Indicações

• Avaliação pré-operatória:
  • Tamanho das vias aéreas e previsão do tamanho do tubo endotraqueal.
  • Identificação de variações anatômicas e obstruções das vias aéreas
  • Previsão de laringoscopia difícil (não validada)

• Orientação intraoperatória:
  • Posicionamento e profundidade corretos do tubo endotraqueal na traqueia
    
  • Assistência cirúrgica das vias aéreas: orientação em tempo real para cricotireoidotomia ou traqueostomia
    
  • Bloqueios sensoriais para intubação com o paciente acordado

• Acompanhamento pós-operatório:
  
  • Avaliação das cordas vocais: estridor ou falha na extubação
    
  • Previsão de estridor/falha pós-extubação ((não validado)

• Ambiente de cuidados intensivos durante o desmame da ventilação mecânica:
  
  • Avaliação das cordas vocais e da epiglote

Informações essenciais

• O ultrassom das vias aéreas é um método não invasivo, seguro, altamente preciso, de fácil acesso e rápido de aprender, tanto no centro cirúrgico quanto na UTI.
• A ultrassonografia das vias aéreas pode fornecer avaliação e tratamento em tempo real de condições relacionadas às vias aéreas em situações de rotina e de emergência.
• O manejo difícil das vias aéreas leva a alta morbidade e mortalidade. 64% das mortes associadas à anestesia são resultado de complicações no manejo das vias aéreas, tanto durante a indução anestésica quanto na garantia da permeabilidade das vias aéreas.
• Uma visão transversal do pescoço pode confirmar o posicionamento do tubo endotraqueal na traqueia com 98% de sensibilidade e 98% de especificidade.

Anatomia funcional

As vias aéreas superiores são compostas por diversas estruturas que conduzem o ar do nariz e da boca para as vias aéreas inferiores. Essas estruturas incluem a cavidade nasal, a cavidade oral, a faringe, a laringe e a traqueia. Juntas, elas garantem a permeabilidade adequada das vias aéreas, a filtração e a proteção do trato respiratório inferior. Geralmente, são classificadas em duas partes: supra-hióideo (assoalho da boca) e infra-hióideo (pescoço).

Anatomia funcional das vias aéreas.

Estruturas

• Cavidade nasal

Essa cavidade aquece, umidifica e filtra o ar à medida que ele passa. Ela é revestida por membranas mucosas e conchas nasais.

• Cavidade oral

Via alternativa para a passagem de ar, especialmente durante a respiração bucal. Inclui os lábios, o revestimento interno das bochechas e dos lábios, os dois terços anteriores da língua, as gengivas superior e inferior, assoalho da boca debaixo da língua, no céu da boca (a parte óssea da boca) e na pequena área atrás dos dentes do siso.

• Assoalho da boca

A região abaixo da língua, entre as laterais da mandíbula. Formada pelos músculos supra-hióideos: músculo milo-hióideo, músculo genio-hióideo, músculo digástrico e músculo estilo-hióideo.

• Osso hióide

O osso hioide não forma articulações com nenhum outro osso, e músculos e ligamentos o conectam aos demais. assoalho da bocaA língua, a epiglote, a faringe, a garganta, a mandíbula, o osso temporal e o processo estiloide. O ligamento ou membrana tireo-hióidea fixa a superfície posterior do corpo do osso hióide à borda superior da cartilagem tireóidea.

• Faringe

A faringe é uma passagem comum para a entrada de ar na laringe e nos pulmões, e para a entrada de alimentos e líquidos no esôfago. A faringe começa atrás do nariz e se abre na laringe e no esôfago. Ela é dividida em três partes: a nasofaringe (a parte superior da faringe, atrás do nariz), a orofaringe (a parte média da faringe) e a hipofaringe (a parte inferior da faringe). Ela também desempenha um papel importante na fala.

• Laringe

Contém as cordas vocais e serve como ponto de entrada para as vias aéreas inferiores. Desempenha um papel na fonação., deglutição e prevenção da aspiração de alimentos durante a respiração. É dividida em três partes: supraglote, glote (cordas vocais) e subglote. O esqueleto laríngeo consiste em nove cartilagens; três são cartilagens ímpares (tireóidea, cricóide e epiglote) e três são cartilagens pares (aritenóideas, corniculadas e cuneiformes). As cartilagens são mantidas unidas por articulações e ligamentos, incluindo o ligamento ou membrana cricotireóidea, com seu ápice no meio da cartilagem tireóidea e sua base na borda superior da cartilagem cricóide.

• Glândula tireoide

Uma glândula endócrina em forma de borboleta localizada abaixo da laringe, constituída por dois lobos em ambos os lados da traqueia, conectados por um istmo central.

• Traquéia

Conecta a laringe aos brônquios, revestida por epitélio ciliado e anéis cartilaginosos para sustentação.

Inervação

• Cavidade nasal

Inervação sensorial por ramos do nervo trigêmeo (V): as divisões oftálmica (V1) e maxilar (V2).

• Faringe

A inervação sensorial da nasofaringe é fornecida por ramos da divisão maxilar do nervo trigêmeo (V2) (V). A orofaringe e a laringofaringe recebem inervação sensorial do nervo glossofaríngeo (IX) e inervação motora do nervo vago (X), especificamente seus ramos faríngeos.

• Laringe

A inervação sensorial da região supraglótica é feita pelo ramo interno do nervo laríngeo superior, e a da região subglótica pelo nervo laríngeo recorrente, ambos ramos do nervo vago. O nervo laríngeo recorrente também fornece inervação motora aos músculos intrínsecos da laringe, enquanto o ramo externo do nervo laríngeo superior inerva o músculo cricotireóideo.

• Traquéia:

Inervação sensorial por ramos do nervo vago (X), principalmente o nervo laríngeo recorrente. O nervo vago também fornece inervação motora ao músculo liso traqueal.

Inervação das vias aéreas.

Fornecimento de sangue

Os ramos da artéria carótida externa, da artéria facial e da artéria tireóidea inferior são os principais responsáveis ​​pelo suprimento sanguíneo das vias aéreas superiores. 

• Cavidade nasal

A cavidade nasal recebe suprimento sanguíneo de ramos da artéria carótida interna (artéria esfenopalatina e artéria etmoidal posterior) e da artéria carótida externa (artéria labial superior, artéria nasal lateral e artéria palatina maior). 

• Faringe

O suprimento sanguíneo para a faringe deriva de ramos da artéria carótida externa (artéria faríngea ascendente) e de ramos da artéria facial (artéria palatina ascendente).

• Laringe

O suprimento sanguíneo para a laringe provém predominantemente de ramos da artéria carótida externa (artéria laríngea superior, um ramo da artéria tireóidea superior) e de um ramo da artéria tireóidea inferior (artéria laríngea inferior).

• Traquéia

O suprimento sanguíneo para a traqueia provém principalmente de ramos da artéria tireóidea inferior e de pequenos ramos das artérias brônquicas.

Suprimento sanguíneo para as vias aéreas.

Configuração da máquina de ultrassom

Transdutor: 

• Supra-hióideo (assoalho da boca): curvilíneo 
• Infra-hióideo (pescoço): frequência linear alta 

Pré-configuração de ultrassom: Vascular
Orientação: Para a vista em eixo curto, marque o ponto de referência no lado direito do paciente e transversalmente. Para a vista em eixo longo ou sagital, marque em direção à cabeça do paciente.

Profundidade: 

• Supra-hióideo (assoalho da boca): 5-10 cm 
• Infra-hióideo (pescoço): 3-4 cm

Posição do paciente

• Posicione o paciente em decúbito dorsal com ambos os braços junto ao corpo.
• Sempre utilize a posição de olfação; isso é especialmente importante para a varredura supra-hióidea.

Posicionamento do paciente e do transdutor para avaliação das vias aéreas.

Dica

As manobras do paciente podem ajudar a visualizar melhor as estruturas anatômicas:

• A deglutição ajuda a visualizar o esôfago.
• A fonação ajuda a identificar as cordas vocais.

Marcos

Pontos de referência externos para avaliação das vias aéreas.

Posição do transdutor

A ultrassonografia permite visualizar estruturas como a língua, o osso hioide, a epiglote, a membrana tireo-hioide, a cartilagem tireoide, a membrana cricotireoide, a cartilagem cricoide, a traqueia e o esôfago. Dependendo da área anatômica de interesse, diferentes posições do transdutor são utilizadas:

Área supra-hióidea

Aqui o sagital A orientação é o padrão para a digitalização. A marca de referência está sempre orientada em direção à cabeça do paciente.

Posição 1: Vista sagital supra-hióidea.

Área infra-hióidea

Tanto a abordagem sagital (longitudinal) quanto a transversal (axial) são utilizadas para a digitalização infra-hióidea, posicionando o transdutor na linha média do pescoço. 

• Sagital posição: também chamado de 'Técnica do colar de pérolasEste exame dinâmico começa caudalmente ao nível da traqueia e requer que você deslize o transdutor cranialmente. A marca indicadora aponta para a cabeça do paciente.

Posição 2: Vista sagital infra-hióidea.

• Para o transversal posição, a marca de referência aponta para o lado direito do paciente, e diferentes níveis podem ser escaneados de cranial para caudal:

1. Osso hióide
2. Membrana tireo-hióidea
3. Cartilagem da tireoide
4. Membrana cricotireóidea
5. Cartilagem cricoide
6. Traquéia

Posições 3-8: Vista transversal infra-hióidea.

Exploração

Área supra-hióidea

Posicione o transdutor longitudinalmente sobre a superfície da pele, logo abaixo da mandíbula e acima do osso hioide. O osso hioide é visualizado à direita da tela como uma estrutura estreita e curva, causando uma sombra acústica juntamente com o mento à esquerda da tela. Abaixo dos músculos milo-hióideo e genio-hióideo, a língua é visualizada e apresenta-se em forma de leque, com músculos intrínsecos que conferem uma aparência tipicamente estriada. A linha hiperecoica na parte profunda da imagem corresponde à interface ar-tecido da língua. 

Essa visualização pode ser usada para avaliação oral e medições das vias aéreas, a fim de prever procedimentos de via aérea difícil.

Anatomia por ultrassom e ultrassom reverso: região supra-hióidea.

Observação

É importante compreender que o ar nas vias aéreas cria sombras acústicas e artefatos de reverberação, limitando a penetração das ondas ultrassônicas em tecidos mais profundos. Portanto, a linha hiperecoica observada em todas as imagens corresponde às interfaces ar-tecido.

Área infra-hióidea – Sagital

A varredura longitudinal das vias aéreas superiores é frequentemente chamada de Técnica do 'colar de pérolas' porque a aparência ultrassonográfica dos anéis traqueais se assemelha a um colar de pérolas. 

Para essa técnica, no entanto, inicia-se a varredura com o transdutor na posição transversal, na fúrcula esternal, para definir os anéis traqueais e a linha média. Na vista de eixo curto, a traqueia aparece como uma estrutura em forma de ferradura. Posicione o transdutor de ultrassom no meio do anel traqueal e gire-o 90 graus (indicador apontando para a cabeça do paciente).

Os anéis traqueais são estruturas hipoecoicas escuras com aspecto perolado. Ao deslizar o transdutor de ultrassom cranialmente, a cartilagem cricoide é a primeira estrutura hipoecoica, alongada e maior, semelhante a uma pérola. Movendo-se mais cranialmente, encontra-se a cartilagem tireoide, com um aspecto ainda mais alongado. A membrana cricotireoide, hiperecoica, conecta a cartilagem tireoide à cartilagem cricoide. Mais cranialmente, o osso hioide pode ser encontrado, com a membrana tireo-hioide conectando o osso hioide hiperecoico à cartilagem tireoide. Nessa imagem, a epiglote também pode ser visualizada como uma estrutura curvilínea longitudinal hipoecoica. 

As seguintes posições podem ser obtidas da região caudal para a cranial na vista sagital infra-hióidea:

• Posição dos anéis traqueais ('colar de pérolas')

Anatomia por ultrassom e ultrassom reverso: anéis traqueais.

• Posição cricoide

Anatomia por ultrassom e ultrassom reverso: cartilagem cricoide.

• Posição do osso hioide

Anatomia por ultrassom e ultrassom reverso: Osso hioide.

Área infra-hióidea – Transversal

A porção infra-hióidea das vias aéreas superiores pode ser visualizada no eixo curto posicionando o transdutor transversalmente em diferentes níveis ou posições anatômicas, começando de cranial para caudal: 

• Osso hióide
• Membrana tireo-hióidea
• Cartilagem da tireoide
• Membrana cricotireóidea
• Cartilagem cricoide
• Traquéia

Observação

A varredura geralmente começa logo acima do osso hioide até que a forma ultrassonográfica típica do osso hioide seja reconhecida. Ela pode então ser usada como ponto de referência para a avaliação mais caudal das estruturas anatômicas. 

• Osso hióide

Para identificar o osso hioide, posicione o transdutor de ultrassom no meio do mento (suprahioide) em uma orientação transversal e deslize-o caudalmente. O osso hioide é a primeira estrutura óssea que você encontrará. Ele pode ser identificado como uma estrutura linear hiperecoica em forma de U invertido e largo, com dois cornos maiores (cornua) e um corpo.

O osso hioide estabelece a distinção anatômica entre as vistas supra-hioide e infra-hioide. A vista supra-hioide pode ser usada para medições das vias aéreas, prevendo procedimentos difíceis, enquanto as vistas infra-hioide têm outras utilidades no manejo das vias aéreas.

Anatomia por ultrassom e ultrassom reverso: Osso hioide.

• Membrana tireo-hióidea

A partir do osso hioide, faça uma varredura mais caudal até encontrar a membrana tireo-hioide, logo acima da cartilagem tireoide. A membrana tireo-hioide pode ser identificada como uma linha horizontal hiperecoica. Mais profundamente à membrana tireo-hioide, os músculos infra-hioideos são visualizados em ambos os lados da tela. Mais posteriormente, a epiglote aparece como uma estrutura curvilínea hipoecoica com um espaço pré-epiglótico hiperecoico, composto por tecido adiposo.

Se houver suspeita de epiglotite, pode-se utilizar a visualização da membrana tireo-hióidea. pela Avaliação da epiglote.

Observação

Os músculos infra-hióideos, ou músculos da região anterior do pescoço, são um grupo de quatro pares de músculos na parte anterior do pescoço: os músculos esternohióideo, esternotireóideo, tireohióideo e omohióideo.

Anatomia por ultrassom e ultrassom reverso: membrana tireo-hióidea.

• Cartilagem da tireoide

Em seguida, mais caudalmente, ao nível da proeminência tireoidiana do pescoço, a cartilagem tireoide é visualizada como uma estrutura hipoecoica em forma de V invertido ou triangular. O ângulo do triângulo torna-se menos acentuado em direção caudal. Posteriormente à cartilagem tireoide, as cordas vocais aparecem como um triângulo hipoecoico com uma sombra central, delimitado pelos ligamentos vocais hiperecoicos que se movem em direção à linha média quando o paciente é solicitado a fonar. As pregas vocais falsas, que são mais hiperecoicas, ficam paralelas e cranialmente às pregas vocais verdadeiras e não se movem durante a fonação. As cartilagens aritenoides estão localizadas profundamente às cordas vocais e apresentam-se hiperecoicas com sombra acústica. 

Esta imagem da tireoide pode ser usada. pela Avaliação da função das cordas vocais.

Observação

O ângulo da cartilagem tireoide é mais proeminente nos homens.

Anatomia por ultrassom e ultrassom reverso: cartilagem tireoide.

• Membrana cricotireóidea

Posteriormente, mais caudalmente à cartilagem tireoide hipoecoica em forma de triângulo invertido, a membrana cricotireoide pode ser identificada como uma fina linha horizontal hiperecoica com artefatos de reverberação brilhantes devido à interface ar-tecido. As cartilagens tireoide e cricoide são visíveis em ambos os lados da membrana cricotireoide, abaixo dos músculos infra-hióideos.

Esta vista pode localizar o membrana cricotireóidea e quaisquer estruturas sobrejacentes possíveis para vias aéreas de emergência.

Anatomia por ultrassom e ultrassom reverso: Membrana cricotireóidea.

Notas

• Uma técnica de escaneamento alternativa para identificar a membrana cricotireóidea em casos de intubação de emergência.Em casos de pescoço curto ou mobilidade cervical limitada. é o Técnica 'TACA' (Tireoide-Linha Aérea-Cricóide-Linha Aérea). O transdutor é posicionado transversalmente ao nível em que a cartilagem tireoide pode ser palpada. Aqui, observa-se uma imagem de subangiografia da cartilagem tireoide como uma estrutura hipoecoica em forma de V a triangular. Movendo o transdutor mais caudalmente, a membrana cricotireóidea é identificada como uma linha branca brilhante hiperecoica. Mais caudalmente, a cartilagem cricóide é visualizada como uma estrutura hipoecoica em forma de C.
• Utilize as bordas da cartilagem tireoide e cricoide hipoecoicas como ponto de referência caso não consiga identificar a membrana cricotireóidea hiperecoica.
• O Doppler de potência pode avaliar estruturas vasculares próximas à membrana cricotireóidea.

• Cartilagem cricoide

Ao examinar mais detalhadamente a estrutura, a cartilagem cricoide aparece como uma estrutura espessa, hipoecoica e em forma de C, com artefatos de reverberação brilhantes devido à interface ar-tecido.

Anatomia por ultrassom e ultrassom reverso: cartilagem cricoide.

Observação

Devido à calcificação da cartilagem cricoide relacionada à idade, a sombra acústica pode obstruir quase completamente a interface ar-tecido.

• Traquéia

Por fim, mais distalmente, ao nível da incisura supraesternal, a traqueia é visualizada como anéis hipoecoicos em forma de U invertido, com artefatos de reverberação brilhantes devido à interface ar-tecido. Ligeiramente mais lateral à traqueia, o esôfago é visualizado como uma estrutura muscular arredondada (colapsada) que se situa posteriormente e geralmente um pouco à esquerda da traqueia. O esôfago possui uma parede estratificada típica, com camadas serosa e mucosa bem definidas. Movimentos peristálticos podem ser observados durante a deglutição. Anterior e lateralmente à traqueia, a glândula tireoide pode ser visualizada com o istmo e ambos os lobos.

Esta vista pode ser usada Para localizar o tubo endotraqueal, guie-o. posicionamento e profundidade, e Meça o diâmetro das vias aéreas.

Anatomia por ultrassom e ultrassom reverso: Traqueia.

Notas 

• Se o esôfago estiver localizado diretamente atrás da traqueia, ele não será visível no ultrassom. Nesses casos, deslize o transdutor para a esquerda da traqueia, ao nível do primeiro anel traqueal, e incline-o medialmente para examinar a região posterior à traqueia.
• Nessa área altamente vascularizada, o Doppler colorido ou o Doppler de potência podem ser usados ​​para avaliar as estruturas vasculares ao redor da traqueia.

Visão geral 

Posições sagitais

Posições transversais

Atualizações clínicas

Khorsand et al. (Anestesia e Analgesia, 2023) apresentam uma revisão narrativa que descreve uma abordagem estruturada e sistêmica de ultrassonografia à beira do leito (POCUS) para vias aéreas fisiologicamente difíceis, enfatizando a avaliação pré-intubação com o protocolo RUSH (bomba-tanque-tubos), ultrassonografia pulmonar (protocolo BLUE) e ultrassonografia gástrica para mitigar o colapso cardiovascular peri-intubação, a hipoxemia e a aspiração. Os autores destacam que a instabilidade peri-intubação ocorre em até 42.6% dos pacientes críticos (dados do estudo INTUBE) e propõem a integração da ecocardiografia direcionada (incluindo a avaliação EASy subxifoide), a avaliação da veia cava inferior (VCI) quanto à responsividade a fluidos, o reconhecimento da sobrecarga do ventrículo direito (VD) e a área da secção transversal do antro gástrico (>3.6 cm² indicando alto risco de aspiração) em um algoritmo de vias aéreas para orientar a otimização hemodinâmica e respiratória personalizada antes da intubação traqueal.

• Khorsand S, Chin J, Rice J, Bughrara N, Myatra SN, Karamchandani K. Papel do ultrassom à beira do leito no manejo de vias aéreas de emergência fora da sala de cirurgia. Anesth Analg. 2023;137(1):124-136.