Veias superficiais difíceis ou invisíveis

Lidar com o desafio de veias superficiais difíceis ou invisíveis é uma habilidade crucial para a canulação intravenosa. Este capítulo discute as complexidades de identificar e acessar veias que não são facilmente visíveis ou palpáveis, um obstáculo comum em pacientes com características anatômicas e fisiológicas variadas. Idade, estado de hidratação e certas condições médicas podem tornar as veias menos aparentes, complicando os procedimentos intravenosos.

A aplicação de toalhas ou compressas quentes ajuda a vasodilatar as veias em pacientes com mãos frias. Observe que a posição semi-sentada ajuda a gravidade a preencher as veias.

Mergulhar a mão do paciente em água morna ajuda na vasodilatação e aumenta o tamanho das veias.

Aqui estão algumas dicas para aumentar a probabilidade de resultados bem-sucedidos. 

• hidratação: A hidratação adequada pode aumentar o volume venoso. Se possível, permita que o paciente beba água ou bebidas esportivas.
• Aplicação de calor: Compressas mornas, aquecimento ou toalhas mornas causam vasodilatação, aumentando o tamanho e a visibilidade das veias. Da mesma forma, submergir a extremidade em um banho morno pode ser útil para identificar veias.

VIDEO: https://youtu.be/GzlutuxDLLc

• Posição do paciente: Quando aplicável, peça ao paciente para realizar um exercício que ative a bomba muscular e ajude a encher a veia com mais sangue. Por exemplo, se estiver iniciando uma intravenosa no pulso, peça ao paciente para abrir e fechar o punho para aumentar a proeminência da veia.

VIDEO: https://youtu.be/4f-su1UHKwY 

• Tocando na pele: Dê leves batidinhas na pele para induzir uma leve vasodilatação venosa, aumentando a visibilidade das veias.

VIDEO: https://youtu.be/KvFbhswDy9k  

• Estabilizar a veia: Puxe e estique a pele distalmente para estabilizar a veia durante a punção. No entanto, tome cuidado para não aplicar muita pressão na pele sobre a veia, pois isso pode ter o efeito oposto e esvaziar a veia, dificultando sua canulação.

 A) Dê leves pancadas na pele para induzir uma leve vasodilatação venosa, aumentando a visibilidade da veia. B) Estabilize a veia durante a punção venosa usando tração digital. Aqui, o polegar esquerdo é usado para puxar a pele e estabilizar a veia para evitar que ela role.

• Dobre a agulha: Considere dobrar a agulha. Embora contraintuitivo no início e exija alguma prática, esta dica pode fazer toda a diferença em locais apertados, onde é difícil assumir um ângulo baixo da agulha para avançar o sistema agulha-cateter na veia o suficiente. Dobrar o sistema agulha-cateter permite a elevação da ponta da agulha e garante que ela permaneça dentro do trajeto superficial da veia. Dica: Dobrar a agulha é um dos segredos dos profissionais.
• Treinamento em simulador: Considere praticar em um simulador de veias e pratique a flexão da agulha na simulação primeiro, antes de usar essa técnica em pacientes.

Dobre o sistema agulha-cateter para levantar a ponta (A) e mantenha um ângulo baixo para garantir que o sistema agulha-cateter permaneça dentro do trajeto superficial da veia (B).

VIDEO: https://youtu.be/dR5GDgvC8gU

• Orientação de ultrassom: Usar ultrassom é uma escolha óbvia! Onde o aparelho de ultrassom, a habilidade e veias profundas adequadas estão disponíveis, o ultrassom pode fazer toda a diferença. No entanto, o ultrassom é ineficiente para veias superficiais, pois estas não têm profundidade suficiente para inserir a agulha na veia. Além disso, mesmo a menor pressão no transdutor de ultrassom achatará a veia superficial, impossibilitando a canulação.

Visualização fora do plano da ponta da agulha dentro da veia.

Use a orientação por ultrassom para visualizar veias difíceis

• Tecnologia de visualização de veias: Dispositivos como localizadores de veias por infravermelho próximo destacam veias que não são visíveis aos nossos olhos. Esses dispositivos usam infravermelho ou uma fonte de luz brilhante para destacar as veias. Eles são explicados com mais detalhes em Capítulo 11: Treinamento em acesso intravenoso e ferramentas de assistência do manual 'Dominando o acesso intravenoso difícil' da NYSORA.
• Técnica de Esmarch: Enrole um elástico (Esmarch, 10-15 cm ou 4-6 polegadas de largura) ao redor do membro para estimular o fluxo sanguíneo para as veias superficiais e visualizá-las.
• Canulação do antebraço: Comece na axila e estenda a faixa até logo abaixo do cotovelo.
• Canulação do pé: Enrole a faixa do joelho para baixo, cobrindo a área poplítea.

A técnica de Esmarch é usada para preencher as veias superficiais com sangue. Mecanismo: Efeito torniquete e deslocamento do sangue venoso profundo para as veias superficiais por meio da aplicação de bandagem elástica.

DICA

Assista ao vídeo para entender como aplicar completamente essa técnica tão útil.

VIDEO: https://youtu.be/hz4SLPVEhgA

Veias profundas

A inserção de um cateter intravenoso periférico em uma veia profunda é geralmente um procedimento mais complexo do que em uma veia superficial e, normalmente, não é a primeira escolha para acesso intravenoso periférico sem orientação ultrassonográfica. As veias profundas estão localizadas mais abaixo da superfície da pele, são geralmente maiores e são fixadas firmemente pelo tecido conjuntivo circundante, impedindo que se desloquem ou rolem. Embora difíceis de visualizar, as veias mais profundas são mais fortes e estáveis ​​do que as veias superficiais. Confie na palpação para localizá-las.

Palpe as veias. Às vezes, as veias podem não ser visíveis, mas podem ser sentidas por sua firmeza em comparação ao tecido adjacente.

Aqui estão algumas dicas práticas.

• Palpar: Identifique veias profundas mais pelo tato do que pela visão. As veias nem sempre são visíveis, mas podem ser sentidas por sua firmeza em comparação ao tecido adjacente. 
• Ultra-som: Frequentemente necessária para a canulação venosa profunda para ajudar a localizar a veia e para guiar e confirmar a inserção da agulha. Para obter instruções passo a passo sobre como usar a orientação por ultrassom para canulação venosa profunda, consulte Capítulo 9: Acesso venoso periférico guiado por ultrassom no 'Manual de Dominação de Acesso IV Difícil' da NYSORA.
• Use cateteres mais longos: Geralmente, é necessário um cateter intravenoso mais longo para garantir que ele alcance e permaneça na veia profunda. Dependendo da terapia planejada, o calibre da agulha também pode precisar ser maior.
• Otimizar a posição do torniquete: Posicione o torniquete mais acima no braço para aumentar a distensão venosa, tornando até as veias mais profundas mais palpáveis.
• Posicionamento estratégico dos membros: Ajuste a posição do membro para aproveitar a gravidade, o que ajudará a preencher as veias, incluindo as mais profundas.
• Ângulo de inserção: A técnica de canulação venosa profunda requer um ângulo de inserção mais acentuado do que a superficial para atingir as veias. 
• Experiência e treinamento: Devido à complexidade e ao potencial de complicações (como lesões em tecidos profundos ou danos nos nervos), esse procedimento geralmente é realizado por um profissional de saúde com treinamento avançado e experiência em canulação venosa profunda.
• Considere acesso alternativo: Se localizar uma veia periférica profunda for desafiador, considere o acesso intravenoso guiado por ultrassom de veias mais profundas ou um CVC, quando for necessário acesso de longo prazo ou de alto volume.

DICAS

• Esteja atento aos riscos: O acesso a veias mais profundas envolve riscos adicionais, como possíveis danos às artérias, nervos ou estruturas circundantes.
• Aproxime-se com paciência: Infelizmente, várias tentativas costumam fazer parte do processo. Aplique uma abordagem organizada a essas tentativas para evitar repetir a inserção da agulha na mesma direção das tentativas anteriores que falharam.
• Aproxime-se com cuidado: Se não tiver sucesso após várias tentativas, não hesite em pedir ajuda a um colega ou assumir o comando.
• Solução de problemas: Use uma abordagem organizada para múltiplas tentativas. Mude APENAS UM elemento da técnica de cada vez. Isso evita que você repita o mesmo erro repetidamente. "Abaixe" o ângulo da agulha da esquerda para a direita primeiro, mantendo o ângulo de inserção constante. Se não obtiver sucesso, altere o ângulo e repita a técnica de "abaixe". Se feito corretamente, isso permite que você realize várias tentativas significativas com diferentes trajetórias da agulha.

A técnica em leque insere a agulha com pequenas mudanças organizadas na orientação da agulha para aumentar a taxa de sucesso da canulação de uma veia. Essa técnica é particularmente útil em veias mais profundas, que não podem ser facilmente visualizadas.

VIDEO: https://youtu.be/BCWnfs-lgxI

Veias tortuosas ou retorcidas

Veias tortuosas são veias que se dilataram e se torceram, tornando-se sinuosas ou convolutas. Em vez de seguir um caminho relativamente reto, essas veias apresentam múltiplas curvas ou alças devido ao envelhecimento, aterosclerose, hipertensão, perda de suporte do tecido conjuntivo, defeitos genéticos ou diabetes mellitus. 

Veias tortuosas podem representar um desafio durante a canulação intravenosa ou a punção venosa, levando a múltiplas tentativas malsucedidas de acesso venoso, maior desconforto do paciente e maior probabilidade de complicações como hematomas ou hematomas.

A) Veias tortuosas no dorso da mão, B) no palmar da mão e C) na extremidade superior. D) Veias tortuosas ou retorcidas na mão. E) Múltiplas tentativas de acesso venoso malsucedidas devido a veias tortuosas.

Exemplos de veias tortuosas. A) Veia safena parva normal. B) Veias safenas parvas tortuosas e varicosas. C) Veias tortuosas, propensas a enrolar.

Compreendendo veias tortuosas

Embora essas veias sejam visíveis, facilmente palpáveis ​​e aparentemente simples de canular, elas perderam sua elasticidade, o que as torna propensas a rolar quando abordadas pela agulha.

VIDEO: https://youtu.be/0JMxCtD6eXg

Estratégias para veias tortuosas

Se uma veia tortuosa for a única opção para canulação intravenosa, selecione uma com ramificações visíveis (tributárias) que estabilizem a entrada da agulha ou uma relativamente reta.

Inserção da agulha:

• Mantenha um ângulo baixo com a agulha para minimizar o risco de enrolamento das veias. 
• Utilize um método de entrada rápida; empurre a agulha rapidamente para evitar que a veia role para fora. Essa técnica é chamada de técnica da "picada de cobra". 

VIDEO: https://youtu.be/B_M4tI5S4zQ

Método de contra tração:

• Coloque um dedo abaixo do local de inserção pretendido e puxe suavemente a pele para baixo para criar tensão e estabilizar a veia.

Veias tortuosas nos membros inferiores. Técnica para estabilização venosa.

Erro comum: Alguns recomendam esticar a pele de cada lado da veia para criar tensão. Isso às vezes pode ser útil. No entanto, isso pode fazer com que a veia pareça menos cheia e mais difícil de visualizar. Além disso, reduz as chances de retorno do sangue após a inserção da agulha.

VIDEO: https://youtu.be/8-5D7z-oGiE

Veias dilatadas

Veias dilatadas ocorrem quando a agulha atravessa a veia ou a rompe, resultando em vazamento de sangue para o tecido próximo. Um hematoma sobre a veia costuma ser perceptível, às vezes com marcas de uma tentativa anterior. Isso pode ocorrer devido ao uso de agulha de tamanho incorreto, à inserção da agulha no ângulo errado em uma veia que rola facilmente ou à fragilidade das paredes venosas, comum em pacientes idosos ou com doenças crônicas.

Se a inserção de um cateter for tentada abaixo de uma veia lesionada, a infusão pode atingir o tecido paravenoso em vez da corrente sanguínea, causando problemas (inflamação do tecido, inchaço) e desconforto para o paciente. Lidar com uma veia dilatada de forma rápida e eficaz é importante para evitar problemas futuros, como formação de coágulos sanguíneos, infecção ou atrasos em tratamentos intravenosos importantes.

Veia estourada resultando em formação de hematoma.

Várias tentativas frustradas em um paciente causarão hematomas e descoloração devido ao extravasamento de hemoglobina.

O que fazer quando uma veia estoura

• Olhe proximalmente: Tente inserir o cateter intravenoso proximalmente à veia dilatada. Isso ocorre porque a seção da veia acima da lesão permanece intacta e ainda pode fornecer uma via confiável para acesso intravenoso. Inserir um cateter distalmente à veia dilatada pode resultar em vazamento paravenoso da veia dilatada proximalmente.
• Procure alternativas: Escolha uma veia diferente ou uma extremidade completamente diferente.

Conselho prático

• Comece distalmente: Se ainda não houver hematoma, comece pela parte mais distal da veia. Essa estratégia pode preservar mais partes da veia para uso em tentativas subsequentes, quando a canulação intravenosa se mostrar difícil.
• Substituição do cateter: Um cateter funcional geralmente é substituído após 3 a 4 dias de uso. Ao inserir um novo cateter intravenoso na mesma veia, posicione-o proximalmente ao local de inserção anterior ou, se necessário, opte por uma veia totalmente diferente.