Indicações

• Avaliação pré-operatória: Em pacientes com risco ou com diagnóstico confirmado de lesão do nervo frênico. 
• Monitoramento pós-operatório: Após cirurgia de alto risco, ou seja, cirurgia abdominal alta ou cardiotorácica, ou um procedimento intervencionista que possa resultar em paresia unilateral do diafragma (por exemplo, bloqueios do nervo interescalênico). 
• Ambiente de cuidados intensivos, durante o desmame da ventilação mecânica: Avaliação do esforço respiratório, diagnóstico de atrofia diafragmática e previsão de dificuldade no desmame da ventilação mecânica. 
• Avaliação de distúrbios neuromusculares
• Avaliação de doenças respiratórias

Informações essenciais

• A ultrassonografia do diafragma é um método não invasivo, altamente preciso e repetível à beira do leito.
• Pode orientar procedimentos invasivos, como a eletromiografia (EMG). 
• Fornece informações em tempo real, permitindo a avaliação dinâmica do movimento do diafragma durante o ciclo respiratório.
• Indivíduos treinados apresentam sensibilidade de 93% e especificidade de 100% para o diagnóstico de disfunção neuromuscular diafragmática.
• Os coeficientes de correlação intraobservador chegam a 87%-99%, e a correlação interobservador pode variar de 56% a 98%.

Observação

A escolha entre as modalidades de imagem depende do contexto clínico específico e das informações necessárias para o diagnóstico e tratamento.

Anatomia funcional

O diafragma é uma estrutura musculotendinosa em forma de cúpula que separa as cavidades torácica e abdominal. É o principal músculo envolvido no processo respiratório e desempenha um papel crucial no sistema respiratório. 

Anatomia funcional do diafragma.

Aqui estão os principais aspectos da anatomia funcional do diafragma:

Superfície abdominal do diafragma.

Estrutura muscular

O diafragma é um músculo grande, fino e laminar que se estende pela abertura torácica inferior. É composto por duas partes principais: a porção muscular periférica e a porção aponeurótica central. Os músculos do diafragma são constituídos principalmente (55%) por fibras do tipo I, que são fibras de contração lenta com alta resistência à fadiga, garantindo uma respiração rítmica, contínua e ininterrupta.

Anexos - HCS

O diafragma se fixa às costelas inferiores, ao esterno e às vértebras lombares. As fixações periféricas incluem o processo xifoide, as cartilagens costais das seis costelas inferiores e as vértebras lombares (especificamente, as vértebras L1 a L3). A área onde o músculo se fixa à parede torácica lateral é chamada de... zona de aposição (ZOA).

tendão central

O tendão central é uma estrutura aponeurótica espessa localizada no centro do diafragma. Ele dá origem aos tendões direito e esquerdo. cúpulas do diafragmaNão possui fibras contráteis e serve como ponto de fixação para as fibras musculares.

Aberturas

O diafragma contém diversas aberturas para a passagem de estruturas entre as cavidades torácica e abdominal. A abertura mais importante é o hiato esofágico, por onde passam o esôfago e o nervo vago. Outras aberturas incluem o hiato aórtico (para a aorta, o ducto torácico e a veia ázigos) e o hiato da veia cava (para a veia cava inferior).

Inervação

A inervação do diafragma é fornecida pelos nervos frênicos, que se originam do plexo cervical (C3-5). Os nervos frênicos são essenciais para a função motora do diafragma e desempenham um papel fundamental no início e no controle do processo respiratório. 

Inervação do diafragma.

Fornecimento de sangue

O suprimento sanguíneo para o diafragma provém de várias artérias, incluindo as artérias frênicas superior e inferior, ramos da aorta torácica e abdominal, e a artéria musculofrênica, ramo das artérias torácicas internas. O diafragma facilita a drenagem sanguínea para as veias braquiocefálicas, as veias ázigos, bem como para as veias que convergem para a veia cava inferior e a veia suprarrenal esquerda.

Suprimento sanguíneo arterial para o diafragma.

Drenagem venosa do diafragma.

Mecanismo de ação

Durante a respiração superficial, a contração diafragmática abaixa a cúpula central do músculo, o que leva a um aumento na dimensão vertical da cavidade torácica, resultando em diminuição da pressão pleural e permitindo a entrada de ar nos pulmões. Simultaneamente, o abaixamento da cúpula central aumenta a pressão abdominal, fazendo com que a parede abdominal anterior se mova para fora. A porção costal das fibras musculares do diafragma eleva a parte inferior da caixa torácica, gerando movimentos para frente (como uma alça de bomba) e para fora (como uma alça de balde). Essa contração faz com que o diafragma se mova caudalmente, expandindo a dimensão craniocaudal da cavidade torácica e criando pressão intratorácica negativa, facilitando a expansão pulmonar.

Músculos acessórios

O diafragma trabalha em coordenação com outros músculos respiratórios, como os músculos intercostais e os músculos acessórios do pescoço e do abdômen, para facilitar a respiração, especialmente durante o aumento da demanda respiratória.

Configuração da máquina de ultrassom

Transdutor:

• Um transdutor curvilíneo (ou phased array) permitirá visualizar estruturas mais profundas, como o deslocamento craniocaudal do cúpula do diafragmaO exame da cúpula do diafragma geralmente é realizado na região subcostal (SCA). 
• Um transdutor linear permite visualizar a espessura e o encurtamento do músculo diafragmático. Este exame é geralmente realizado na lateral do tórax e também é chamado de... zona de aposição (ZOA). 

Pré-configuração de ultrassom: abdominal

Orientação: 

• A marca de índice é transversal para a SCA e em direção à cabeça do paciente para a ZOA.

Profundidade: 

• 12-18 cm na SCA; 1.5-3 cm na ZOA
• Na SCA: utilize um transdutor de 12 a 18 cm (curvilíneo ou de matriz de fase).
• Na ZOA: utilize um transdutor linear de 1.5 a 3 cm.

Tips

• Utilize o modo M na SCA para avaliar o deslocamento craniocaudal.
• Utilize o modo B na ZOA para medir a espessura do diafragma e obter imagens básicas.

Posição do paciente

• Posicione o paciente em decúbito dorsal com ambos os braços ao longo do corpo. Isso proporciona menor variabilidade e melhor reprodutibilidade.
• As instruções de respiração em pacientes acordados incluem pedir que respirem normalmente, de forma calma e superficial, depois profundamente, com inspiração máxima, e ainda realizem manobras de inspiração rápida.

Posição do paciente para ultrassom do diafragma.

Dica 

Uma ligeira inclinação lateral ou uma posição ligeiramente ereta também são possíveis e podem melhorar o acesso a regiões específicas do diafragma, embora a reprodutibilidade possa ser menor.

Marcos

Pontos de referência importantes a identificar:

• Clavícula: linha hemiclavicular
• Axila: linha axilar anterior
• margem costeira
• Xifóide

Pontos de referência externos para avaliação do diafragma.

Os pontos de referência no tórax também podem ajudar com linhas virtuais para posicionamento do transdutor.

Linhas virtuais no tórax.

Posicione as mãos paralelas à clavícula, com o dedo mínimo logo ao lado dela. Os polegares não contam, portanto, exclua-os da avaliação. O “linha frênicaA linha transversal que acompanha o dedo mínimo da mão de baixo corresponde à extremidade do pulmão ou ao diafragma.

Posicione as mãos paralelas à clavícula, com o dedo mínimo adjacente a ela, excluindo os polegares. A “linha frênica” segue o dedo mínimo da mão de baixo, indicando a extremidade do pulmão ou do diafragma.

Posição do transdutor

Vamos analisar as duas janelas pelas quais o diafragma pode ser visualizado e investigado: a área subcostal (ASC) e a zona de aposição (ZOA).

Área subcostal (ASC)

A SCA refere-se à porção tendinosa central do diafragma que forma a cúpula do diafragma.

Localização da área subcostal (ASC).

Posicione o transdutor transversalmente na região subcostal, na linha hemiclavicular, orientado para o lado direito do paciente. Tanto o fígado quanto o baço podem servir como janelas acústicas para melhor visualização do diafragma.

Posicionamento do transdutor para avaliação do diafragma na região subcostal (SCA).

Zona de aposição (ZOA)

A ZOA refere-se à área na região lateral do tórax onde as fibras musculares do diafragma correm paralelas e aderem firmemente à superfície interna da parede torácica.

Localização da zona de aposição.

Posicione o transdutor paralelamente às costelas, aproximadamente entre o 8º e o 10º espaço intercostal, ao longo da linha axilar anterior. Visualize a linha pleural cranialmente. 

Posicionamento do transdutor para avaliação do diafragma na zona de aposição.

Exploração

Área subcostal (ASC)

A SCA permite avaliar o deslocamento craniocaudal do diafragma. O diafragma aparecerá como uma fina faixa. hiperecoico camada que reveste o fígado ou o baço.

Anatomia do diafragma na região subcostal por ultrassonografia e ultrassonografia reversa.

Observação

Alternativamente, pode-se utilizar uma abordagem longitudinal com a mesma posição de ultrassom.

Zona de aposição (ZOA)

A zona de apendicite (ZOA) aparecerá como uma estrutura de três camadas imediatamente caudal à linha pleural. Essas três camadas consistem em duas camadas externas hiperecoicas (ou seja, o peritônio e a pleura) e uma camada interna. hipoecoico camada interna (músculo diafragmático). Na ZOA, é possível avaliar o espessamento e o encurtamento do diafragma.

Observação 

No hemitórax esquerdo, por vezes pode ser difícil obter imagens devido à pequena janela acústica do baço, especialmente durante a respiração profunda.

Anatomia do diafragma na zona de aposição por ultrassom e ultrassom reverso.

Interpretação

Excursão do diafragma

O deslocamento craniocaudal ou as excursões do diafragma podem ser avaliados em SCA janela durante o ciclo respiratório. 

Observação

• Utilize sempre um transdutor curvilíneo e ajuste a profundidade para aproximadamente 12-18 cm. Para pacientes obesos, podem ser necessárias configurações ainda mais profundas. 
• O diafragma é inicialmente identificado no modo B como uma fina camada hiperecoica que recobre o fígado ou o baço. Posteriormente, o modo M é utilizado para identificar a excursão ao longo do tempo. 

Excursão do diafragma no modo M: Mede-se a distância entre a posição do diafragma na inspiração (Din) e na expiração (Dex).

O diafragma geralmente é avaliado em três momentos diferentes: durante a respiração tranquila e normal, durante a inspiração profunda e durante a manobra de inspiração rápida. A excursão diafragmática pode ser avaliada por:

• Ao observar o diafragma em modo M, ele deve apresentar um formato sinusoidal durante a respiração em pacientes saudáveis. Durante a inspiração, o diafragma se contrai e, durante a expiração, se expande, resultando em uma distância menor e maior em relação ao transdutor de ultrassom. Espera-se uma excursão maior durante a inspiração profunda ou a inspiração forçada. 
• Medição da excursão. A tabela a seguir ilustra como deve ser a excursão normal do diafragma em adultos saudáveis ​​durante diferentes tipos de respiração. Excursões menores que esses valores sugerem disfunção diafragmática.

A disfunção ou paresia do diafragma, no entanto, resulta na ausência de excursão ao longo do tempo.

Tips 

• Valores de excursão abaixo de 1.1-1.4 cm no final de um teste de respiração espontânea são específicos e sensíveis para prever falha no desmame.
• Um movimento paradoxal do diafragma, ou seja, um movimento cranial durante a inspiração, também é altamente sugestivo de disfunção diafragmática.

Espessamento do diafragma

A espessura do diafragma pode ser avaliada em ZOA comparando a espessura durante a inspiração e expiração.

Utilize o modo M para visualizar o diafragma ao longo do tempo. 

Visualização do espessamento do diafragma usando o modo M. Din, espessura do diafragma ao final da inspiração; Dex, espessura do diafragma ao final da expiração.

A avaliação do espessamento pode ser realizada por: 

• Observando visualmente a diferença na espessura do diafragma durante a inspiração e a expiração. 
• Comparação da espessura do diafragma durante a respiração superficial com a manobra de apneia. 
  • A espessura normal do diafragma em indivíduos saudáveis ​​na zona de aspiração (ZOA) é de 1.7 mm +/- 0.2 mm em respiração superficial, aumentando para 4.5 +/- 0.9 mm ao realizar uma manobra de apneia na capacidade pulmonar total (CPT).
• Cálculo da fração de espessamento

Observação

Essa medição é a menos confiável de todas as técnicas mencionadas. Como o diafragma tem apenas alguns milímetros de espessura, uma pequena margem de erro pode resultar em medições muito diferentes, o que gera alta variabilidade entre observadores.

• A fração de espessamento (TF), medida na ZOA, é definida como a espessura do diafragma ao final da inspiração (D).in) menos a espessura do diafragma no final da expiração (Dex) dividido por Dex.

TF = (Din – Dex)/Dex

Uma fração de espessamento inferior a 20% sugere disfunção diafragmática. 

Dica

Uma TF inferior a 30-36% no final de um teste de respiração espontânea é sensível e específica para prever falha no desmame.

A disfunção ou paresia do diafragma não apresentará espessamento nos modos B ou M.

Notas

• A excursão do diafragma também pode ser avaliada na ZOA (Zona de Abertura). Identifique e marque o ponto mais alto na pele onde a ZOA era observável contra a caixa torácica durante a inspiração e a expiração finais. Avalie a distância entre as duas marcas na pele. Ainda não existem valores normais disponíveis, mas na presença de paralisia diafragmática, não haverá excursão.
• Esta técnica demonstrou ser igualmente eficaz no hemitórax direito em comparação com a técnica de varredura SCA (100% vs. 98.7%). No entanto, no hemitórax esquerdo, esta técnica mostrou-se mais consistente do que a técnica de varredura SCA (100% vs. 34%) devido à janela acústica geralmente pequena do baço.

Visão geral

Atualizações clínicas

Sagmal e outros (Coração e PulmãoEm um estudo prospectivo realizado em um pronto-socorro com 77 pacientes com insuficiência respiratória aguda que necessitaram de ventilação não invasiva (VNI), realizado em 2026, observou-se que a excursão do diafragma direito <1.4 cm (medida por ultrassonografia à beira do leito em modo M imediatamente antes da VNI) previu falha da VNI com uma AUC de 0.86, sensibilidade de 85.7%, especificidade de 85.7%, VPN de 94% e acurácia geral de 84.4%. Na análise multivariada, a excursão <1.4 cm foi o preditor independente mais forte de falha da VNI (OR 42.12), juntamente com idade mais avançada e excesso de base mais negativo, e esteve associada a taxas de intubação marcadamente maiores (66.7% vs. 6.0%), corroborando o uso da ultrassonografia diafragmática precoce como ferramenta de estratificação de risco no pronto-socorro.

• Sagmal YE, Eksioglu M, Kaymak BA, Ozturk TC. Excursão diafragmática como preditor de falha da ventilação não invasiva no departamento de emergência: um estudo prospectivo. Heart Lung. 2026;75:313-320.