Garantir o acesso venoso em bebês e crianças apresenta desafios únicos devido à natureza delicada das veias, à potencial desidratação e à ansiedade em relação ao procedimento. Este manual se concentra principalmente no acesso intravenoso em adultos. No entanto, aqui estão alguns pontos essenciais a serem considerados ao tentar obter acesso venoso em pacientes pediátricos.

Veias menores e frágeis

• Desafio: As veias de pacientes pediátricos são notavelmente menores e mais frágeis do que as de adultos, exigindo cuidado e precisão extras durante a punção venosa. 
• Solução: Escolha o menor calibre IV que atenda às necessidades da terapia prescrita para minimizar o desconforto e possíveis danos às veias. 
• Observação: O ultrassom pode ser usado para auxiliar na identificação e canulação das veias. No entanto, a inserção intravenosa guiada por ultrassom costuma ser mais indicada para casos desafiadores, pois requer equipamento, tempo e experiência adicionais, além de não ser adequada para veias pequenas e superficiais, como ocorre na maioria dos pacientes pediátricos. 

Preocupações com o movimento

• Desafio: As crianças frequentemente se movimentam durante a canulação, o que aumenta o risco de deslocamento do cateter.
• Solução: Em cenários particularmente desafiadores, como crianças não cooperativas ou pacientes com certas deficiências que necessitam de acesso intravenoso, considere a administração de cetamina intramuscular (2-4 mg/kg). Isso cria um estado de sedação e amnésia transitória em aproximadamente 5 a 10 minutos, proporcionando uma janela de oportunidade para inserir um cateter ou coletar sangue para análise. Fixe e estabilize adequadamente o cateter após a inserção e considere o uso de dispositivos de fixação específicos para crianças, de acordo com os níveis de atividade das crianças.

Desconforto

• Desafio: O processo de inserção intravenosa pode ser uma fonte de desconforto e sofrimento significativos para as crianças, complicando o procedimento.
• Solução: Use estratégias calmantes, como oferecer chupetas ou métodos de distração aos bebês. Controle a dor proativamente aplicando anestésicos tópicos no local da inserção para anestesiar a área.

Seleção de veia

• Desafio: Determinar o local mais adequado para a punção venosa pode ser desafiador devido às veias menores, menos visíveis ou menos palpáveis ​​das crianças.
• Solução: Considere as veias do couro cabeludo ou dos pés mais acessíveis em neonatos.

Veias superficiais em neonatos

• Desafio: Em neonatos e recém-nascidos, as veias ficam muito próximas à superfície da pele, o que as torna mais suscetíveis a perfurações e dificulta a venopunção.
• Solução: Durante a inserção, mantenha a agulha em um ângulo muito baixo, quase plano, quase paralelo à pele. Essa técnica permite melhor controle da profundidade de entrada da agulha, reduzindo o risco de perfuração da parede da veia oposta ou de trauma tecidual.

As veias do pé podem ser usadas para acesso intravenoso em pacientes pediátricos, pois podem ser mais acessíveis do que as veias periféricas padrão no braço ou na mão.

VIDEO: https://youtu.be/p9XKRftTeTM

Técnica passo a passo de canulação intravenosa na mão de um paciente pediátrico

A) Desinfete o local de inserção. B) Estabilize as veias da mão e selecione uma veia. C) Insira a agulha em um ângulo raso de 15 a 30 graus em relação à pele. D) Sangue na câmara de refluxo indica que a agulha está dentro da veia. E) Avance o cateter mais 1 a 2 mm para garantir que a ponta do cateter esteja na veia. F) Insira o cateter sobre a agulha na veia. G) Retraia a agulha. H) Conecte o tubo intravenoso ao cateter. I) Fixe o cateter com um curativo oclusivo. J) Enrole o tubo intravenoso e prenda-o com fita adesiva na pele, longe do local de inserção.

DICAS

• Tamanho do cateter: Selecione o calibre ideal do cateter. Um cateter curto de 24G ou 26G é normalmente o melhor em pacientes pediátricos. Para colocar as taxas de fluxo em perspectiva, usar um cateter intravenoso de 24G em um bebê é equivalente a usar dois cateteres intravenosos de 18G em adultos. 
• Preferência de site: Os melhores locais anatômicos para inserção intravenosa geralmente são o dorso da mão em crianças ou os pés em bebês.
• Em bebês e crianças pequenas, localizar uma veia no pé costuma ser mais fácil, já que a mão é mais propensa a movimentos. A transiluminação é uma ferramenta valiosa para localizar veias no dorso da mão. 
• Imobilizar: A chave para o sucesso da inserção intravenosa em bebês é imobilizar a extremidade onde o cateter é inserido. A tendência das crianças de se mexerem pode tornar a inserção intravenosa quase impossível. 
• Use a mão livre: Use a mão livre para estabilizar a veia, puxe a pele para longe e imobilize a mão enquanto inicia uma linha intravenosa com a outra mão.

VIDEO: https://youtu.be/8W7DA2KHwPM

Canulação da veia do couro cabeludo

A canulação da veia do couro cabeludo, frequentemente utilizada em bebês e crianças pequenas, é uma alternativa para acesso intravenoso periférico quando o acesso venoso tradicional nos braços ou pernas é desafiador. Também pode ser usada em adultos em circunstâncias semelhantes.

Aqui estão algumas dicas para uma canulação eficaz das veias do couro cabeludo.

Preparação do paciente: Explique o procedimento aos pais ou responsáveis ​​e garanta que a criança esteja o mais confortável possível.

Posição do paciente: Segure delicadamente a cabeça do bebê ou peça a um assistente para mantê-la firme. Um ambiente calmo e relaxante ajuda a manter a criança relaxada.

Seleção de veias: As veias do couro cabeludo são geralmente mais proeminentes e acessíveis em neonatos e bebês. Escolha uma veia que pareça reta e bem distendida.

Uso de uma agulha de calibre menor: Selecione uma agulha borboleta de calibre menor, mais adequada para as veias do couro cabeludo. Use uma agulha borboleta de calibre 24G ou 26G para inserir o cateter intravenoso em um ângulo de 20 a 30 graus.

Técnica estéril: Limpe o local escolhido com uma solução antisséptica e mantenha uma técnica asséptica durante todo o procedimento.

Inserção suave: Insira a agulha cuidadosamente em um ângulo baixo, com o bisel voltado para cima. As veias superficiais do couro cabeludo precisam de um toque delicado para evitar a perfuração.

Fixe a cânula: Uma vez no lugar, prenda a agulha com fita adesiva, certificando-se de que ela não obstrua os movimentos da criança nem cause desconforto.

Uso de cobertura protetora: Considere usar uma cobertura protetora macia sobre o local para evitar deslocamento acidental.

Monitoramento regular: Verifique frequentemente o local da intravenosa em busca de sinais de infiltração, infecção ou flebite, especialmente porque o paciente pediátrico pode não conseguir comunicar o desconforto de forma eficaz.

Tratamento da dor: Minimize o desconforto durante o procedimento com estratégias adequadas de controle da dor.

Documentação: Registre os detalhes do procedimento, incluindo o local da canulação, o tamanho da agulha e quaisquer complicações ou reações do paciente.

Orientação dos pais: Forneça aos pais ou responsáveis ​​informações sobre como cuidar do local da intravenosa e quais sinais de complicações procurar.

A canulação da veia do couro cabeludo requer habilidade e paciência e deve ser realizada por profissionais de saúde com experiência em terapia intravenosa pediátrica. O foco principal deve ser sempre a segurança e o conforto do paciente.

 A canulação da veia do couro cabeludo, frequentemente utilizada em bebês e crianças pequenas, é uma alternativa para acesso intravenoso periférico quando o acesso venoso tradicional nos braços ou pernas é desafiador.

Paciente pediátrico com paralisia cerebral

Vídeo: https://youtu.be/l55PoOYNRDA 

Vídeo: https://youtu.be/tXIiiw-qip8 

Atualizações clínicas

• Charters et al. (JAMA Pediatrics, 2024) conduziram um ensaio clínico randomizado de três braços que demonstrou que a fixação de cateteres intravenosos periféricos pediátricos com um curativo integrado e adesivo tecidual reduziu a falha geral do cateter de 34% (curativo padrão de poliuretano com borda) para 12%, principalmente pela redução do deslocamento acidental. É importante ressaltar que, apesar do custo inicial ligeiramente maior do produto, os custos hospitalares totais foram menores com a fixação integrada e o adesivo, devido ao menor número de falhas e necessidades de reinserção, com níveis semelhantes de dor, tempo de permanência e satisfação da equipe/cuidadores.

Referência: Charters B et al. Nova forma de fixação de cateter intravenoso periférico em crianças e redução de falhas do cateter: um ensaio clínico randomizado. JAMA Pediatr. 2024; 178: 437-445. 

• Akgül et al. (Journal of Pediatric Nursing, 2024) conduziram um ensaio clínico randomizado controlado avaliando um brinquedo terapêutico macio (“Comfie”) durante a inserção de cânula intravenosa em neonatos e encontraram uma melhora significativa na estabilidade fisiológica e no conforto em comparação com o cuidado padrão. Durante a inserção, o grupo Comfie apresentou frequência cardíaca mais baixa e saturação de oxigênio mais alta e, de 1 a 5 minutos após o procedimento, manteve frequência cardíaca e respiratória mais baixas com saturação mais alta; os escores de conforto foram melhores e o tempo de choro foi reduzido quase pela metade. A intervenção demonstrou um grande efeito clínico e sugere que a distração simples por meio de brinquedos pode ser uma estratégia não farmacológica eficaz para melhorar o conforto e a estabilidade fisiológica neonatal durante a inserção de cateter intravenoso.

Referência: Akgül EA et al. A eficácia dos brinquedos terapêuticos no nível de conforto e nos sinais vitais dos neonatos durante a inserção de cânula intravenosa (Comfiestudy): um ensaio clínico randomizado controlado. J Enfermagem Pediátrica. 2024;76:e27-e33. 

• Heydinger et al. (Pediatric Health, Medicine and Therapeutics, 2022) conduziram um estudo observacional prospectivo com 1002 crianças submetidas à anestesia e constataram que 9% preenchiam os critérios para acesso intravenoso difícil, com 78% de sucesso na primeira tentativa e 91% em até duas tentativas. Os preditores independentes de acesso intravenoso difícil incluíram idade < 1 ano, idade entre 1 e 3 anos, classificação ASA II e histórico prévio de acesso intravenoso difícil, enquanto IMC, raça, sexo, tipo de profissional e técnica de indução não foram preditores significativos. Esses achados reforçam a importância da identificação precoce de pacientes mais jovens, com classificação ASA mais alta e histórico de acesso intravenoso difícil, para que se possam considerar estratégias de escalonamento no período perioperatório.

Referência: Heydinger G et al. Caracterização da dificuldade de acesso venoso periférico no período perioperatório: um estudo prospectivo e observacional do acesso intravenoso em pacientes pediátricos submetidos à anestesia. Saúde Pediátrica Med Ther. 2022; 13: 155-163.