Objetivo

Identificar derrame pericárdico ou tamponamento cardíaco.

O pericárdio é um espaço virtual que envolve o coração. É composto por duas camadas: 

• O pericárdio visceral interno
• O pericárdio parietal externo

O fluido pode se acumular entre essas camadas devido a condições médicas ou cirúrgicas. Quando o fluido pericárdico comprime o coração e reduz o débito cardíaco, isso é chamado de tamponamento cardíaco.

O líquido pode se acumular no espaço pericárdico, diminuindo o débito cardíaco ao interferir no enchimento do coração.

O fluido pode ser:

• Transudativo
• Exsudativo
• hemorrágica
• Maligno

O início de um derrame pericárdico pode ser rápido ou lento. Um derrame lento é melhor tolerado em termos de volume pericárdico, mas quando a pressão intrapericárdica atinge um determinado limiar, o enchimento do ventrículo direito fica comprometido e ocorre tamponamento cardíaco. Geralmente, é nesse momento que o limite de distensão pericárdica é atingido.

Efeito do derrame rápido e lento na pressão intrapericárdica e no volume do líquido pericárdico.

Visualizações

Vista subcostal de quatro câmaras (S4C)

Posicionamento do transdutor e sonoanatomia da vista subcostal de quatro câmaras.

Vista paraesternal de eixo longo (PLAX)

Posicionamento do transdutor e sonoanatomia da vista paraesternal do eixo longo.

Vista paraesternal de eixo curto (PSAX)

Posicionamento do transdutor e sonoanatomia da vista paraesternal de eixo curto.

Vista apical de quatro câmaras (A4C)

Posicionamento do transdutor e sonoanatomia da vista apical de quatro câmaras.

Vista da veia cava inferior (VCI)

Posicionamento do transdutor e sonoanatomia da veia cava inferior.

Avaliação

Características ultrassonográficas: Camada anecoica entre o coração e o pericárdio:

• Tamanho Meça no final da diástole! (superestimação durante a sístole)
  • Pequeno: < 1 cm
  • Moderado: 1-2 cm
  • Grande: > 2 cm
• Ciclo cardíaco:
  • Somente durante a sístole: Pequeno
  • Durante a sístole e a diástole: Moderado – grande
• Localização:
  • Posterior ou inferior: Pequeno
  • Circunferencial: Moderado – grande
  • Veia cava inferior dilatada sem variação respiratória em caso de tamponamento: >2cm.

• Compressão do átrio direito e do ventrículo direito Durante a diástole: maior probabilidade de resultar em tamponamento cardíaco.

Tamponamento (vista paraesternal de eixo curto).

Tamponamento (vista paraesternal do eixo longo).

Tips

• O tamanho do derrame pericárdico não está necessariamente correlacionado com a hemodinâmica.
• A apresentação clínica do tamponamento cardíaco permite ter uma ideia da gravidade do mesmo:
  • Parada cardíaca ou choque circulatório profundo: É necessária pericardiocentese ou cirurgia cardíaca de urgência.
  • Hipotensão moderada, pulso paradoxal: Administrar fluidos intravenosos e consultar o cardiologista.
• Resultados falso-negativos podem ser devidos a derrames ecogênicos (trombos, pus) ou derrames loculados (aderências, malignidade). 
• Os depósitos de gordura no miocárdio podem resultar em um diagnóstico falso positivo. Geralmente, eles se movem com o miocárdio e apresentam maior heterogeneidade na ultrassonografia.
• Quando houver dificuldade em diferenciar derrame pleural de derrame pericárdico, utilize a vista paraesternal do eixo longo para localizar o líquido em relação à aorta torácica descendente e ao pericárdio. A aorta descendente pode ser encontrada posteriormente ao coração.
  • Anterior/superficial à aorta descendente e ao pericárdio: Derrame pericárdico.
  • Posteriormente/profundamente à aorta descendente e ao pericárdio: Derrame pleural.

Atualizações clínicas

Alerhand e outros (Jornal americano de medicina de emergênciaEm 2022, um estudo abrangente de medicina de emergência sobre tamponamento pericárdico enfatizou a ecocardiografia à beira do leito, observando que a tríade clássica de Beck é infrequente (hipotensão presente em apenas 14–35% dos casos) e que os achados ultrassonográficos, particularmente o colapso diastólico do ventrículo direito (sensibilidade de 48–60%, especificidade de 75–90%), o colapso sistólico do átrio direito (sensibilidade de até 100% com a progressão da doença), a veia cava inferior pletórica e não colapsável (sensibilidade de 95–97%) e a variação respiratória >30% no fluxo mitral, são fundamentais para o diagnóstico. Os autores destacam que o ultrassom à beira do leito (POCUS) reduz o tempo para o diagnóstico e a pericardiocentese, recomendam a avaliação dinâmica do momento do colapso das câmaras e descrevem os princípios da drenagem guiada por ultrassom (bolsa maior e mais superficial; visualização da agulha em tempo real; confirmação com solução salina agitada) para reduzir as taxas de complicações (0.5–3.7% com ultrassom vs. 15–20% sem ultrassom).

• Alerhand S, Adrian RJ, Long B, Avila J. Tamponamento pericárdico: uma revisão abrangente de medicina de emergência e ecocardiografia. Am J Emerg Med. 2022;58:159-174.