
Disfunção sexual

Diagnóstico

  • Não há testes diagnósticos específicos para DP
  • Diagnóstico clínico baseado nos sintomas característicos (tremor em repouso, rigidez muscular, bradicinesia)

foliar

  • O tratamento é sintomático e geralmente farmacológico
MedicamentosindicaçãoEfeitos colateraisImplicações anestésicas
Agonistas da dopaminaPramipexol, ropinirolMonoterapia na DP inicial e estabelecida, adjuvante ao regime de levodopa-DDINáusea, hipotensão ortostática, distúrbios do controle impulsivo, sonolênciaRisco de síndrome de abstinência do agonista da dopamina na abstinência aguda
RotigotinaTerapia de 'ponte' em pacientes que são
incapaz de tomar ou absorver medicação antiparkinsoniana, adjuvante do regime de levodopa-DDI
Náusea, hipotensão ortostática, distúrbios do controle impulsivo, sonolênciaPreparação transdérmica parenteral
ApomorfinaTerapia de 'ponte' em pacientes que são
incapaz de tomar ou absorver medicação antiparkinsoniana, adjuvante do regime de levodopa-DDI
Náuseas, discinesias, comprometimento cognitivo, instabilidade posturalInfusão subcutânea ou 'caneta' injetável para pacientes com flutuações motoras problemáticas, muito emetogênico, risco de hipotensão grave
Precursores de dopamina com inibidor de dopa descarboxilase (DDI) de ação periféricaLevodopa-carbidopa, levodopa-benserazidaSintomas motores na DP estabelecidaNáusea, hipotensão ortostática, discinesia, alucinaçõesRisco de síndrome de parkinsonismo-hiperpirexia na abstinência aguda; meia-vida curta (1.5 h) - necessidade de continuar a administração enteral em procedimentos prolongados
Inibidores da monoamina oxidase BSelegilina, rasagilinaUsado como monoterapia no início da DP ou como adjuvante do regime de levodopa-DDICefaléia, artralgia, exacerbação dos efeitos colaterais da levodopa quando usado como adjuvanteRisco de síndrome serotoninérgica (febre, hipertensão, taquicardia, agitação) com meperidina
Inibidores de catecol-O-metil transferase (COMTIs)entacapona,
tolcapone
Adjunto ao regime de levodopa-DDI Urina de cor escura, exacerbação dos efeitos colaterais da levodopaReduzir a dose de outras drogas metabolizadas pelas vias COMT, por exemplo, epinefrina
  • A retirada abrupta de medicamentos pode resultar em complicações de abstinência:
    • Síndrome de parkinsonismo-hiperpirexia
      • Devido à retirada da levodopa
      • Sintomas: Rigidez muscular, febre, instabilidade cardiovascular, estado mental alterado (agitação, delírio, coma). 
      • Mortalidade significativa, até 20% em casos não tratados
    • síndrome de abstinência do agonista da dopamina (DAWS)
      • Sintomas: ansiedade, náusea, depressão, dor, hipotensão ortostática
      • A retirada dos agonistas da dopamina deve ser planejada de forma eletiva e substituída simultaneamente pela terapia com levodopa

Manejo anestésico

  • Pré-operatório

doença de Parkinson, ECG, espirometria, capacidade vital, delirium pós-operatório, cateter urinário, atelectasia, aspiração, laringoespasmo, deformidade fixa em flexão, apneia obstrutiva do sono, arritmias cardíacas, hipotensão ortostática, alucinações, disfagia, sialorréia, glicopirrolato, neostigmina, refluxo, íleo, enteral, infecção do trato urinário, medicamentos antiparkinsonianos, sonda nasogástrica, parenteral, apomorfina, domperidona, rotigotina,

  • Intraoperatório

doença de parkinson, bloqueio neuroaxial, opioides, bloqueio neuromuscular, rigidez muscular, tremor, hipotensão, náusea, vômito, enteral, pneumonia, flutter atrial, fibrilação ventricular, pressão arterial, disfunção autonômica, mepridina, selegilina, propofol, tiopental, cetamina, hipertensão, voláteis, halotano, hipotensão, neostigmina, rocurônio, sialorréia, glicopirrolato, disfagia, indução de sequência rápida, gastroparesia, refluxo, deformidade fixa em flexão, antieméticos, ondansetrona, ciclizina, domperidona

  • Pós-operatório
    • Considere internação na UTI
    • Avaliar a viabilidade de medicação antiparkinsoniana enteral
    • Analgesia adequada, tremor e rigidez podem dificultar a analgesia controlada pelo paciente
    • Delírio pós-operatório: O tratamento não farmacológico é preferido, evite o haloperidol, os benzodiazepínicos são mais seguros
    • A fisioterapia facilita a mobilização precoce

Leitura sugerida

  • Pollard BJ, Kitchen, G. Handbook of Clinical Anesthesia. Quarta edição. Imprensa CR. 2018. 978-1-4987-6289-2.
  • Chambers DJ, Sebastian J, Ahearn DJ. Mal de Parkinson. BJA Educação. 2017;17(4):145-9.

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