Indicações

• Administração de medicamentos específicos, infusões de medicamentos ou terapia de longo prazo.
• Ressuscitação com fluidos
• hemodiálise
• Monitoramento da pressão venosa central

Considerações

• Coagulopatia
• Infecção no local de inserção
• Trombose subjacente 

Dica

Antes do início do procedimento, verifique o prontuário do paciente com especial atenção aos resultados dos exames laboratoriais para distúrbios de coagulação e à radiografia de tórax para identificar possíveis materiais previamente inseridos (se disponíveis).

Anatomia funcional

Anatomia externa relevante para a punção da veia femoral.

Anatomia da veia femoral.

PREPARAÇÃO

• Certifique-se de que haja um enfermeiro ou médico para auxiliá-lo(a) durante o procedimento.
• É aconselhável usar uma caixa ou um conjunto contendo todos os materiais necessários para a inserção do cateter venoso central.
• A inserção de um cateter venoso central é um procedimento complexo que requer uma abordagem gradual e sistemática. Isso será descrito na seção 'Técnica'.
• Deve-se aplicar monitorização completa da ASA, pois as informações clínicas são importantes e relevantes (por exemplo, dessaturação, sangue pulsátil, estimulação do ventrículo direito).

Posição do paciente

Posição supina com a perna ipsilateral em leve abdução e rotação externa.

Posição do paciente para canulação da veia femoral.

Observação 

A posição de Trendelenburg reversa também pode ser considerada para distensão da veia femoral.

Técnica 

Etapas gerais para a inserção de cateter venoso central

• Use máscara e touca cirúrgica antes de iniciar o procedimento.
• Esfrega 
• Use um avental e luvas estéreis.
• Desinfetar a área de interesse (clorexidina a 2% em álcool isopropílico a 70%).
• Utilize campos estéreis para cobrir áreas não estéreis.
• Prepare o cateter venoso central (lave todos os lúmens com solução salina e feche todos os lúmens, exceto aquele por onde passa o fio-guia).
• Use uma capa para cobrir o transdutor de ultrassom. 
• Aplique gel estéril na pele do paciente.
• Identifique a veia de interesse.
• Se o paciente estiver acordado, aplique 5 mL de lidocaína a 2% sob orientação ultrassonográfica para anestesiar a pele. Se o paciente estiver acordado, congele a pele com essa solução.
• Introduza a agulha com auxílio de ultrassom no lúmen da veia jugular interna, femoral ou subclávia, utilizando a técnica de inserção gradual. 
• Introduza o fio-guia quando a ponta da agulha estiver no meio do lúmen da veia.
• Segure o fio-guia o tempo todo e deslize a agulha para trás sobre o fio-guia.
• Confirme a posição do fio-guia com ultrassom.
• Faça uma pequena incisão na pele ao lado do fio-guia com um bisturi.
• Dilate a pele enquanto segura o fio-guia.
• Passe o cateter sobre o fio-guia e segure-o firmemente o tempo todo.
• Quando o cateter estiver na posição correta, retire o fio-guia e verifique se há aspiração de sangue em todos os lúmens.
• Lave todos os lúmens com solução salina.
• Suture o cateter à pele.
• Aplique um curativo estéril. 

Canulação da veia femoral

Para a canulação da veia femoral, o posicionamento do transdutor é semelhante ao da canulação da artéria femoral. Posicione o transdutor no terço medial da linha que conecta o tubérculo púbico à espinha ilíaca anterossuperior ou ao ligamento inguinal. Em seguida, faça uma varredura de 1 a 2 cm distalmente para localizar o ponto de punção.

Posição do transdutor para canulação da veia femoral.

Sonoanatomia para canulação da veia femoral.

A veia femoral é abordada logo distalmente ao ligamento inguinal por meio de uma técnica fora do plano. Utilize a técnica de deslizamento para acompanhar a ponta da agulha em todos os momentos.

Canulação fora do plano da veia femoral.

Tips

• O acesso venoso central guiado por ultrassom reduz as taxas de complicações em comparação com a técnica realizada às cegas.
• A canulação da veia femoral está associada a um risco maior de infecções relacionadas ao cateter, enquanto a canulação da veia subclávia apresenta o menor risco.
• Em pacientes intubados, a manobra de Valsalva ou a PEEP podem aumentar a distensão venosa e facilitar o procedimento.

Atualizações clínicas

• Cosme e outros (Medicina IntensivaUm estudo de 2024 analisou 55,663 cateteres venosos centrais de 193 UTIs francesas (2018–2022) e encontrou baixas taxas de infecção da corrente sanguínea relacionada ao cateter (CRBSI) (<1 por 1000 dias de cateter), sem diferença significativa entre as veias jugular interna (0.7), femoral (0.7) e subclávia (0.6 por 1000 dias de cateter; IRR ajustado femoral vs. jugular interna 1.04, SC vs. jugular interna 0.82). Embora o acesso subclávio tenha sido associado a uma colonização do cateter significativamente menor (IRR 0.54 vs. jugular interna) e o acesso femoral a uma colonização maior (IRR 1.12), essas diferenças não se traduziram em diferenças nas taxas de CRBSI, desafiando a hierarquia tradicional dos locais de inserção. A microbiologia foi dominada por estafilococos coagulase-negativos (27.9%), Enterobacterales (27.5%), Candida spp. (16.9%) e S. aureus (16.9%), com mais S. aureus nas linhas IJ e mais Candida nas linhas subclávias.

Cosme V, Massart N, Reizine F, et al. Infecção relacionada a cateter venoso central: o local de inserção ainda importa? Um estudo de coorte multicêntrico francês. Intensive Care Med. 2024;50(11):1830-1840.