Indicações

• Dor no peito
• Tontura
• Dispneia ou insuficiência respiratória
• Hipotensão
• Sopros cardíacos
• ECG anormal
• Paragem cardíaca
• Choque
• Status do volume

Essential info 

O ultrassom cardíaco à beira do leito (POCUS) pode ser usado em situações agudas para orientar o tratamento, mas não substitui um ultrassom cardíaco diagnóstico completo. Um exame de POCUS é focado e direcionado a um objetivo específico!

Anatomia funcional

Anatomia do tórax

O coração está localizado no mediastino, entre os pulmões, no centro do tórax e dentro da caixa torácica. Por esse motivo, o ultrassom cardíaco exige habilidade para contornar o esterno e as costelas a fim de obter imagens adequadas através das janelas ultrassonográficas.

Anatomia relevante do tórax com os diferentes lobos pulmonares (LSD, lobo superior direito; LMD, lobo médio direito; LID, lobo inferior direito; LUL, lobo superior esquerdo; LLL, lobo inferior esquerdo), coração e grandes vasos (Ao, aorta; AP, artéria pulmonar), diafragma e estruturas ósseas (esterno e costelas).

Anatomia do coração

O coração é composto por quatro câmaras (átrio direito, ventrículo direito, átrio esquerdo e ventrículo esquerdo) e quatro válvulas (válvula tricúspide, válvula pulmonar, válvula mitral e válvula aórtica). 

Anatomia funcional do coração e estruturas relevantes. As setas e vasos azuis representam sangue desoxigenado, enquanto os vasos e setas vermelhas representam sangue rico em oxigênio.

Configuração da máquina de ultrassom

• Transdutor: Transdutor de matriz faseada de 1 a 5 MHz
• Pré-configuração de ultrassom: Cardíaco
• Orientação: Depende do tipo de visualização e da posição do transdutor (cf. varredura).
• Profundidade: 15 20-cm

Dica

Na configuração predefinida de ultrassom cardíaco, o indicador de nível estará no lado direito da tela! Em todas as outras aplicações de ultrassom à beira do leito (POCUS), o indicador de nível estará no lado esquerdo da tela.

Ilustração do marcador de orientação no lado direito da tela ao usar as configurações cardíacas. VD, ventrículo direito; VE, ventrículo esquerdo; AD, átrio direito; AE, átrio esquerdo.

Posição do paciente

A posição de decúbito lateral esquerdo proporciona melhor visualização do coração, deslocando os órgãos intratorácicos para o lado esquerdo da parede torácica, aproximando-os do transdutor de ultrassom.

A posição de decúbito lateral esquerdo é a preferida para o ultrassom cardíaco à beira do leito.

Caso a posição de decúbito lateral esquerdo seja impossível, por exemplo, em pacientes gravemente enfermos ou com comorbidades, utilize a posição supina e tente abduzir o braço esquerdo do paciente.

Os pacientes também podem ser examinados em posição supina caso a posição de decúbito lateral esquerdo não seja possível.

Marcos

• Clavículas
• Esterno
• Mamilo (masculino)/sulco inframamário (feminino): 4º espaço intercostal
• margem costeira

A posição de decúbito lateral esquerdo é a preferida para o ultrassom cardíaco à beira do leito.

Posição do transdutor

Um ultrassom cardíaco é realizado em três áreas:

• Paraesternal: Espaço intercostal entre a 2ª e a 4ª costela, à esquerda do esterno.
• 2: Apical: Espaço intercostal da 5ª costela, abaixo do mamilo esquerdo, ponto de impulso máximo do coração.
• 3: Subcostal: Empunhadura por cima e transdutor quase paralelo à pele.

Diferentes áreas para posicionamento do transdutor em ultrassom cardíaco: paraesternal, apical e subcostal.

Exploração

Lembre-se de que o coração possui um eixo diagonal/oblíquo. Cada posição específica (paraesternal, apical, subcostal) e orientação específica permite visualizar diferentes estruturas do coração, cortando-o em um dos três planos:

• Eixo longitudinal: Plano sagital
• Eixo curto: Plano transversal

Quatro câmaras: Plano coronal

Planos tradicionais para ultrassom cardíaco. Os pontos brancos representam as 3 posições do transdutor (paraesternal, apical e subcostal).

Para obter esses planos com ultrassom, a marca de referência é orientada de forma diferente em cada uma das 3 posições. Cada orientação em uma posição específica é designada por uma nomenclatura padrão. Por exemplo, a varredura na posição paraesternal com uma orientação de eixo curto é chamada de 'vista paraesternal de eixo curto'.

Cinco vistas essenciais do ultrassom cardíaco: PLAX, vista paraesternal de eixo longo; PSAX, vista paraesternal de eixo curto; A4C, vista apical de quatro câmaras; S4C, vista subcostal de quatro câmaras; VCI, vista da veia cava inferior.

No total, a digitalização nessas três posições com cinco orientações diferentes resultará em cinco visualizações essenciais de ultrassom cardíaco:

• Vista paraesternal do eixo longo
• Vista paraesternal de eixo curto
• Vista apical de quatro câmaras
• vista subcostal de quatro câmaras
• Vista da veia cava inferior

Diferentes vistas de acordo com as 3 posições do transdutor e 5 orientações para ultrassom cardíaco. Eixo longo paraesternal (PSAX), eixo curto paraesternal (PSAX), apical de 4 câmaras (A4C), subcostal de 4 câmaras (S4C), veia cava inferior (VCI).

Tips

• Segure o transdutor como um estêncil e estabilize a região hipotenar da sua mão no tórax do paciente.
• Para o ultrassom cardíaco, os movimentos do transdutor são sutis, mas cruciais para obter imagens adequadas através das janelas ultrassonográficas criadas pelo esterno e pelas costelas: 
  • Deslizante: Alinhamento do transdutor para encontrar uma janela.
  • Inclinação: Ao transdutor de inclinação, em planos perpendiculares à marca de índice.
  • Rotação: Rotação no sentido horário ou anti-horário.
  • Balançar (inclinar-se): Girar o transdutor para planos paralelos à marca de índice.

Manobras do transdutor para otimizar a qualidade da imagem.

Dica

A varredura fora do eixo ocorre frequentemente em ultrassonografia cardíaca e pode levar a interpretações errôneas do diâmetro e do tamanho.

Ilustração de como a varredura fora do eixo pode levar a interpretações errôneas.

Tips

• A avaliação por ultrassom cardíaco requer uma abordagem sistemática em todas as posições e orientações.
• Otimize sempre as configurações de profundidade para visualizar todas as estruturas.
• Quando se obtém uma boa janela acústica, tenta-se maximizar a informação, pois outras janelas acústicas para o sono podem não ser favoráveis. 
• Se for difícil obter uma imagem, mude a posição do corpo, se possível.
• Movimentos para encontrar janelas acústicas:
  • Paraesternal: Movimento da concha do caracol em torno do ponto de partida.

Movimentos da concha do caracol para encontrar janelas acústicas nas vistas paraesternais.

• Câmara apical de 4 compartimentos: Entre os espaços intercostais, movendo-se da região axilar média até a região hemiclavicular em forma de C.

Movimentos da prega em C entre os espaços intercostais, deslocando-se da região axilar média para a região hemiclavicular na vista apical de quatro câmaras.

• Subcostal: Todas as estruturas estão localizadas próximas umas das outras e em maior profundidade, por isso são necessários movimentos pequenos.

Vista paraesternal de eixo longo (PLAX)

Posicionamento

Posicione o transdutor na região paraesternal (entre a 2ª e a 4ª costelas) e oriente a marca indicadora em direção ao ombro direito.

Posicionamento do transdutor para a visualização paraesternal do eixo longo.

Sonoanatomia

A vista paraesternal longitudinal padrão corta o coração no plano sagital.

Sonoanatomia do coração na vista paraesternal do eixo longo. Ventrículo esquerdo (VE), átrio esquerdo (AE), válvula mitral, válvula aórtica, ventrículo direito (VD).

Anatomia do ultrassom reverso

Anatomia do coração em ultrassom reverso na vista paraesternal de eixo curto. Ventrículo esquerdo (VE), átrio esquerdo (AE), válvula mitral, válvula aórtica, ventrículo direito (VD).

Uso pratico:

• Tamanho e função do ventrículo esquerdo
• Derrame pericárdico
• Função valvular: prolapso da válvula mitral, regurgitação da válvula mitral, estenose aórtica

Tips

• A vista paraesternal do eixo longo não visualiza completamente o ventrículo direito, mas principalmente o trato de saída do ventrículo direito.
• Esta vista não inclui o ápice do ventrículo esquerdo.
• Mnemônico que ajuda na orientação da imagem de ultrassom: '3 L's': Leixo longo, Lventrículo esquerdo no Llado esquerdo.

Vista paraesternal de eixo curto (PSAX)

Posicionamento

Posicione o transdutor na região paraesternal (entre a 2ª e a 4ª costelas) e oriente a marca indicadora em direção ao ombro esquerdo (90 graus no sentido horário a partir da vista paraesternal do eixo longo).

Posicionamento do transdutor para a visualização paraesternal do eixo curto.

Sonoanatomia

A vista paraesternal padrão de eixo curto corta o coração no plano transversal. 

Sonoanatomia do coração na vista paraesternal de eixo curto. Ventrículo direito (VD), septo, ventrículo esquerdo (VE) e músculos papilares.

Anatomia ultrassonográfica reversa:

Anatomia do coração em ultrassom reverso na vista paraesternal de eixo curto. Ventrículo direito (VD), septo, ventrículo esquerdo (VE) e músculos papilares.

Ao inclinar ou deslizar o transdutor ao longo do eixo do coração, outras estruturas podem ser visualizadas além da vista paraesternal de eixo curto padrão. Assim, no total, quatro níveis de escaneamento podem ser obtidos inclinando ou deslizando o transdutor:

A inclinação ou o deslizamento na posição paraesternal de eixo curto fornecem 4 imagens: A. Nível da válvula aórtica (vista de Mercedes-Benz), B. Nível da válvula mitral (vista em boca de peixe), C. Nível do músculo papilar, D. Nível apical.

A. Nível da válvula aórtica: Vista "Mercedes Benz": Esta é uma boa vista para avaliar a válvula aórtica, o ventrículo direito, a válvula tricúspide e a válvula pulmonar. 

A inclinação ou o deslizamento na posição paraesternal de eixo curto fornecem 4 imagens: A. Nível da válvula aórtica (vista de Mercedes-Benz), B. Nível da válvula mitral (vista em boca de peixe), C. Nível do músculo papilar, D. Nível apical.

B. Nível da válvula mitral: Vista em "boca de peixe": Ventrículo direito e válvula mitral.

C. Vista ao nível do músculo papilar ou vista padrão do eixo curto paraesternal: Ventrículo direito, ventrículo esquerdo, músculos papilares (músculo papilar posteromedial e anterolateral).

D. Nível apical: Aqui, os músculos papilares desapareceram e é possível avaliar o ápice.

Uso pratico:

• Função do ventrículo esquerdo
• Dilatação do ventrículo direito: um ventrículo direito em forma de D representa sobrecarga de pressão e volume (ver “Aplicações clínicas”).
• Derrame pericárdico
• Função da válvula:
  • Válvula aórtica: visão 'Mercedes Benz'
  • Válvula mitral: vista em "boca de peixe": folhetos anterior e posterior
• Estado volêmico: o contato entre os músculos papilares do ventrículo esquerdo no final da sístole indica hipovolemia.

Tips

• Os músculos papilares são um ponto de referência para dividir o ventrículo esquerdo ao meio.
• Uma boa visualização paraesternal do eixo longo garante uma boa visualização paraesternal do eixo curto.
• O ventrículo esquerdo deve ter formato circular (imagens fora do eixo resultarão em um formato elíptico).

VISÃO ALTERNATIVA PARA O PSAX:

Vista subcostal de eixo curto (SSAX)

posicionamento:
Posicione o transdutor com uma pegada pronada na região subcostal e com o marcador de índice voltado para o ombro esquerdo do paciente.

Posicionamento do transdutor para a visualização subcostal de eixo curto.

Sonoanatomia: 

A vista subcostal de eixo curto corta o coração através do mesmo plano transversal, mas em um ângulo menor.

Sonoanatomia do coração na vista subcostal de eixo curto. Ventrículo direito (VD), ventrículo esquerdo (VE), septo e músculos papilares.

Anatomia ultrassonográfica reversa:

Anatomia do coração em ultrassom reverso na vista subcostal de eixo curto. Ventrículo direito (VD), ventrículo esquerdo (VE), septo e músculos papilares.

Uso pratico:

As informações que podem ser obtidas com a visualização SSAX são as mesmas que com a PSAX:

• Função do ventrículo esquerdo
• Dilatação do ventrículo direito: um ventrículo direito em forma de D representa sobrecarga de pressão e volume.
• Derrame pericárdico
• Função da válvula:
  • Válvula aórtica: visão 'Mercedes Benz'
  • Válvula mitral: vista em "boca de peixe": folhetos anterior e posterior
• Estado volêmico: o contato entre os músculos papilares do ventrículo esquerdo no final da sístole indica hipovolemia.
  

Tips

• Inclinar ou deslizar o transdutor ao longo do eixo do coração proporcionará as mesmas visualizações que a PSAX (válvula aórtica, válvula mitral, músculo papilar e vista apical).
• Em populações específicas, como pacientes ventilados com PEEP elevada ou pacientes com DPOC, a visualização paraesternal de eixo curto pode ser difícil devido à hiperinsuflação pulmonar. Nesses casos, a visualização subcostal de eixo curto é uma boa alternativa, visto que o coração geralmente se desloca caudalmente devido às altas pressões intratorácicas. 
• A visualização subcostal pode ser desafiadora em pacientes obesos ou musculosos devido à massa abdominal.

Vista apical de quatro câmaras (A4C)

posicionamento:
Posicione o transdutor na posição apical (5ª-6ª costelas) com o marcador de referência voltado para o lado esquerdo do paciente.

Dica

A posição apical geralmente corresponde ao ponto onde o pulso cardíaco pode ser sentido com maior clareza (ponto de impulso máximo).

Posição do transdutor para a visualização apical de quatro câmaras.

Sonoanatomia

A vista apical de quatro câmaras corta o coração no plano coronal.

Sonoanatomia do coração na vista apical de quatro câmaras. Átrio esquerdo (AE), ventrículo esquerdo (VE), átrio direito (AD), ventrículo direito (VD), septo, válvula tricúspide, válvula mitral, ápice.

Anatomia ultrassonográfica reversa:

Anatomia do coração em ultrassom reverso na vista apical de quatro câmaras. Átrio esquerdo (AE), ventrículo esquerdo (VE), átrio direito (AD), ventrículo direito (VD), septo, válvula tricúspide, válvula mitral, ápice.

Uso pratico:

• Tamanho e função do ventrículo esquerdo
• Tamanho e função do ventrículo direito
• Cinética septal
• Função da válvula: Doppler

Tips

• A obtenção da vista apical de quatro câmaras pode ser desafiadora. Reposicionar o paciente em decúbito lateral esquerdo aproxima o coração da parede torácica, melhorando potencialmente a imagem ao reduzir artefatos pulmonares.
• Ajuste a profundidade para visualizar todas as 4 câmaras.
• A varredura fora do eixo é muito comum e também é chamada de encurtamento. Isso resultará em medições imprecisas. Se os ventrículos parecerem arredondados e mais curtos em vez de em forma de bala, o cursor deve ser movido mais apicalmente e mais lateralmente. Para evitar o encurtamento, o septo deve sempre apontar para a parte superior da tela e o ventrículo esquerdo precisa ser avaliado em seu eixo mais longo.

• As vistas apicais de quatro câmaras podem ser modificadas para gerar imagens de outras estruturas de interesse:
  • Vista apical de 5 câmaras: Incline o transdutor de 5 a 10 graus caudalmente à vista apical de quatro câmaras. Isso resultará na visualização da chamada quinta câmara, ou trato de saída do ventrículo esquerdo.

Vista apical de 5 câmaras (esquerda) e anatomia ultrassonográfica reversa (direita).

• • Vista do seio coronário: Incline o transdutor de 5 a 10 graus cranialmente para a vista apical de quatro câmaras. O seio coronário aparecerá como uma comunicação interatrial entre o átrio direito e o esquerdo.

Vista subcostal (subxifoide) de quatro câmaras (S4C)

posicionamento:

Posicione o transdutor com uma pegada pronada na região subcostal, de forma que o transdutor fique quase paralelo à pele e o marcador indicador voltado para a esquerda do paciente.

Posicionamento do transdutor para a visualização subcostal de quatro câmaras.

Sonoanatomia: 

A vista subcostal de quatro câmaras corta o coração no plano coronal.

Sonoanatomia do coração na vista subcostal de quatro câmaras. Átrio esquerdo (AE), ventrículo esquerdo (VE), átrio direito (AD), ventrículo direito (VD), septo, válvula tricúspide, válvula mitral.

Anatomia do ultrassom reverso

Anatomia do coração em ultrassom reverso na vista subcostal de quatro câmaras. Átrio esquerdo (AE), ventrículo esquerdo (VE), átrio direito (AD), ventrículo direito (VD), septo, válvula tricúspide e válvula mitral.

Uso pratico:

• Tamanho do ventrículo direito/ventrículo esquerdo
• Função do ventrículo direito/ventrículo esquerdo
• Derrame pericárdico
• Parada cardíaca: janela acessível/confiável!

Tips

• É importante entender que o fígado serve como uma janela acústica para visualizar o coração.
• Pedir ao paciente que prenda a respiração ao inspirar ou que dobre os joelhos relaxa os músculos abdominais e pode melhorar a qualidade das imagens.
• A vista subcostal de quatro câmaras é uma alternativa para quando a vista apical de quatro câmaras é difícil de obter. No entanto, o volume ventricular pode ser subestimado pela vista subcostal de quatro câmaras.
• Tente visualizar o ventrículo esquerdo em seu eixo mais longo.
• A visualização subcostal de quatro câmaras pode ser desafiadora em pacientes obesos ou musculosos.
  Em pacientes com ventilação mecânica ou DPOC, a hiperinsuflação pode empurrar o coração em direção ao abdômen, facilitando a obtenção de imagens de ultrassom do coração.
• Em caso de parada cardíaca, um transdutor curvo pode ser usado na posição subxifoide.

Vista da veia cava inferior (VCI)

posicionamento:

Posicione o transdutor perpendicularmente à pele na região subcostal, com o marcador de referência voltado para a esquerda do paciente. Após visualizar a veia cava inferior e a aorta, foque o feixe de ultrassom na veia cava inferior e gire o marcador de referência 90 graus no sentido anti-horário (em direção à cabeça). Tente visualizar sua junção com o átrio direito movimentando o transdutor. 

Movimento rotacional:

Posicionamento inicial do transdutor e movimento rotacional para obter a visualização da veia cava inferior.

Posição final:

Posição final do transdutor para a visualização da veia cava inferior.

Sonoanatomia: 

A vista da veia cava inferior atravessa a veia cava inferior e o átrio direito.

Sonoanatomia da veia cava inferior. Veia cava inferior (VCI), átrio direito (AD), veia hepática (às vezes), fígado.

Anatomia ultrassonográfica reversa:

Anatomia da veia cava inferior em ultrassonografia reversa. Veia cava inferior (VCI), átrio direito (AD), veia hepática (às vezes), fígado.

Uso pratico:

• Estado volêmico (variação do tamanho da veia cava inferior)
• Compressão do átrio direito em caso de tamponamento cardíaco.

Tips

• A avaliação do estado volêmico pela variação do tamanho da veia cava inferior não é confiável em casos de aumento da pressão ventricular direita ou sobrecarga de volume, uma vez que isso também levará à dilatação da veia cava inferior.
• A aorta corre paralela à veia cava inferior. Distinga a veia cava inferior da aorta! A aorta é circundada por tecido adiposo branco, forma um ângulo em direção ao dorso do paciente e é pulsátil.
• A veia cava inferior percorre o interior do fígado e possui um ramo venoso hepático. Em casos de dilatação da veia cava inferior, o aspecto da veia cava inferior e da veia hepática é por vezes comparado ao de uma "cabeça de alce" ou de uma "coelhinha da Playboy".

Sonoanatomia das veias hepáticas dilatadas.

Visão geral

Diferentes vistas de acordo com as 3 posições do transdutor e 5 orientações para ultrassom cardíaco. Eixo longo paraesternal (PLAX), eixo curto paraesternal (PSAX), quatro câmaras apical (A4C), quatro câmaras subcostal (S4c), veia cava inferior (VCI).