Objetivo

Recomendado em casos de doença valvar grave das válvulas tricúspide, mitral e aórtica. 

É importante ressaltar que o POCUS nunca deve substituir a ecocardiografia transtorácica oficial, e uma avaliação ecocardiográfica avançada oficial é necessária para achados incidentais ou anormais.

Causas mais comuns de patologia valvular:

• Endocardite: Bacteremia ou fungemia 
• Estenose valvar: Calcificação, distúrbio congênito  

Regurgitação valvular: Isquemia, hipertensão crônica, distúrbio congênito

Visualizações

Vista paraesternal de eixo longo (PLAX): válvulas mitral e aórtica

Posicionamento do transdutor e sonoanatomia da vista paraesternal do eixo longo.

Vista paraesternal de eixo curto (PSAX): válvulas mitral e aórtica

Posicionamento do transdutor e sonoanatomia da vista paraesternal de eixo curto.

Vista apical de quatro câmaras (A4C): válvulas tricúspide, mitral e aórtica

Posicionamento do transdutor e sonoanatomia da vista apical de quatro câmaras.

Avaliação

A avaliação das válvulas requer ultrassom 2D e Doppler colorido:

• Ultrassonografia 2D da válvula: avaliação de calcificação (hiperecogênica), mobilidade dos folhetos, espessamento, massa ou lesão.
• Doppler colorido: avalia o fluxo ou a área do jato, turbulência (aliasing).
• Classifique se a descoberta é grave ou não.

Características patológicas

• Endocardite
  • Lesão móvel
  • Densidade hiperecóica
  • A endocardite é frequentemente acompanhada de regurgitação

• Estenose 
  • Folhetos de válvulas espessados
  • Movimentos rígidos ou mínimos dos folhetos
  • Abertura de válvula pequena 
  • Um sopro cardíaco com válvula aórtica normal ao ultrassom descarta estenose aórtica grave.

• Regurgitação 
  • Doppler em cores: Quando a velocidade do sangue excede o limite de Nyquist, ocorre o aliasing. Trata-se de um fluxo turbulento que aparece como um fluxo sanguíneo multicolorido. O aliasing com jatos grandes é típico de regurgitação.
  • A regurgitação da válvula mitral ou tricúspide é grave se o jato ocupar mais de 50% do átrio ou atingir a parede posterior do átrio.
  • A regurgitação aórtica é grave se o jato sobre a válvula aórtica ocupar a maior parte (65%) do trato de saída do ventrículo esquerdo.
  • Jatos que não são visíveis no centro da válvula são frequentemente subestimados e devem ser considerados graves até que se prove o contrário.

Tips

• Considere sempre o impacto hemodinâmico e o contexto clínico. 
• Reduza a quantidade de artefatos durante o rastreio da endocardite, avaliando a lesão em múltiplos planos. 
• A estenose valvar pode ser acompanhada por outros achados, como hipertrofia miocárdica ou aumento atrial.
• A quantificação da estenose grave requer avaliação da válvula por Doppler espectral.
• A avaliação após cirurgia valvular deve ser realizada por ecografistas certificados.

Dicas de Doppler colorido

• Utilize um limite de Nyquist elevado (50-70 cm/s) e um ganho de cor ligeiramente abaixo do speckling espontâneo para a avaliação das válvulas cardíacas. 
• Minimizar a profundidade da imagem
• Tamanho estreito do setor de imagem
• Use a menor caixa colorida que inclua a válvula e a câmara receptora de interesse.
• Congelar a imagem Doppler colorida e percorrer o vídeo pode melhorar a visualização do fluxo.
• A caixa de cores deve ser grande o suficiente para abranger tanto a válvula quanto a área de interesse, ou seja, o átrio/LVOT (Via de Saída do Ventrículo Esquerdo).
• Ângulos subótimos em relação ao jato podem subestimar seu tamanho.

Atualizações clínicas

Mizubuti et al. (Canadian Journal of Anesthesia, 2024) definiram sete competências essenciais para a avaliação valvar em ultrassonografia percutânea básica perioperatória (FoCUS) utilizando um processo Delphi nacional, enfatizando o reconhecimento de doença valvar grave (grave/crítica) em vez da classificação quantitativa. As competências incluem a identificação de estenose aórtica grave (folhetos calcificados/restritos, hipertrofia ventricular esquerda), insuficiência aórtica grave (Doppler colorido turbulento diastólico), estenose mitral (folhetos espessados/restritos ± Doppler contínuo para gradiente), regurgitação mitral (dilatação do átrio esquerdo, jato de Doppler colorido sistólico), estenose/regurgitação tricúspide e movimento sistólico anterior da valva mitral com obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE), destacando a avaliação qualitativa em 2D e Doppler colorido, enquanto reservam medidas quantitativas avançadas além do treinamento básico em anestesiologia.

• Mizubuti GB, Maxwell S, Shatenko S, et al. Competências para proficiência em ultrassonografia básica à beira do leito em anestesiologia: recomendações de especialistas nacionais usando metodologia Delphi. Can J Anaesth. 2024;71(7):967-977.