FATOS

• Indicações: Cirurgia distal do pé e do dedo do pé
• Posição do transdutor: sobre o tornozelo; depende do nervo a ser bloqueado
• Objetivo: propagação do anestésico local ao redor de cada nervo individual
• Anestésico local: 3–5 mL por nervo

CONSIDERAÇÕES GERAIS

Usando ano técnica guiada por ultrassom (US) proporciona ao médico a capacidade de reduzir o volume de anestésico local necessário para o bloqueio do tornozelo. Como os nervos envolvidos estão localizados relativamente próximos à superfície, os bloqueios nervosos do tornozelo são fáceis de realizar; no entanto, o conhecimento do anatomia do tornozelo é essencial para garantir o sucesso.

ANATOMIA DE ULTRASSOM

O bloqueio do nervo do tornozelo envolve a anestesia de cinco nervos separados: dois nervos profundos e três superficiais. Os dois nervos profundos são o nervo tibial e o nervo fibular profundo, e os três nervos superficiais são os nervos fibular superficial, sural e safeno. Todos os nervos, exceto o safeno, são ramos terminais do nervo ciático; o nervo safeno é um ramo sensitivo do nervo femoral.

Nervo Tibial

O nervo tibial é o maior dos cinco nervos ao nível do tornozelo e fornece inervação para o calcanhar e a sola do pé. Com o transdutor linear colocado transversalmente ao nível do maléolo medial (ou imediatamente próximo a ele), o nervo pode ser visto imediatamente posterior à artéria tibial posterior.Figuras 1, 2, e 3). Doppler colorido pode ser muito útil na localização da artéria tibial posterior quando não é facilmente aparente. O nervo geralmente aparece hiperecoico com padrão de favo de mel. Um mnemônico útil para as estruturas relevantes na vizinhança é Tom, Dick e Harry, que se refere, de anterior para posterior, ao tendão tibial posterior, tendão flexor longo dos dedos, artéria/nervo/veia e tendão flexor longo do hálux. Esses tendões podem se assemelhar ao nervo na aparência, o que pode ser confuso. A relação íntima do nervo com a artéria deve ser lembrada para evitar erros de identificação. Em caso de dúvida, rastreie a estrutura proximalmente: os tendões se transformarão em ventres musculares, enquanto o nervo não mudará de aparência.

FIGURA 1. Posição do transdutor e inserção da agulha para um bloqueio do nervo tibial usando uma técnica no plano.

FIGURA 2. Anatomia em corte transversal do nervo tibial ao nível do tornozelo. São mostradas a artéria tibial posterior (ATP) e a veia tibial posterior (VTP) atrás do maléolo medial, o músculo tibial posterior (TP) e o músculo flexor longo dos dedos (FLD). O nervo tibial (NT) está localizado logo posterior aos vasos tibiais posteriores e superficial ao músculo flexor longo do hálux (FLH).

FIGURA 3. O nervo tibial (TN) é visto posterior e profundamente à artéria tibial posterior (PTA). TP, tibial posterior; FDL, flexor longo dos dedos; FHL, flexor longo do hálux; PTV, veia tibial posterior.

Nervo peroneal profundo

Este ramo do nervo fibular comum inerva os músculos extensores do tornozelo, a articulação do tornozelo e o espaço entre o primeiro e o segundo dedos do pé. À medida que se aproxima do tornozelo, o nervo cruza a artéria tibial anterior de uma posição medial para lateral. Um transdutor colocado na orientação transversal ao nível do retináculo extensor mostrará o nervo imediatamente lateral à artéria, na superfície da tíbia.Figuras 4, 5, e 6). Em alguns indivíduos, o nervo segue ao longo do lado medial da artéria. O nervo geralmente parece hipoecóico com uma borda hiperecóica, mas é pequeno e muitas vezes difícil de distinguir do tecido circundante.

FIGURA 4. A posição do transdutor e a inserção da agulha no nervo bloqueiam o nervo fibular profundo ao nível do tornozelo.

FIGURA 5. Anatomia seccional do nervo fibular profundo ao nível do tornozelo. O nervo fibular profundo (NFP) está localizado lateralmente à artéria tibial anterior (ATA) e entre o músculo extensor longo do hálux (ELH) e a tíbia. Observe a proximidade do músculo extensor longo dos dedos (ELD) e do músculo tibial anterior (TA), que podem servir como um importante ponto de referência; para localizá-lo, flexione e estenda o hálux do paciente manualmente. O nervo fibular profundo aparece dividido nesta secção.

FIGURA 6. Imagem ultrassonográfica do nervo fibular profundo (NFP), visualizado na superfície da tíbia, lateralmente à artéria tibial anterior (ATA). O nervo está seccionado nesta imagem. Os tendões circundantes são o extensor longo do hálux (ELH) e o extensor longo dos dedos (ELD).

Nervo fibular superficial

O nervo fibular superficial inerva o dorso do pé. Emerge superficialmente à fáscia 10 a 20 cm acima da articulação do tornozelo na superfície anterolateral da perna e se divide em dois ou três pequenos ramos. Um transdutor colocado transversalmente na perna, aproximadamente 5-10 cm proximal e anterior ao maléolo lateral, identificará os ramos nervosos hiperecogênicos situados no tecido subcutâneo imediatamente superficial à fáscia.Figuras 7, 8, e 9). Para identificar o nervo proximal à sua divisão, o transdutor pode ser rastreado proximalmente até que, na face lateral, os músculos extensor longo dos dedos e fibular curto possam ser vistos com um sulco proeminente entre eles, levando à fíbula.Figura 10).

FIGURA 7. A posição do transdutor e a inserção da agulha no nervo bloqueiam o nervo fibular superficial.

FIGURA 8. Anatomia seccional do nervo fibular superficial (NFS). EDL, músculo extensor digitorum longus; PBM, músculo fibular curto.

FIGURA 9. Anatomia ultrassonográfica do nervo fibular superficial (NFS). PBM, músculo fibular curto.

FIGURA 10. Anatomia US do nervo fibular superficial com estruturas marcadas. EDL, músculo extensor longo dos dedos; PBM, músculo fibular curto; NPS, nervo fibular superficial.

O nervo fibular superficial está localizado neste sulco, logo abaixo da fáscia. Uma vez identificado nesta localização mais proximal, o nervo pode ser rastreado distalmente ao tornozelo ou pode ser bloqueado neste nível. Como os nervos superficiais são bastante pequenos, sua identificação com a US nem sempre é possível.

Nervo Sural

O nervo sural inerva a margem lateral do pé e tornozelo. Proximal ao maléolo lateral, o nervo sural pode ser visualizado como uma pequena estrutura hiperecoica que está intimamente associada à veia safena parva superficial à fáscia profunda.

O nervo sural pode ser rastreado ao longo da face posterior da perna, correndo na linha média superficial ao tendão de Aquiles e aos músculos gastrocnêmios.Figuras 11, 12, e 13). Um torniquete de panturrilha pode ser usado para aumentar o tamanho da veia e facilitar sua imagem; o nervo é frequentemente encontrado na vizinhança imediata da veia.

FIGURA 11. Posicionamento do transdutor e inserção da agulha para bloqueio do nervo sural. 

FIGURA 12. Anatomia em corte transversal do nervo sural ao nível do tornozelo. A figura mostra o nervo sural (NS) nas imediações da veia safena parva (VSP).

FIGURA 13. Anatomia ultrassonográfica do nervo sural (NSU). Mostram-se o músculo fibular curto (MFC) e a veia safena parva (VSP).

Nervo safeno

O nervo safeno inerva o maléolo medial e uma porção variável da face medial da perna abaixo do joelho. O nervo percorre a perna medial ao longo da veia safena magna. Por ser um nervo pequeno, é melhor visualizado 10 a 15 cm proximal ao maléolo medial, usando a veia safena magna como ponto de referência.Figuras 14, 15, e 16). Um torniquete proximal da panturrilha pode ser usado para auxiliar no aumento do tamanho da veia.

FIGURA 14. Posicionamento do transdutor e inserção da agulha para bloqueio do nervo safeno.

FIGURA 15. Anatomia em corte transversal do nervo safeno (SaN) ao nível do tornozelo.

FIGURA 16. Anatomia ultrassonográfica do nervo safeno (SaN). São mostradas a veia safena magna (SaV) e o maléolo medial (Med. Mall.).

Para uma revisão mais abrangente da distribuição de cada nervo, consulte Anatomia Funcional da Anestesia Regional.

DISTRIBUIÇÃO DE ANESTESIA

Um bloqueio do nervo do tornozelo resulta em anestesia de todo o pé.

MAGNÉTICA

O equipamento recomendado para um bloqueio do nervo do tornozelo é:

• Máquina de ultrassom com transdutor linear (8–18 MHz), manga estéril e gel
• Bandeja de bloqueio de nervo padrão
• Três seringas de 10 mL contendo anestésico local
• Uma agulha de calibre 1.5 a 22 de 25 polegadas com tubo de extensão de baixo volume
• Luvas esterilizadas

Saiba mais sobre o Equipamento para Blocos de Nervos Periféricos

MARCOS E POSICIONAMENTO DO PACIENTE

Esse bloqueio nervoso geralmente é realizado com o paciente em decúbito dorsal com apoio para os pés embaixo da panturrilha para facilitar o acesso ao tornozelo, principalmente para os bloqueios dos nervos tibial e sural. Um assistente é útil para manter a rotação interna ou externa da perna conforme necessário.

META

O objetivo é colocar a ponta da agulha imediatamente adjacente a cada um dos cinco nervos e depositar anestesia local até que a propagação em torno de cada nervo seja realizada.

TÉCNICA

Com o paciente na posição adequada, a pele é desinfetada. Para cada um dos bloqueios nervosos, a agulha pode ser inserida no plano ou fora do plano. A ergonomia geralmente dita qual abordagem é mais eficaz.

Um bloqueio nervoso bem-sucedido é previsto pela disseminação do anestésico local imediatamente adjacente ao nervo. O redirecionamento para atingir a disseminação circunferencial não é necessário porque esses nervos são pequenos e o anestésico local se difunde rapidamente no tecido neural. Normalmente, 3 a 5 mL de anestésico local por nervo são suficientes para um bloqueio nervoso eficaz.

DICAS

• • Se os nervos superficiais menores (sural, safeno e fibular superficial) não forem vistos, esses nervos podem ser bloqueados simplesmente injetando anestésico local no tecido subcutâneo como uma “pápula na pele”; para o nervo sural, injetar do tendão de Aquiles ao maléolo lateral; para o fibular superficial e o safeno, injetar anteriormente de um maléolo ao outro, tomando cuidado para não lesionar a veia safena magna.
  • O bloqueio do nervo safeno pode ser omitido em cirurgias no antepé e nos dedos dos pés. Em 97% dos pacientes, a inervação do nervo safeno não se estende além do mediopé. No entanto, um estudo anatômico encontrou ramos do nervo safeno atingindo o primeiro metatarso em 28% dos espécimes.

Atualizações clínicas

Pascarella et al. (Journal of Clinical Medicine, 2025) apresentam uma revisão atualizada e abrangente, demonstrando que as técnicas regionais guiadas por ultrassom e que preservam a função motora — particularmente os bloqueios do tornozelo e do tornozelo alto — são preferíveis para cirurgias ambulatoriais do pé e tornozelo, pois equilibram analgesia eficaz com mobilização precoce e menor risco de quedas do que os bloqueios do nervo ciático poplíteo. Os autores destacam a dexametasona intravenosa como um adjuvante fundamental para prolongar a duração do bloqueio e reduzir a necessidade de opioides, e observam evidências crescentes, embora ainda limitadas, para os bloqueios WALANT e Mayo em procedimentos selecionados no antepé. De modo geral, a revisão enfatiza a importância de adequar a seleção do bloqueio, os adjuvantes e a analgesia multimodal ao tipo de procedimento e aos objetivos de alta, em vez de adotar uma estratégia regional única para todos os casos.

Schou et al. (Foot and Ankle Surgery, 2024) realizaram uma revisão sistemática com metanálise e análise sequencial de ensaios clínicos, demonstrando que os bloqueios do tornozelo prolongam a analgesia em cerca de 7 horas em comparação com a ausência de intervenção ou placebo, porém com evidências de baixíssima certeza e sem redução significativa no consumo de opioides em 24 horas. Quando comparados aos bloqueios do nervo ciático, os bloqueios do tornozelo proporcionaram analgesia cerca de 6 a 7 horas mais curta e podem estar associados a um uso ligeiramente maior de opioides, embora a certeza permaneça baixa devido ao alto risco de viés e à escassez de dados. No geral, os achados apoiam os bloqueios do tornozelo como uma opção para preservar a mobilidade em cirurgias ambulatoriais do antepé, mas destacam a necessidade de ensaios clínicos de maior qualidade para definir seu papel em protocolos de analgesia multimodal.

Moosa e outros (BJA Educação, 2022Este artigo fornece uma síntese atualizada e prática da anestesia regional guiada por ultrassom para cirurgia do pé e tornozelo, enfatizando que bloqueios de tornozelo guiados por ultrassom mais proximais (em vez das técnicas tradicionais baseadas em pontos de referência nos maléolos) estendem de forma confiável a cobertura sensorial até o calcanhar e melhoram a tolerância aos torniquetes de tornozelo. A revisão destaca a seleção do bloqueio específico para cada procedimento (tornozelo versus bloqueio do nervo ciático poplíteo ± safeno) para equilibrar a analgesia com a função motora pós-operatória, observando que os bloqueios de tornozelo preservam a mobilidade em comparação com as abordagens poplíteas. Também ressalta o papel crescente dos cateteres perineurais e da dexametasona intravenosa para prolongar a analgesia durante procedimentos de alta dor, ao mesmo tempo que enfatiza a vigilância para a síndrome compartimental e estratégias seguras de mobilização pós-operatória.