Indicações

Tratam-se de patologias em que a ultrassonografia pulmonar demonstrou ser de imenso valor para o diagnóstico definitivo ou para fornecer orientações cruciais em algoritmos diagnósticos. 

• Avaliação da insuficiência respiratória aguda 
• Pneumonia
• Edema pulmonar
• Embolia pulmonar
• DPOC ou asma
• pneumotórax
• Etiologia do choque

Informações essenciais

• Pulmões saudáveis: O tecido pulmonar normalmente não pode ser visualizado devido à atenuação (absorção) e dispersão substanciais do ultrassom pelo ar. Consequentemente, as pleuras são refletidas no ultrassom.
• Eis o quão confiável é o ultrassom como ferramenta de diagnóstico para patologias pulmonares comuns:

Anatomia funcional

Anatomia relevante para o exame POCUS dos pulmões. LSD, lobo superior direito; LMD, lobo médio direito; LID, lobo inferior direito; LUL, lobo superior esquerdo; LLL, lobo inferior esquerdo; Ao, aorta; AP, artéria pulmonar.

Configuração da máquina de ultrassom

Transdutores

• A transdutor curvilíneo É usado principalmente para ultrassonografia pulmonar padrão. Permite avaliar o tecido pulmonar, o diafragma e a pleura. 
• Se houver interesse apenas na pleura, talvez seja melhor usar um transdutor linear.
• A transdutor phased array Também pode ser usado para um exame pulmonar padrão, mas pode ser mais difícil avaliar a pleura.

Dica

A transdutor microconvexo Possui dimensões reduzidas (1 x 2 cm) e oferece boa resolução de 1 a 17 cm de profundidade, permitindo tanto análises posteriores quanto alta resolução. Por isso, tem sido sugerido como a escolha ideal para ultrassonografia à beira do leito, mas a maioria dos aparelhos de ultrassom não está equipada com esse tipo de transdutor.

Pré-configuração de ultrassom

Use a configuração abdominal ou pulmonar.

Dica

Os aparelhos de ultrassom configurados de fábrica geralmente já vêm com essas configurações predefinidas instaladas. O ideal é começar solicitando ao técnico do fabricante do ultrassom que instale as configurações padrão para a anatomia desejada. Você pode aprimorar as configurações de fábrica e criar as suas próprias, mas isso geralmente exige muito mais experiência e habilidades técnicas.

Configurações de profundidade

• Para a pleura: Utilize um transdutor de 1 a 5 cm (linear ou curvilíneo).
• Para o tecido pulmonar: Utilize um transdutor de 5 a 10 cm (curvilíneo ou de matriz de fase).
• Para o diafragma: Utilize um transdutor de 10 a 15 cm (curvilíneo ou de matriz de fase).

Tips

• Geralmente, os profissionais começam com uma profundidade de 8 cm e ajustam as configurações de profundidade de acordo com as imagens de ultrassom obtidas. 
• Ajustes ligeiramente mais profundos podem ser necessários para pacientes maiores, especialmente para avaliações do diafragma.

Posição do paciente 

Posicione o paciente em decúbito dorsal com os braços abduzidos para permitir a aplicação do transdutor de ultrassom nas faces anterior e lateral da parede torácica.

Posição do paciente para ultrassom pulmonar.

Marcos

• Clavícula: Linha hemiclavicular 
• Axila: Linhas axilar anterior, média e posterior
• Mamilo: Estimativa aproximada do 4º espaço intercostal
• margem costeira 

Pontos de referência externos para ultrassom pulmonar.

Os pontos de referência no tórax também podem ajudar a traçar linhas virtuais para orientar o posicionamento do transdutor.

Linhas virtuais no tórax.

Posição do transdutor 

Um exame pulmonar padrão à beira do leito envolve a avaliação de três posições específicas de ultrassom para cada pulmão com o transdutor de ultrassom em um orientação longitudinal:

• O 1º ponto AZUL (Ultrassonografia pulmonar à beira do leito em emergências) é realizada na parede torácica anterior, logo abaixo da clavícula (2º-3º espaço intercostal) e na linha hemiclavicular. 
• O 2º ponto AZUL Localiza-se na parede torácica anterolateral, logo lateral ao mamilo (4º espaço intercostal) e em algum ponto entre a linha axilar anterior e a linha axilar média. Quando o coração for visualizado no lado esquerdo do tórax, deslize o transdutor posteriormente para obter uma imagem mais nítida do pulmão. 
• O Ponto PLAPS (Síndrome alveolar e/ou pleural posterior e/ou lateralContinue deslizando o transdutor a partir do segundo ponto o mais posteriormente possível. Mantenha o transdutor perpendicular e posterior à linha axilar posterior para obter imagens do tecido pulmonar logo acima do diafragma.

Posicionamento do transdutor para avaliação pulmonar em relação aos marcos anatômicos externos. 1, 1º ponto AZUL; 2, 2º ponto AZUL; 3, ponto PLAPS.

Dica para estimar as posições ideais do transdutor para avaliação pulmonar: 

Posicione as mãos paralelas à clavícula, com o dedo mínimo logo ao lado dela. Os polegares não contam; exclua-os da estimativa. O meio da mão dominante ou a base dos dedos médio e anelar são as primeiras posições (também chamado de primeiro ponto AZUL). O segundo ponto AZUL é o meio da palma da mão descalça. O “linha frênicaA linha transversal que acompanha o dedo mínimo da mão inferior corresponde à extremidade do pulmão.

Estimativa das posições dos pontos AZUIS utilizando as mãos.

Para obter o terceiro ponto, ou ponto PLAPS, siga o segundo ponto AZUL o mais posteriormente possível e perpendicularmente à linha axilar posterior. O “ponto frênico” é um ponto adicional que pode ser usado para avaliar o diafragma. É a intersecção entre a linha frênica e a linha axilar média.

O terceiro ponto, ou ponto PLAPS, é obtido seguindo o segundo ponto BLUE perpendicularmente e posteriormente à linha axilar posterior.

Tips

O terceiro ponto, ou PLAPS, avalia os lobos inferiores dos pulmões e é a melhor posição para a detecção de consolidações pulmonares e derrames pleurais.

Ao examinar pulmões saudáveis, o “placa de cortina” Está presente no nível PLAPS. O sinal da cortina ocorre quando a imagem dos órgãos abaixo do diafragma é afetada pelo movimento respiratório ou pela aeração dos pulmões.

Sinal de cortina.

Ao realizar um ultrassom pulmonar, é necessário abranger os três pontos de cada lado do tórax. Dessa forma, serão visualizados todos os lobos dos pulmões direito e esquerdo.

A. Anatomia transversal do tórax e posicionamento do ultrassom no hemitórax direito. B. Posicionamento bilateral do ultrassom nos pulmões direito e esquerdo, abrangendo todos os lobos pulmonares.

Exploração

Em cada uma das três posições, os pulmões devem ser avaliados quanto aos seguintes seis sinais: 

• Sinal do morcego
• Deslizamento pulmonar
• Linhas A
• Linhas B
• Consolidação
• Derrame pleural

Essas informações fornecerão mais detalhes sobre o posicionamento correto do transdutor e as patologias. 

Sinal do morcego

Sinal do morcego = duas costelas adjacentes com a pleura entre elas.

O sinal do morcego é indicado em branco: duas costelas adjacentes com a pleura entre elas.

O sinal do morcego indica a posição do transdutor entre duas costelas e a capacidade de visualizar a superfície do pulmão, bem como estruturas mais profundas. Este deve ser sempre o primeiro passo para garantir que você esteja na posição correta para examinar a pleura e o pulmão subjacente. É chamado de "sinal do morcego" porque as costelas se assemelham às asas e a pleura ao corpo do morcego.

O sinal do morcego recebeu esse nome devido ao seu formato de morcego.

Deslizamento pulmonar

Deslizamento pulmonar = as duas camadas pleurais deslizam uma sobre a outra, resultando em um brilho ou cauda de cometa.

Notas

A ausência de deslizamento pulmonar é altamente sensível para pneumotórax.

Estima-se que a especificidade seja superior a 80%. Outras causas para a ausência de deslizamento pulmonar:

• Atelectasia maciça
• Intubação principal 
• Pleurodese
• apnéia
• Pneumonia

Tips

• A presença de deslizamento pulmonar descarta um pneumotórax (100%).

A presença do pulso pulmonar Tem o mesmo valor que o deslizamento pulmonar e também descarta um pneumotórax. O pulso pulmonar é o movimento pleural causado pela contração cardíaca. Ele está presente apenas quando as pleuras parietal e visceral se opõem.

• O modo M dos pulmões normais exibe um placa à beira-marO modo M pode ser usado em vez do modo B ou como complemento quando o deslizamento pulmonar é difícil de demonstrar devido a imagens subótimas.

O modo M em pulmões normais mostrará um sinal semelhante ao da praia. Imagine a aparência de uma praia de areia com o mar acima. Um pneumotórax resultará em linhas brancas horizontais paralelas, também chamadas de sinal da estratosfera.

• O sinal da estratosfera às vezes é chamado de “sinal de código de barrasEsta última pode ser confusa devido à tendência atual em direção a códigos de barras complexos (cf. códigos QR).
• O ponto pulmonar É a transição do pulmão insuflado para o ar pleural no pneumotórax. É 100% preciso para pneumotórax e pode ser pesquisado na ausência de deslizamento pulmonar ou presença do sinal da estratosfera.

Ponto pulmonar na anatomia transversal e ultrassonografia.

• Além disso, preste atenção à morfologia da linha pleural ao avaliar o deslizamento pulmonar. Uma linha pleural espessa ou irregular pode ser observada na presença de pneumonia. 

Linhas A

Linhas A = linhas hiperecoicas horizontais ou artefatos equidistantes abaixo da pleura = presença de ar.

Linhas A.

As linhas A indicam a presença de ar e, portanto, estão presentes em pulmões saudáveis, mas também em casos de pneumotórax.

Dica

As linhas A são causadas por reflexões sonoras entre a pleura e o transdutor de ultrassom na pele. Trata-se, na verdade, de um artefato (reverberação). 

Linhas B

Linhas B = linhas hiperecoicas verticais dinâmicas ou artefatos de reverberação que se originam na linha pleural. Geralmente aparecem em toda a imagem ultrassonográfica, sem desaparecer. Parecem raios laser e apagam as linhas A. As linhas B indicam a presença de líquido intersticial no parênquima pulmonar.

Linhas B.

As linhas B são reflexos da água extravascular interlobular subpleural nos pulmões.

Mais sobre linhas B:

• As linhas B são consideradas reverberações muito próximas umas das outras, a uma distância abaixo do limite de resolução do ultrassom, interpretadas como artefatos de eco vertical ou de reverberação.
• 1 ou 2 linhas B: Podem ser encontradas em circunstâncias normais e definem a mistura de ar e líquido junto à pleura. São frequentemente encontradas em idosos, nas bases dos pulmões e nas fissuras entre os lobos.
• 3 ou mais linhas B também são chamados foguetes de pulmão e representam anormalidades ou doenças intersticiais, como insuficiência cardíaca congestiva, SDRA (Síndrome da Angústia Respiratória Aguda), pneumonia ou doença pulmonar intersticial. 
• Linhas B difusas: As abaulamentos pulmonares em todos os pontos da parede torácica anterior devem-se principalmente ao edema pulmonar (hemodinâmico ou inflamatório) e, menos frequentemente, à fibrose pulmonar.

Tips

• No manejo do choque hemodinâmico, a ausência de linhas B pode orientar a administração de mais volume.
• A presença de linhas B praticamente descarta um pneumotórax.
• Outros artefatos verticais além das linhas B foram descritos (por exemplo, linhas E, linhas Z, …), mas são menos aplicáveis ​​na prática diária. Estes diferem das linhas B por não abrangerem o campo distal da imagem ultrassonográfica. 

Consolidação pulmonar (síndrome alveolar)

A consolidação pulmonar está associada à aparência ultrassonográfica do "sinal de fragmentação" e da "hepatização". Veja como esses sinais se apresentam e por que recebem esses "apelidos".

Placa de destruição de documentos

O "sinal de fragmentação" é uma linha irregular (linha fractal) que delimita a área entre o pulmão consolidado e o pulmão subjacente aerado. Pode ser observado em consolidações não translobares, mais comumente em casos de pneumonia, mas raramente também em casos de infarto pulmonar, abscesso pulmonar ou câncer de pulmão.

Sinal de fragmento ou linha C.

Hepatização

“Hepatização” = uma imagem ultrassonográfica que lembra a ultrassonografia do fígado. Portanto, pulmão “hepatizado” é tecido pulmonar que pode ser visualizado devido à falta de ar e mimetiza tecido do órgão. Essencialmente, trata-se de uma consolidação translobar devido a pneumonia ou atelectasia.

Pulmão normal à esquerda e pulmão hepatizado à direita. O tecido pulmonar normal não pode ser visualizado por ultrassom devido aos reflexos do ar, enquanto o tecido pulmonar hepatizado se assemelha ao tecido do órgão.

Dica

Os broncogramas aéreos podem aparecer em consolidações. Estes podem ser estáticos (com bolhas cheias de ar) no caso de atelectasia ou dinâmicos no caso de pneumonia.

Derrame pleural

Na ultrassonografia, o derrame pleural aparece como líquido no espaço livre entre a pleura parietal e o pulmão.

Derrame pleural ao nível do ponto PLAPS.

O derrame pleural pode resultar em diversos achados ultrassonográficos diferentes:

• Sinal de quatro pontos: Imagem quádrupla entre a linha pleural, a linha pulmonar e a sombra das costelas.

Sinal de quatro partes.

• Sinal sinusoidal: Mostra o movimento do pulmão em direção à linha pleural e a possibilidade de inserção de uma agulha em modo M.

Sinal sinusoidal.

Sinal da coluna vertebral: A coluna torácica só é visível como uma linha hiperecoica na presença de líquido pleural.

Sinal da coluna vertebral.

• Sinal de água-viva: Pulmão atelectásico "nadando" no derrame pleural.

Uma estimativa do volume de fluido pode ser feita na posição supina pela equação: Fluido pleural (mL) = distância entre a base do pulmão e o diafragma (mm) x 20.

A distância (d) entre a base do pulmão e o diafragma pode ser usada para estimar o volume do derrame.

• O derrame pleural pode comprimir o tecido pulmonar, levando à atelectasia.
• O derrame pleural pode ser simples ou complexo (loculado). O derrame simples ocorre em casos de sobrecarga de fluidos ou choque cardiogênico, sendo visível como um pulmão circundado por líquido anecoico. O derrame complexo é visível como filamentos brancos no líquido pleural.
• A ultrassonografia também pode aumentar a segurança da toracocentese.

Mais informações sobre o tipo de derrame pleural

Os derrames podem ser simples ou complexos:

• efusões simples Aparecem exclusivamente como anecoicas e podem ser transudativas ou exsudativas. 
• efusões complexas Apresentam aspecto heterogêneo ou septos, sugerindo origem exsudativa, como pneumonia, lesão pulmonar ou malignidade. 
• Um derrame homogêneo e ecogênico pode ser observado em casos de hemorragia ou empiema. 
• A aparência do derrame pleural pode ajudar a fornecer informações sobre a origem do derrame.

• Os derrames exsudativos também podem se apresentar como focos hiperecoicos flutuando em fluido hipoecoico. Isso é chamado de... sinal de plâncton.

Atualizações clínicas

• Sridhar e outros (Revista POCUSEm 2025, um estudo retrospectivo de 100 consultas ambulatoriais consecutivas de pneumologistas, conduzido por um pesquisador, constatou que o ultrassom pulmonar à beira do leito (POCUS) era viável dentro do fluxo de trabalho clínico, com um tempo médio de exame de 5 minutos e 70% dos casos realizados por residentes. Um padrão normal de linhas A bilaterais foi observado em 71% dos casos (mais comumente associado a doença obstrutiva das vias aéreas), linhas B bilaterais em 13% (associadas a doença pulmonar intersticial ou insuficiência cardíaca) e derrame pleural em 18%. Entre os pacientes que realizaram exames de imagem de acompanhamento (49%), o POCUS pulmonar apresentou 100% de concordância com a radiografia de tórax. Esses achados sugerem que o POCUS pulmonar ambulatorial pode reduzir a dependência de exames de imagem e orientar as decisões de tratamento, particularmente em casos de derrame pleural e monitoramento de insuficiência cardíaca.
  • Sridhar P, Patrawalla P, Kim B. POCUS pulmonar em uma clínica ambulatorial de pneumologia: equilibrando utilidade e viabilidade. POCUS J. 2025;10(2):34-41.