Objetivo

O ultrassom à beira do leito (POCUS) pode orientar a detecção de estados de alto ou baixo volume intravascular por meio de ultrassom da veia cava inferior e dos pulmões. Isso pode ser usado para estimar a responsividade a fluidos.

Etiologia

Choque, hipotensão, hemorragia, casos pós-operatórios com alterações de fluidos intravasculares, insuficiência cardíaca, hipertensão pulmonar, etc.

Tips

Condições que aumentam a pressão no ventrículo direito limitam o uso da ultrassonografia da veia cava inferior e podem resultar em pressões venosas falsamente elevadas, sem variação respiratória.

• Tamponamento
• Regurgitação da válvula tricúspide
• Hipertensão pulmonar
• PEEP alto

Visualizações

Vista da veia cava inferior

Posicionamento do transdutor e sonoanatomia da veia cava inferior.

Uma análise de todos os quatro pontos AZUIS

Pontos AZUIS no tórax esquerdo e direito.

Avaliação

Vista da veia cava inferior

Obtenha uma imagem da veia cava inferior e utilize o modo M a 2 cm distalmente à sua junção com o átrio direito ou a 1 cm distalmente à veia hepática. Isso mostrará a variação respiratória no diâmetro da veia cava inferior. 

A variação respiratória da veia cava inferior é indicativa do estado volêmico do paciente e correlaciona-se com a pressão venosa central e, consequentemente, com a pressão atrial direita. Isso pode ser usado para estimar a responsividade a novos volumes.

Correlação entre o diâmetro da veia cava inferior, a colapsibilidade e a pressão venosa central.

Observação

O tipo de ventilação (espontânea ou ventilatória) afetará a pressão intratorácica e, consequentemente, o diâmetro da veia cava inferior.

Dica

Não confunda a veia cava inferior com a aorta. A aorta é circundada por tecido adiposo hiperecoico, apresenta um ângulo voltado para o dorso do paciente e é pulsátil.

Em pacientes não intubados e com ventilação espontânea, a veia cava inferior apresenta volume mínimo durante a inspiração e máximo durante a expiração. Pacientes com índice de colapsibilidade de 100% e diâmetro da veia cava inferior inferior a 1.5 cm provavelmente responderão à administração de fluidos.

Índice de colapsibilidade = (diâmetro máximo (Dmax) – diâmetro mínimo (Dmin))/ (diâmetro máximo (Dmax))

Variação no diâmetro da veia cava inferior.

In ventilado mecanicamente Em pacientes com distensibilidade pulmonar de 18%, a veia cava inferior apresenta dilatação máxima durante a inspiração e mínima durante a expiração. Pacientes com índice de distensibilidade de 18% provavelmente respondem à administração de fluidos. 

Índice de distensibilidade = (diâmetro máximo (Dmax) – diâmetro mínimo (Dmin))/ (diâmetro mínimo (Dmin))

Notas

• O volume corrente deve ser de 8 mL/kg ou mais.
• A pressão positiva expiratória final deve ser de 5 cm H2O ou menos.

Pacientes que são intubado e respirando espontaneamente A fisiologia será mista devido ao esforço do paciente e ao trabalho do ventilador. Nesse caso, o diâmetro da veia cava inferior é imprevisível.

Ultrassom de pulmão 

Em seguida, examine os 4 pontos AZUIS. As linhas B representam água extravascular nos pulmões, e 3 ou mais linhas B em todos os 4 pontos AZUIS (perfil B) provavelmente indicam edema pulmonar.

Anatomia das linhas B por ultrassonografia e ultrassom reverso.

Ressuscitação com fluidos

A ultrassonografia da veia cava inferior e dos pulmões é frequentemente usada para orientar a reposição volêmica. Este é um protocolo sugerido que pode ser utilizado:

Protocolo sugerido para ressuscitação volêmica, adaptado de Lee et al.

Tips

• Respeite as limitações da avaliação da veia cava inferior.
• Sempre correlacione a imagem clínica do paciente com a terapia de reposição volêmica guiada por ultrassom.

Atualizações clínicas

Kan, Arishenkoff e Wiskar (CHEST, 2025) propõem uma estrutura de ultrassonografia à beira do leito (POCUS) multiorgânica para avaliação do estado volêmico que integra cinco domínios fisiológicos — PVC (VJI/VCI), função do ventrículo direito, avaliação do ventrículo esquerdo (incluindo pressão atrial esquerda e débito cardíaco via VTI da via de saída do ventrículo esquerdo), volume extravascular (linhas B pulmonares, derrames, ascite, edema) e congestão venosa (Doppler hepático, portal e intrarrenal) — para orientar a responsividade e a tolerância a fluidos. Eles enfatizam que os achados de PVC e VCI refletem a pressão, e não o volume, que a pressão atrial esquerda elevada ou a disfunção do ventrículo direito sinalizam intolerância a fluidos e que ondas Doppler venosas anormais identificam congestão em nível orgânico, mesmo quando a PVC está normal. A revisão reformula a ressuscitação, deixando de focar apenas no fluxo anterógrado (PAM/DC) e passando a priorizar o equilíbrio da perfusão, evitando a congestão venosa, particularmente em casos de choque, hipóxia e lesão renal aguda.

• Kan JY, Arishenkoff S, Wiskar K. Desmistificando o estado de volume: uma estrutura fisiológica guiada por ultrassom. Chest. 2025;167(6):1667-1683.