A inserção de cateteres intravenosos é tanto uma arte quanto uma técnica, refletindo a habilidade e a expertise necessárias para dominar este procedimento. Exige proficiência técnica e uma compreensão detalhada da anatomia do paciente e da seleção da veia. O desenvolvimento deste conjunto de habilidades é um processo especializado, exigindo prática focada e experiência para alcançar a proficiência. Esta combinação de arte e técnica é essencial para a inserção eficaz e eficiente de cateteres intravenosos, um componente crítico no cuidado ao paciente, como diriam os alemães: "Fingerspitzengefühl". Recomendamos fortemente a prática regular da habilidade em um simulador para desenvolver a sensibilidade e a técnica que podem ser transpostas para o cuidado ao paciente..

Posição do paciente

Embora a posição ideal varie de acordo com o local de inserção, aqui estão alguns princípios básicos para lembrar: 

• Coloque o paciente em uma posição confortável para otimizar a exposição do local de inserção.
• Posicione a extremidade a ser canulada em uma superfície confortável. 
• Posicione o local de inserção abaixo do nível do coração para maximizar o acúmulo de sangue e dilatar as veias.
• Deixe todos os suprimentos e equipamentos facilmente acessíveis em uma bandeja próxima. 
• Use uma bandeja limpa e organizada para equipamentos.

Coloque o paciente em uma posição confortável para otimizar a exposição do local de inserção.

A técnica e a arte fina do aperto do torniquete

O que é um torniquete?

O uso de um torniquete durante a canulação venosa atende a vários propósitos importantes que facilitam a colocação bem-sucedida de um cateter venoso:

1. Ingurgitamento venoso

O objetivo principal de um torniquete é restringir temporariamente o fluxo sanguíneo venoso de volta ao coração sem impedir o fluxo sanguíneo arterial para o membro. Isso faz com que as veias se encham de sangue e fiquem mais ingurgitadas, facilitando a visualização e a palpação. A maior visibilidade e proeminência das veias auxilia significativamente na identificação de veias adequadas para canulação.

2. Precisão aprimorada 

Ao tornar as veias mais proeminentes, o torniquete reduz o número de tentativas necessárias para canular uma veia com sucesso. Isso é particularmente útil em pacientes com acesso venoso difícil, como aqueles com veias pequenas, frágeis ou profundas.

3. Aplicação correta 

Aplique o torniquete firmemente o suficiente para comprimir as veias, mas não tão apertado a ponto de causar dor ou obstruir completamente o fluxo sanguíneo arterial.

4. Limite de tempo 

O torniquete não deve ser mantido no local por mais de alguns minutos para evitar desconforto e possíveis complicações. A aplicação prolongada pode causar desconforto ao paciente, danos aos tecidos ou resultados laboratoriais imprecisos em caso de coleta de sangue.

5. Localização 

Ele normalmente é colocado alguns centímetros acima do local da punção venosa, na parte superior do braço para veias do antebraço, ou no antebraço para veias do pulso e da mão.

Em resumo, um torniquete é uma ferramenta crucial na canulação venosa, servindo para melhorar a visibilidade e a palpabilidade da veia, o que por sua vez melhora a facilidade e o sucesso do procedimento, reduz o desconforto do paciente e minimiza o risco de complicações.

Aplique o torniquete

• Posicione o torniquete ao redor da extremidade, aproximadamente 5 a 10 cm (2 a 4 polegadas) acima do local pretendido para a punção.
• Ao acessar as veias da mão, aplique o torniquete no braço ou no antebraço. 
• Certifique-se de que o torniquete esteja plano sobre a pele e sem torção para um desempenho ideal. Um torniquete torcido é menos eficaz e desconfortável para o paciente.

A) Aplicação correta do torniquete. B) Um torniquete torcido, que é menos eficaz na obtenção do efeito de venostase e dilatação das veias.

Vídeo: //youtu.be/xKSoWDIMH4Q

O design dos torniquetes utilizados para acesso intravenoso e flebotomia influencia a técnica de aplicação e aperto. Embora o método específico possa variar dependendo do design do torniquete, existem diretrizes gerais a serem seguidas:

• Estanqueidade adequada: Certifique-se de que o torniquete esteja aplicado firmemente o suficiente para restringir o fluxo venoso sem impedir a circulação arterial.
• Posicionamento correto: Posicione o torniquete próximo ao local da punção venosa, mas não tão próximo a ponto de interferir no procedimento.
• Conhecimento dos tipos de torniquete: Familiarize-se com os vários tipos de torniquetes disponíveis e entenda as nuances de cada design para otimizar o acesso venoso e garantir o conforto e a segurança do paciente.
• Técnica de aplicação: Segure uma ponta do torniquete e puxe a outra ponta usando a mão oposta.
• Fixação segura: Amarre ou prenda o torniquete firmemente usando uma extremidade autoadesiva ou fivela, se disponível.
• Identificação das veias: Procure veias distendidas abaixo do nível do torniquete.
• Palpação venosa: Sinta delicadamente as veias para garantir que elas estejam mais proeminentes e cheias de sangue.
• Conforto do paciente: Pergunte ao paciente se ele está sentindo desconforto ou dor excessivos; um torniquete muito apertado pode causar dor ou danificar os tecidos subjacentes.

Etapas da aplicação do torniquete: A) Exponha o braço SEM elevá-lo (a elevação drena o sangue da extremidade). B) Prenda o torniquete. C) e D) Aperte conforme a tolerância do paciente.

DICAS

• Seja paciente: Dê tempo para que as veias se encham adequadamente ao usar um torniquete, especialmente em pacientes desidratados (alguns minutos).

VIDEO: https://youtu.be/wT0ARI36cZc 

• Considere o uso de vários torniquetes: Use um segundo ou terceiro torniquete para ajudar as veias a se encherem de sangue em pacientes com acesso difícil.

VIDEO: https://youtu.be/KHWJ6b7Wx2c

• Os pacientes também podem ajudar: Peça ao paciente para abrir e fechar a mão repetidamente (fechando o punho). Isso ativa a bomba muscular e puxa mais sangue para as veias, facilitando o reconhecimento das veias e o acesso intravenoso.

Peça ao paciente para abrir (A) e fechar (B) a mão repetidamente para estimular o fluxo sanguíneo nas veias e facilitar o reconhecimento das veias.

VIDEO: https://youtu.be/4f-su1UHKwY

Existem vários modelos de torniquete disponíveis. A) Um torniquete com sistema de fivela. B) Um torniquete com fecho magnético. C) Uma faixa elástica usada como torniquete. D) O uso de dois torniquetes de borracha paralelos para estimular o fluxo sanguíneo para as veias superficiais. E) Uma faixa elástica (Esmarch, de 10 a 15 cm ou 4 a 6 polegadas de largura) enrolada na parte superior do braço e antebraço para estimular o fluxo sanguíneo para as veias superficiais. F) Uso de um manguito de pressão arterial como torniquete durante a punção venosa. G) Torniquetes menores e mais distensíveis estão disponíveis para pacientes pediátricos para evitar o bloqueio do fluxo sanguíneo arterial.

VIDEO: https://youtu.be/0eBhCV7Vs78

Escolha o local perfeito: guia para seleção de veias

Selecionar a veia ideal para inserção intravenosa é uma habilidade que os profissionais de saúde desenvolvem com a experiência. Independentemente de você optar pela canulação da veia dos membros superiores ou inferiores, é essencial seguir estas diretrizes fundamentais:

• Veias retas são as melhores: Selecione uma veia reta para facilitar a entrada da agulha, sempre que possível.
• As veias superficiais são mais fáceis de serem drenadas do que as veias mais profundas: Escolha veias mais próximas da superfície da pele para facilitar o acesso.
• Evite veias ramificadas: Escolha veias que não se ramificam para evitar complicações perto das válvulas venosas, que geralmente estão localizadas perto dessas ramificações.

Seleção de veias. Veias saudáveis ​​ficam flexíveis e se enchem quando comprimidas.

• Visibilidade: Procure por linhas azuis ou escuras sob a pele. As veias podem aparecer mais proeminentes em indivíduos de pele clara.
• Palpabilidade: Sinta delicadamente as veias usando o dedo indicador ou médio. Isso é importante, especialmente para pacientes em que as veias não são visíveis.

Palpação das veias do antebraço para selecionar a veia ideal. Se uma veia parecer redonda e elástica, mesmo que não seja visível, provavelmente é adequada para canulação.

VIDEO: https://youtu.be/U84_qo7M3B8

• Turgor e elasticidade: Veias saudáveis ​​ficam flexíveis e se enchem rapidamente quando comprimidas. Geralmente, são boas opções para inserção intravenosa.

VIDEO: https://youtu.be/N7q_bkZpNwI

• Tamanho Veias maiores podem conter cateteres maiores e têm menos probabilidade de colapsar durante a inserção intravenosa.
• Comece distalmente: Comece nas veias metacarpais dorsais e trabalhe proximalmente (ou seja, veias cefálica, basílica, radial e cubital mediana), se necessário.

Evitar: 

• Áreas de flexão articular, pois podem aumentar o risco do cateter se deslocar ou ficar dobrado.
• Veias que parecem duras ou como cordões (podem estar trombosadas).
• Veias em uma extremidade com um coágulo sanguíneo conhecido, uma fístula ou enxerto AV, mastectomia ou dissecção de linfonodo.
• Locais inflamados, infectados ou com cicatrizes extensas.
• Inserção de uma via intravenosa distal a uma infiltração anterior ou local de flebite.

VIDEO: https://youtu.be/QOtE4K6pbQI

DICAS

• Confie na sensação: Se uma veia parecer redonda e elástica, mesmo que não seja visível, provavelmente é adequada para canulação. No entanto, veias que parecem endurecidas não parecem esvaziar quando pressionadas e provavelmente estão trombosadas e inadequadas para canulação.
• Use lenços umedecidos com álcool: Isso ajuda a dilatar as veias e pode alterar o reflexo da pele, tornando-as mais visíveis. Essa técnica pode ser útil, especialmente em pacientes com pele mais escura.

Use lenços umedecidos com álcool para visualizar as veias com mais facilidade.

A aplicação de álcool na pele pode melhorar a visibilidade das veias, auxiliando na canulação venosa.

Aqui estão alguns mecanismos:

• Vasodilatação 

O álcool causa vasodilatação periférica, onde os vasos sanguíneos próximos à superfície da pele se dilatam. Isso aumenta o fluxo sanguíneo para a área, tornando as veias mais proeminentes e mais fáceis de identificar e acessar. O efeito refrescante do álcool ao evaporar da pele também pode estimular a vasodilatação reflexa, à medida que o corpo tenta regular a temperatura.

• Desinfecção da pele e contraste 

O álcool atua como desinfetante, limpando a superfície da pele, o que pode melhorar o contraste entre a pele e as veias subjacentes. Ao remover sujeira, oleosidade e a flora natural da pele, a pele fica mais aparente e as veias podem parecer mais definidas em relação à superfície da pele.

• Aperto da pele 

As propriedades adstringentes do álcool podem causar um leve estiramento da pele, reduzindo a área de superfície e potencialmente fazendo com que estruturas subjacentes, como veias, pareçam mais superficiais. Esse efeito pode ajudar a tornar as veias mais palpáveis ​​e fáceis de acessar com uma agulha.

Desinfecção adequada do local de inserção

Manter uma técnica asséptica e higiene adequada é essencial para minimizar o risco de infecção.

Escolha do antisséptico

• Álcool: Provavelmente o desinfetante mais comum usado para canulação intravenosa. Frequentemente usado em combinação com outros antissépticos, o álcool é eficaz contra muitas bactérias e vírus. 
• Gluconato de clorexidina (CHG): Este antisséptico proporciona ação antimicrobiana rápida e persistente e é eficaz contra um amplo espectro de microrganismos.
• Soluções à base de iodo (iodopovidona): Outro antisséptico comumente usado, especialmente se houver uma contraindicação para CHG.

Diferentes soluções antissépticas para desinfetar o local de inserção.

Lenços umedecidos com álcool são usados ​​para desinfetar o local de inserção antes da canulação intravenosa.

Assepsia

• Antes da inserção do cateter, certifique-se de que a pele esteja limpa e livre de resíduos. Use um antisséptico, aplicando-o em movimentos circulares, começando no ponto de inserção e indo para fora. Isso desinfeta a área de forma eficaz.
• Deixe o antisséptico secar completamente ao ar livre antes de inserir o cateter para eliminar bactérias e evitar que resíduos do antisséptico entrem na pele (doloroso).
• Sempre verifique se o paciente tem alergia a antissépticos específicos antes de usá-los.
• Após a desinfecção do local, evite tocá-lo. Se for necessário reexaminar a posição da veia, lembre-se de que qualquer contato requer uma nova desinfecção.
• Após a inserção, mantenha o local limpo.

Desinfecção do local de inserção. Você pode usar lenços umedecidos com álcool, iodopovidona ou antisséptico multiuso.

VIDEO: https://youtu.be/KHSxNex9nLE

Mantenha-o firme: garantindo a estabilidade das veias

Durante a inserção do cateter intravenoso, a estabilização (“fixação”) da veia é vital para o sucesso da punção venosa e para minimizar o trauma na veia e no tecido circundante causado por repetidas tentativas frustradas. Aqui está uma visão geral das técnicas e considerações para garantir a estabilidade da veia durante a punção venosa ou canulação intravenosa:

• Veias superficiais: Essas veias não estão firmemente ancoradas pelo tecido conjuntivo e tendem a se deslocar. Depois de investir tempo identificando e selecionando a veia mais adequada, seria frustrante vê-la se deslocar ("rolar") assim que você inicia a inserção intravenosa. Para evitar isso, usar "contratração" durante a inserção pode ser decisivo.
• Veias mais profundas: Em contraste, veias mais profundas se beneficiam da estabilidade proporcionada pelo tecido conjuntivo circundante. Teste a estabilidade da veia empurrando-a de um lado para o outro. Se ela permanecer firme, sem se mover, a contratração pode não ser necessária.

Identificou uma veia superficial adequada para inserção? 

• Use a técnica de contra tração para estabilizar a veia: Coloque o polegar da mão não dominante a uma curta distância abaixo do ponto de inserção selecionado. Em seguida, puxe a pele suavemente em direção distal.
• Evite este erro comum: Esticar a pele afastando-a da veia em ambos os lados. Também pode achatá-la, reduzindo seu tamanho, palpabilidade e visibilidade, dificultando a canulação.

Exemplos de estabilização venosa antes da canulação.

VIDEO:https://youtu.be/FQ1517v4XIk

Use um ângulo baixo

Ao realizar a canulação intravenosa, esteja ciente da profundidade e da posição da veia-alvo para determinar o ângulo de inserção da agulha. Visualize a trajetória da agulha para garantir a direção ideal do ângulo da agulha. O objetivo é inserir e avançar o cateter com o ângulo mínimo necessário para alcançar a veia. Começar com um ângulo amplo para perfurar a veia (erro comum), seguido de um reajuste do ângulo, acarreta o risco de perfurar ambas as paredes da veia e a subsequente falha. 

Veias superficiais

• Insira a agulha em um ângulo raso, normalmente entre 10 e 30 graus em relação à pele.
• Veias rasas que se projetam da pele e atravessam os ossos (por exemplo, veias dorsais das mãos, veia cefálica) requerem um ângulo muito raso de 15 graus ou menos.

A inserção da agulha para veias superficiais deve ser feita em um ângulo raso de 10 a 30 graus em relação à pele para evitar atravessar a parede posterior.

VIDEO: https://youtu.be/5zMgUexEzYs  

Veias profundas

• Veias mais profundas (ou seja, veia antecubital) requerem um ângulo ligeiramente maior (30-45 graus).
• Após a perfuração da pele, diminua o ângulo à medida que a agulha avança em direção à veia.

Ângulo de inserção da agulha para veias superficiais.

Diminua o ângulo. Um ângulo muito acentuado pode levar à perfuração da parede posterior da veia.

VÍDEO: ihttps://youtu.be/NvOGsnidETA 

Pregando a inserção da agulha

A) Inserção da agulha. B) Ilustração da inserção da agulha.

Ao inserir um cateter intravenoso, aqui estão algumas etapas essenciais:

• Segure a agulha firmemente com a mão dominante, seja pelo cubo ou usando as almofadas de aderência. 
• Certifique-se de que o bisel da agulha esteja voltado para cima para facilitar a entrada na veia e reduzir o risco de deslizar sobre ela.
• Alinhe a direção da agulha com a direção da veia escolhida.
• Avise o paciente: “Você pode sentir uma pequena pontada quando eu iniciar a intravenosa”.
• Insira a agulha em um ângulo de 10 a 30 graus em relação à pele, cerca de 1 a 2 cm (0.3 a 0.8 polegadas) distal ao ponto pretendido de entrada da veia.
• Quando o espaço for limitado e a intravenosa precisar ser colocada logo acima da veia, comece com um ângulo mais inclinado para uma entrada rápida na veia e, depois, achate o ângulo.
• Avance a agulha de forma constante. 
• Antecipe um pequeno “estalo” ou uma perda de resistência, geralmente sentida quando a agulha penetra na veia.
• O aparecimento de sangue na câmara de retorno indica a posição da ponta da agulha intravenosa. 
• Avance a agulha na veia por aproximadamente mais 0.5-1 cm para garantir que o cateter também esteja dentro da veia, não apenas a ponta da agulha.
• Pare de avançar o sistema de agulha-cateter quando estiver suficientemente dentro da veia, pois ir muito fundo pode fazer com que a ponta da agulha perfure a parede posterior da veia e/ou cause hematoma. 
• Lembre-se de que, em pacientes com veias de paredes espessas ou escleróticas, uma inserção rápida e deliberada é útil para penetrar a parede da veia em vez de empurrar (“rolar”) a veia para longe.

Insira a agulha com o bisel voltado para cima para permitir uma penetração mais suave na veia.

VIDEO: https://youtu.be/0AXWK3rf_dU

Como você deve se sentir?

O segredo dos profissionais de soro intravenoso é que eles conseguem sentir a veia sem vê-la e, assim, adquirem a "sensação" de quando a agulha penetra na veia. Ao inserir o soro intravenoso, a resistência será sentida em dois pontos. A resistência inicial é encontrada quando a agulha perfura a pele do paciente. Quanto maior a agulha, maior a resistência. Pode ser necessária mais força, especialmente em alguns pacientes (homens) com pele mais espessa. Uma vez que a agulha atravessa a pele, ela penetra no tecido subcutâneo com pouca ou nenhuma resistência.

Um leve estalo ou momento de resistência será sentido, indicando a entrada na veia. O refluxo de sangue deve ser perceptível na câmara de refluxo. O "estalo" ou "ceder" será mais perceptível em veias maiores, saudáveis ​​ou espessas. Essa percepção de entrada na veia costuma ser o único indício clínico ao inserir uma veia intravenosa no dorso da mão em crianças pequenas com veias difíceis. O "estalo" pode estar ausente em veias pequenas e delicadas com paredes finas.

Abordagens alternativas para canulação venosa

A abordagem mais comum ou padrão é a abordagem TOP, na qual a agulha é posicionada e avançada diretamente sobre (acima) a veia. No entanto, uma abordagem paravenosa pode, às vezes, ser mais apropriada.

Abordagem paravenosa

• Posicione a agulha na lateral da veia, mirando ao longo de seu trajeto.
• Empurre a agulha através da pele em direção à veia.
• Mantenha o ângulo da agulha em relação à veia pequeno para reduzir o risco de perfuração da parede oposta da veia.
• Use esta abordagem se a agulha for inserida acidentalmente na lateral de uma veia ou se a veia se mover após a inserção pela parte superior.
• Uma vez dentro da veia, corrija novamente o ângulo da agulha para assumir um curso paralelo à veia.

Inserção paravenosa da agulha em uma veia dorsal da mão, mantendo um ângulo baixo para reduzir o risco de perfuração da parede oposta da veia.

VIDEO: https://youtu.be/P4BCx5wQAOM

Inserção através de uma bifurcação

Essa abordagem pode ser apropriada para evitar o enrolamento da veia, e a bifurcação estabiliza a veia a ser canulada. 

1. Insira a agulha de cima para baixo, acima da bifurcação, com o objetivo de inseri-la ligeiramente próximo à bifurcação.
2. Se o espaço permitir, primeiro insira a agulha 1 cm abaixo da bifurcação (melhor) e avance através do tecido subcutâneo até a veia através da bifurcação. 
3. Outra opção é inserir a agulha diretamente na bifurcação. Isso pode ser vantajoso em veias "rolantes", onde a bifurcação estabiliza a veia no ponto de entrada.

Exemplo de bifurcação venosa e estratégias de inserção de agulha.

Cuidado com o refluxo de sangue e avance o cateter

O aparecimento de sangue na câmara de refluxo confirma que a agulha está dentro da veia. No entanto, isso não significa necessariamente que o cateter também esteja na veia, pois a ponta da agulha precede ligeiramente a ponta do cateter. Ao observar o refluxo de sangue, diminua o ângulo de modo que a agulha fique quase paralela à superfície do corpo e avance mais 0.5 a 1 cm para garantir que tanto a agulha quanto o cateter estejam na veia. A falta de ajuste do ângulo pode levar à perfuração da parede oposta da veia quando a agulha for empurrada mais profundamente.

Após observar sangue na câmara de retorno (A), diminua o ângulo da agulha e avance mais 0.5-1 cm para garantir que tanto a agulha quanto o cateter estejam na veia (B,C).

Ilustração de sangue na câmara de flashback, indicando que a agulha entrou na veia.

Após um refluxo de sangue, avance o sistema agulha-cateter alguns milímetros adicionais para garantir que o cateter esteja na veia. Em seguida, deslize o cateter sobre a agulha até o seu centro. O paciente normalmente não sente desconforto durante o avanço do cateter. Se o paciente reclamar de dor durante a manobra de deslizamento do cateter ou se sentir resistência, o cateter pode não estar localizado na veia.

DICAS

Cateteres maiores têm mais espaço entre a ponta da agulha e a ponta do cateter do que agulhas menores. Isso afeta a profundidade em que o sistema agulha-cateter precisa ser introduzido na veia após a obtenção do refluxo sanguíneo.

• Cateter 18G: Avançar mais 1-2 cm.
• Cateteres 22G e menores: Avance mais 0.5-1 cm.

Passe o cateter sobre a agulha até a veia.

VIDEO: https://youtu.be/iotvtmACd24