Indicações 

O objetivo de um Avaliação Focada Estendida com Sonografia em Trauma (eFAST) Tem como objetivo aumentar a velocidade de diagnóstico em traumas contusos ou penetrantes e detectar: 

• Pneumotórax e líquido intratorácico
• Tamponamento cardíaco
• Fluido livre intra-abdominal

Informações essenciais

• O exame FAST foi uma das primeiras aplicações do POCUS (ultrassonografia à beira do leito).
• O exame FAST 'estendido' (eFAST) inclui a avaliação dos pulmões, enquanto o exame FAST 'regular' (FAST) não a inclui.
• Pacientes instáveis ​​com exame eFAST positivo devem ser encaminhados diretamente para o centro cirúrgico.
• Uma contraindicação absoluta para o exame eFAST é a necessidade de cirurgia imediata.
• Um exame eFAST deve ser realizado durante a avaliação da circulação e hemorragia (durante o “C” do “ABC”). 
• O exame eFAST pode ser usado em casos de trauma contuso e penetrante, mas a sensibilidade do eFAST em traumas penetrantes melhora com exames repetidos.

Limitações do eFAST

• A ultrassonografia não consegue distinguir sangue de outros fluidos corporais. Origens não traumáticas de líquido livre intra-abdominal e, portanto, resultados falso-positivos:
  • Fisiológico (período peri-ovulatório em fêmeas)
  • Inflamação ou sepse abdominal
  • ascite
• Um exame eFAST positivo requer uma certa quantidade de sangue intra-abdominal e, portanto, é considerado menos sensível que uma tomografia computadorizada. Resultados falso-negativos são possíveis. No entanto, a instabilidade hemodinâmica causada por hemorragia intra-abdominal é considerada consequência de uma perda sanguínea significativa.
• O enfisema subcutâneo ou lesões em órgãos ocos podem limitar a realização de ultrassonografia e, consequentemente, sua aplicabilidade.
• Um exame eFAST negativo não exclui lesões abdominais que não produzem líquido livre ou outras causas de perda sanguínea que causam instabilidade hemodinâmica (por exemplo, fraturas, etc.).

Anatomia funcional

Órgãos abdominais ocos e sólidos.

O líquido intraperitoneal tende a se acumular na cavidade peritoneal maior que envolve os órgãos abdominais. Devido à gravidade, os locais anatômicos mais prováveis ​​de acúmulo de líquido são no espaço entre o fígado e o rim (Bolsa de Morrison), o espaço que circunda o baço (espaço periesplênico), ou o bolsa retovesical/retouterina. 

Corte transversal da parte superior do abdômen.

Corte sagital da pelve.

Configuração da máquina de ultrassom

• Transdutor: curvilíneo (ou matriz de fase)
• Pré-configuração de ultrassom: abdominal ou FAST
• Orientação: marca de índice voltada para o lado direito do paciente ou craniano 
• Profundidade: 8 - 20 cm

Tips

• Para ultrassonografia dos pulmões e abdômen, uma profundidade de 10 a 15 cm geralmente é suficiente, mas configurações mais profundas são necessárias para a visualização cardíaca.
• O transdutor de matriz faseada tem uma área de contato menor e pode resultar em menos trocas de transdutor. No entanto, o campo de visão é menor em profundidades rasas, tornando mais difícil detectar o deslizamento pulmonar e, portanto, descartar um pneumotórax.

Posição do paciente

Posicione o paciente em decúbito dorsal e com os braços abduzidos. Caso contrário, o líquido se deslocará e se acumulará na pelve. 

Posição do paciente para o exame eFAST.

Marcos

• Margem costeira: As costelas na parte superior do abdômen protegem os órgãos dessa região, mas podem limitar a janela acústica para o fígado, baço e rins.
• Processo xifoide: A borda superior do abdômen.
• Linha alba: Linha média do abdômen que separa os músculos retos abdominais e conecta o processo xifoide ao osso púbico. 
• Umbigo: Divide virtualmente o abdômen em quatro quadrantes.
• Osso púbico: Estrutura óssea e margem inferior do abdômen. A pelve inicia-se ao nível do osso púbico.
• Espinha ilíaca anterossuperior: Estrutura óssea que forma a borda lateral da pelve.

Pontos de referência externos do abdômen.

O umbigo também divide o abdômen em quatro quadrantes que delimitam a superfície de órgãos-chave. 

• Quadrante superior direito (QSD): Fígado, vesícula biliar, rim 

• Quadrante superior esquerdo (QSE): Estômago, baço, rim 

• Região pélvica/paracólica (quadrantes inferiores) (QIE e QID): Cólon, intestino delgado, reto, bexiga, órgãos reprodutivos masculinos ou femininos

Os quatro quadrantes do abdômen.

Posição do transdutor

O exame eFAST é realizado em seis posições:

Posicionamento do transdutor para um exame eFAST.

1. A vista subcostal ou cardíaca (vista de quatro câmaras): Posicione o transdutor com uma pegada pronada na região subcostal, de forma que o transdutor fique quase paralelo à pele e o marcador indicador voltado para a direita do paciente.
2. Quadrante superior direito (QSD): Posicione o transdutor entre a linha axilar média e a posterior, ao nível do processo xifoide, e inicie a varredura caudal até visualizar o fígado e o rim.
3. Quadrante superior esquerdo (QSE): Posicione o transdutor na linha axilar posterior, ao nível do processo xifoide, e inicie a varredura caudal até visualizar o baço e o rim.
4. A região suprapúbica para avaliação pélvica: Coloque o transdutor na linha alba, logo acima do osso púbico. 
5. Pulmão direito: Posicione o transdutor na parede torácica anterior direita, logo abaixo da clavícula (2º-3º espaço intercostal) e na linha hemiclavicular. 
6. Pulmão esquerdo: Posicione o transdutor na parede torácica anterior direita, logo abaixo da clavícula (2º-3º espaço intercostal) e na linha hemiclavicular. 

Observação

Movimentos de leque ou inclinação em ambas as direções aumentam a sensibilidade para a detecção de líquido livre nas posições cardíaca e abdominal.. 

Tips

• Não existe uma ordem oficial para a sequência de posicionamento dos cateteres. No entanto, a maioria dos profissionais começa descartando o tamponamento cardíaco. Procure manter a mesma sequência de escaneamento para o exame eFAST. 
• Durante a avaliação do QSD e do QSE, o tórax ou o espaço acima do diafragma devem ser avaliados quanto à presença de líquido livre.
• Pequenas rotações do transdutor podem melhorar a janela acústica entre as costelas.
• O enfisema subcutâneo ou a presença de ar livre intra-abdominal devido a lesão de órgão oco podem limitar a visualização por ultrassom.

Exploração

Subcostal ou cardíaca (vista de quatro câmaras)

Esta visualização permitirá ao usuário descartar derrame pericárdico ou tamponamento cardíaco. 

• Posicione o transdutor com uma pegada pronada na região subcostal, de forma que o transdutor fique quase paralelo à pele e o marcador indicador voltado para a direita do paciente. O objetivo é identificar fluido hipoecoico ao redor do miocárdio. 
• Utilize uma pegada pronada com o transdutor quase paralelo à pele e o marcador de orientação voltado para a esquerda do paciente. Aponte em direção ao ombro esquerdo.

Sonoanatomia normal:

Sonoanatomia do coração na vista subcostal de quatro câmaras. Átrio esquerdo (AE), ventrículo esquerdo (VE), átrio direito (AD), ventrículo direito (VD), septo, válvula tricúspide, válvula mitral.

Anatomia do coração em ultrassom reverso na vista subcostal de quatro câmaras. Átrio esquerdo (AE), ventrículo esquerdo (VE), átrio direito (AD), ventrículo direito (VD), septo, válvula tricúspide e válvula mitral.

Observação

A visualização cardíaca pode ser desafiadora em pacientes obesos ou musculosos.

Tamponamento:

O líquido pode se acumular no espaço pericárdico, diminuindo o débito cardíaco ao interferir no enchimento do coração.

Características do ultrassom: Camada anecoica entre o coração e o pericárdio.

Tamponamento (vista paraesternal do eixo longo).

Tamponamento (vista paraesternal de eixo curto).

Tips

• O tamanho do derrame pericárdico nem sempre se correlaciona com a hemodinâmica.
• Resultados falso-negativos podem ser devidos a derrames ecogênicos (trombos, pus) ou derrames loculados (aderências, malignidade). 
• Os depósitos de gordura no miocárdio podem levar a um diagnóstico falso-positivo. Normalmente, eles se movem com o miocárdio e apresentam maior heterogeneidade na ultrassonografia.
• Quando for difícil diferenciar derrame pleural de derrame pericárdico, utilize a vista paraesternal do eixo longo para localizar o líquido em relação à aorta torácica descendente e ao pericárdio.
  • Anterior/superficial à aorta descendente e ao pericárdio: Derrame pericárdico (sinal da cauda de rato).

Posteriormente/profundamente à aorta descendente e ao pericárdio: Derrame pleural.

Sonoanatomia do coração na vista paraesternal do eixo longo. Ventrículo esquerdo (VE), átrio esquerdo (AE), válvula mitral, válvula aórtica, ventrículo direito (VD).

Anatomia do coração em ultrassom reverso na vista paraesternal de eixo curto. Ventrículo esquerdo (VE), átrio esquerdo (AE), válvula mitral, válvula aórtica, ventrículo direito (VD).

Dica

A apresentação clínica do tamponamento cardíaco permite ter uma ideia da gravidade do mesmo:

• Parada cardíaca ou choque circulatório profundo: É necessária pericardiocentese ou cirurgia cardíaca de urgência.
• Hipotensão moderada, pulso paradoxal: Administração de fluidos e consulta com cardiologista.

Quadrante superior direito (QSD)

Detecta líquido livre no tórax direito e no abdômen.

• Posicione o transdutor entre as linhas axilares média e posterior, ao nível do processo xifoide, com o marcador de orientação voltado para a cabeça do paciente. 
• Faça o exame de imagem em direção caudal até visualizar o fígado e o rim; geralmente, há acúmulo de líquido entre o fígado e o rim, ou seja, na bolsa de Morrison.
• Estruturas de interessepulmão, diafragma, fígado, rim, bolsa de Morrison (espaço virtual entre o fígado e o rim) 

Sonoanatomia normal:

Anatomia ultrassonográfica do quadrante superior direito e estruturas anatômicas relevantes.

Anatomia ultrassonográfica reversa do quadrante superior direito e estruturas anatômicas relevantes.

Líquido intraperitoneal livre:

O líquido livre intraperitoneal direito acumula-se entre o fígado e o rim (bolsa de Morrison). Se houver líquido livre intratorácico, ele pode ser identificado acima do diafragma.

É comum encontrar líquido livre intraperitoneal entre o fígado e o rim, ou seja, na bolsa de Morrison.

Observação

Avalie sempre a área acima do diafragma para verificar a presença de líquido livre no quadrante superior direito (QSD) e no quadrante superior esquerdo (QSE).

Líquido livre ou derrame pleural acima do diafragma.

Tips

• Não confunda a vesícula biliar com líquido livre.
• O fígado pode servir como uma janela acústica para outras estruturas.
• Nos quadrantes superiores, a inspiração e a expiração podem comprometer a visualização ultrassonográfica dos órgãos abdominais. Isso, no entanto, indica um pulmão normal e também é chamado de sinal da cortina. 
• Em pacientes de maior porte, pode ser necessário realizar varreduras dinâmicas verticais para visualizar todas as estruturas de interesse.

Quadrante superior esquerdo (QSE)

Essa visualização permite a avaliação do líquido livre no tórax esquerdo e no abdômen.

• Posicione o transdutor na linha axilar posterior, no quadrante superior esquerdo do abdome, com o marcador de orientação voltado para a cabeça do paciente.
• Comece a examinar caudalmente até visualizar o baço e o rim.
• O líquido geralmente se acumula entre o baço e o diafragma, também chamado de espaço periesplênico. Líquido livre também pode se acumular em outras localizações anatômicas, como o recesso esplenorrenal.
• Estruturas de interessepulmão, diafragma, baço, espaço periesplênico, rim

Sonoanatomia normal:

Anatomia ultrassonográfica do quadrante superior esquerdo e estruturas anatômicas relevantes.

Ultrassonografia reversa: Anatomia ultrassonográfica do quadrante superior esquerdo e estruturas anatômicas relevantes.

Tips

• A posição do baço é mais cranial e posterior, o que pode dificultar sua visualização.
• Tente direcionar o feixe de ultrassom mais cranialmente para melhorar a imagem.

Líquido intraperitoneal livre:

O líquido intraperitoneal costuma acumular-se entre o baço e o diafragma (espaço periesplênico). O líquido também pode acumular-se em outros locais, como o recesso esplenorrenal. Se houver líquido livre intratorácico, ele pode ser identificado acima do diafragma.

Pode haver presença de líquido intraperitoneal livre no espaço periesplênico.

Observação

Avalie sempre a área acima do diafragma para verificar a presença de líquido livre no quadrante superior direito (QSD) e no quadrante superior esquerdo (QSE).

Líquido livre ou derrame pleural acima do diafragma.

Pélvis

Esta imagem avalia a presença de líquido livre na pelve. 

• Posicione o transdutor logo acima do osso púbico, na linha média. entre o umbigo e o osso púbico.
• A bexiga pode ser usada como um marco anatômico interno para examinar a área atrás e lateral à bexiga em busca de líquido livre (a bolsa retovesical nos homens e a bolsa retouterina, ou bolsa de Douglas, nas mulheres).

Sonoanatomia normal:

• Passo 1: Visão longitudinal (marcador de orientação em direção à cabeça)

Sonoanatomia de interesse em mulheres: 

Posicionamento do transdutor e anatomia ultrassonográfica da pelve feminina.

Posicionamento do transdutor e anatomia ultrassonográfica reversa da pelve feminina.

Sonoanatomia de interesse em machos:

Posicionamento do transdutor e anatomia ultrassonográfica da pelve masculina.

Posicionamento do transdutor e anatomia ultrassonográfica reversa da pelve masculina.

• Passo 2: Vista transversal (marcador de orientação para a direita do paciente)

Sonoanatomia de interesse em fêmeas: 

Posicionamento do transdutor e anatomia ultrassonográfica da pelve feminina.

Posicionamento do transdutor e anatomia ultrassonográfica reversa da pelve feminina.

Estruturas de interesse em machos:

Posicionamento do transdutor e anatomia ultrassonográfica da pelve masculina.

Posicionamento do transdutor e anatomia ultrassonográfica reversa da pelve masculina.

Líquido intraperitoneal livre:

O líquido livre pélvico se acumula atrás da bexiga ou na área lateral à bexiga (bolsa retovesical nos homens e bolsa retouterina ou bolsa de Douglas nas mulheres).

Sonoanatomia de interesse em fêmeas: 

Vista longitudinal da pelve feminina com líquido livre na bolsa retouterina.

Vista transversal da pelve feminina com líquido livre na bolsa retouterina.

Sonoanatomia de interesse em machos:

Vista longitudinal da pelve masculina com líquido livre na bolsa retovesical após inserção de cateter de Foley.

Vista transversal da pelve masculina com líquido livre na bolsa retovesical após inserção de cateter de Foley.

Tips

• Nos homens, as vesículas seminais podem ser confundidas com líquido livre. No entanto, as vesículas geralmente têm um formato mais triangular e estão simetricamente espaçadas em relação à linha média na vista transversal. 
• Ajuste o ganho para compensar o reforço acústico da bexiga, que torna mais difícil observar o fluido livre hipoecoico posterior à bexiga.

Pulmão esquerdo e direito

Essas imagens permitem avaliar a presença de pneumotórax nos pulmões direito e esquerdo.

• Posicione o transdutor na parede torácica anterior esquerda e direita, logo abaixo da clavícula (2º-3º espaço intercostal) e na linha hemiclavicular, com o marcador de orientação voltado para a cabeça do paciente.

Sonoanatomia normal versus anormal:

Com o transdutor nessas posições, avalie os pulmões em busca dos seguintes sinais: 

1. Sinal do morcego = duas costelas adjacentes com a pleura entre elas.

O sinal do morcego indica a posição do transdutor entre duas costelas e a capacidade de visualizar a superfície do pulmão, bem como estruturas mais profundas. Este deve ser sempre o primeiro passo para garantir que você esteja na posição correta para examinar a pleura e o pulmão subjacente. É chamado de "sinal do morcego" porque as costelas se assemelham às asas e a pleura ao corpo do morcego.

O sinal do morcego é indicado em branco: duas costelas adjacentes com a pleura entre elas.

1. Deslizamento pulmonar = as duas camadas pleurais deslizando uma sobre a outra, resultando em um brilho ou caudas de cometa.

Notas

• A ausência de deslizamento pulmonar é altamente sensível para pneumotórax.
• Estima-se que a especificidade seja superior a 80%. Outras causas para a ausência de deslizamento pulmonar:
  • Atelectasia maciça
  • Intubação principal 
  • Pleurodese
  • apnéia
  • Pneumonia

Tips

• A presença de deslizamento pulmonar descarta um pneumotórax (100%).

A presença do pulso pulmonar Tem o mesmo valor que o deslizamento pulmonar e também descarta um pneumotórax. O pulso pulmonar é o movimento pleural causado pela contração cardíaca. Ele está presente apenas quando as pleuras parietal e visceral se opõem.

• O modo M dos pulmões normais exibe um placa à beira-marO modo M pode ser usado em vez do modo B ou como complemento quando o deslizamento pulmonar é difícil de demonstrar devido a imagens subótimas.

O modo M em pulmões normais mostrará um sinal semelhante ao da praia. Imagine a aparência de uma praia de areia com o mar acima. Um pneumotórax resultará em linhas brancas horizontais paralelas, também chamadas de sinal da estratosfera.

• O sinal da estratosfera às vezes é chamado de “sinal de código de barrasEsta última pode ser confusa devido à tendência atual em direção a códigos de barras complexos (cf. códigos QR).
• A presença de linhas B, um artefato linear vertical que se estende por todo o comprimento do feixe de ultrassom e oblitera as linhas A horizontais, também descarta um pneumotórax.

Linhas B.

Tomada de decisão

Fluxograma de tomada de decisão:

Atualizações clínicas

• Rocic et al. (BMC Medical Education, 2024) avaliaram um currículo de duas semanas, baseado em competências, para o exame EFAST (ultrassonografia endoscópica de alta resolução) de estudantes de medicina do terceiro ano e constataram que, um ano depois, 82.4% relataram maior probabilidade de realizar EFAST/POCUS (ultrassonografia endoscópica de alta resolução/ultrassonografia à beira do leito) e 72.2% haviam realizado EFAST pelo menos uma vez durante o internato. Os estudantes avaliaram positivamente a qualidade do currículo (médias na escala Likert de 4.41 a 4.76/5) e relataram maior conhecimento e confiança na aquisição e interpretação de imagens (médias de 4.24 a 4.59/5), com a maior parte do acesso à ultrassonografia ocorrendo durante os estágios em Medicina de Emergência. As principais barreiras ao uso clínico do EFAST incluíram indicações limitadas para o exame, restrições de tempo, disponibilidade do equipamento e conforto do médico supervisor, destacando fatores sistêmicos que influenciam a transposição do treinamento pré-clínico em ultrassonografia para a prática clínica.
  • Rocic P, Garrison R, Stitle K, Reynolds A, Andrews-Dickert R. Percepções de estudantes de medicina do terceiro ano sobre confiança e prontidão para realizar EFAST após treinamento. BMC Med Educ. 2024;24(1):1493.