Síndrome Compartimental Aguda do Membro: Implicações para Anestesia Regional - NYSORA | NYSORA

Síndrome Compartimental Aguda do Membro: Implicações para Anestesia Regional

INTRODUÇÃO

A síndrome compartimental é uma emergência ortopédica. É uma condição aguda dos membros em que a pressão de compartimentos musculares isolados ou de grupos pouco complacentes aumenta drasticamente e limita a perfusão local dos tecidos moles ao ponto de comprometimento motor e sensorial e necrose isquêmica neuronal e tecidual. Embora a anestesia regional seja muitas vezes pensada para retardar o diagnóstico e o tratamento da síndrome compartimental aguda (SCA), existem apenas relatos de casos isolados e falta de informações baseadas em evidências para orientar a prática clínica.
Independentemente disso, os profissionais devem estar cientes dos fatores de risco do paciente, apresentação clínica e manejo dessa condição potencialmente ameaçadora do membro. As estruturas musculoesqueléticas dos membros são encerradas em compartimentos criados por camadas de revestimento fascial com uma capacidade limitada de alongamento. Esses compartimentos envolvem os músculos esqueléticos juntamente com as estruturas neurovasculares que passam pelos compartimentos. Se não for detectada, a síndrome compartimental pode ser uma condição com risco de vida e de membros.
A síndrome compartimental é mais comum na parte inferior da perna e no antebraço, embora também possa ocorrer na mão, pé, coxa e braço. Em teoria, os músculos da parte superior da perna correm um risco menor de lesão do que os músculos menores da perna, porque os músculos da coxa podem dissipar as grandes forças do trauma direto, causando menos lesão muscular e edema resultante. A síndrome compartimental aguda ocorre mais comumente em um dos quatro compartimentos menores da perna.
As consequências de pressões intracompartimentais persistentemente elevadas foram descritas pela primeira vez por Richard von Volkmann, que documentou lesão nervosa e contratura muscular tardia da síndrome compartimental após fratura supracondiliana do úmero distal. Jepson descreveu contraturas isquêmicas nas patas traseiras de cães, resultantes de hipertensão do membro após obstrução venosa induzida experimentalmente. Somente após cerca de 40 anos (desde a década de 1970) a importância de medir as pressões compartimentais se torna aparente.

Etiologia

Qualquer condição que possa reduzir o volume do compartimento ou aumentar o tamanho do conteúdo do compartimento pode levar a uma síndrome compartimental aguda. Exemplos de fatores que levam a essas mudanças são apresentados em tabela 1.

Fisiopatologia

A síndrome compartimental é essencialmente isquemia de tecidos moles, geralmente associada a trauma, fratura com gesso subsequente, mau posicionamento prolongado durante a cirurgia ou lesão de reperfusão. No entanto, todo o mecanismo da síndrome compartimental não é claro. Como vários compartimentos osteofasciais têm um volume relativamente fixo, a introdução de excesso de líquido ou constrição externa aumenta a pressão dentro do compartimento e diminui a perfusão tecidual.Figura 1). À medida que a pressão compartimental aumenta, a hipoperfusão tecidual resulta em hipóxia tecidual, impedindo o metabolismo celular. Se prolongado, ocorre dano permanente ao tecido mioneural. Sob circunstâncias fisiológicas, a pressão venosa excede a pressão do tecido intersticial, sustentando o fluxo venoso. No entanto, à medida que a pressão tecidual aumenta, a pressão luminal venosa extrínseca é excedida, resultando em colapso da veia. A pressão na qual isso ocorre não é conhecida; entretanto, é geralmente aceito que pressões compartimentais maiores que 30 mm Hg requerem intervenção emergencial porque a isquemia é iminente. A lesão hipóxica faz com que as células liberem radicais livres, o que aumenta a permeabilidade endotelial. Isso, por sua vez, leva a um ciclo vicioso de perda contínua de fluido, aumentando ainda mais a pressão e a lesão do tecido. A diminuição do fluxo sanguíneo para os nervos locais se manifesta primeiro como alterações sensoriais.

TABELA 1. Fatores que levam à síndrome compartimental.

Condições que aumentam o volume do compartimento
• Trauma direto de tecidos moles com ou sem osso longo
fratura (incidência de 10% a 20% após fratura fechada)
• Fraturas fechadas da diáfise da tíbia (40%) e antebraço fechado
fraturas (12%)
• Lesões por esmagamento de tecidos moles sem fraturas em 23% dos
casos de síndrome compartimental5,6
• Fraturas expostas, que teoricamente deveriam descomprimir
os compartimentos adjacentes, pode levar ao compartimento
síndrome 7
• Hemorragia: lesão vascular, coagulopatia
• Terapia de anticoagulação 8
• Revascularização do membro após isquemia
• Trauma de alta energia, a partir de veículo motorizado de alta velocidade
acidente ou lesão por esmagamento
• Aumento da permeabilidade capilar após queimaduras (especialmente
circunferencial)
• Infusões ou injeções de alta pressão (por exemplo, regional
blocos, pistolas de pintura)
• Extravasamentos de fluido artroscópico (por exemplo, após rotina
artroscopia do joelho 9)
• Reperfusão após períodos prolongados de isquemia
• Uso de esteroides anabolizantes, resultando em hipertrofia muscular10
• Diminuição da osmolaridade sérica (por exemplo, síndrome nefrítica11)
• Exercício extenuante, especialmente em previamente sedentários
pessoas
Condições que levam a uma redução no volume de
Compartimentos de Tecidos
• Curativos circunferenciais apertados (por exemplo, podem ocorrer com
estofamento de elenco de algodão sozinho)
• Fechamento de defeitos fasciais 12
• Gesso ou tala, especialmente se colocado antes da remoção do
torniquete cirúrgico
• Compressão prolongada do membro, como em Trendelenburg e
posições de decúbito lateral6,13 ou em pacientes obnubilados
do abuso de álcool ou drogas
• Tração excessiva para membros fraturados14

As parestesias se desenvolvem dentro de 30 minutos após o início da isquemia. A lesão irreversível do nervo começa após 12 a 24 horas de isquemia total. Alterações irreversíveis nos músculos começam após apenas 4-8 horas, levando à morte da fibra muscular e miocontratura tardia.

DIAGNÓSTICO DA SÍNDROME DO COMPARTIMENTO

A síndrome compartimental é frequentemente um diagnóstico baseado principalmente na variação dos sinais e sintomas clínicos do paciente em exames sequenciais. A dor desproporcional à lesão, principalmente com estiramento passivo dos músculos do compartimento ou membro suspeito, é um dos indicadores mais significativos.
Uma extremidade palpavelmente tensa em comparação com o membro não lesionado também é um achado importante.

FIGURA 1. Fisiopatologia da síndrome compartimental aguda. CPP, pressão de perfusão capilar.

No entanto, nenhum desses sinais de alerta provou ser confiável. Os outros Ps clássicos de palidez, ausência de pulso e paresia têm valor preditivo muito pobre. De fato, palidez e falta de pulso raramente estão presentes na síndrome compartimental e, quando a paresia se manifesta, o dano é amplamente irreversível. Por outro lado, a dor irruptiva em um paciente com bloqueio contínuo previamente funcional pode ser um sinal de alerta precoce de SCA.

Pérola Clínica

• Dor desproporcional à lesão é um sintoma importante.

Em geral, o estabelecimento do diagnóstico baseado apenas no julgamento clínico pode ser difícil. Em vez disso, o diagnóstico deve ser apoiado pela medição objetiva das pressões compartimentais com uma agulha e transdutor de linha arterial ou outro(s) dispositivo(s) de medição de pressão. Assumindo que o compartimento correto seja identificado, a medição das pressões do tecido intersticial continua sendo o único método de referência objetivo para o diagnóstico de SCA e é particularmente útil no paciente não responsivo, obnubilado ou anestesiado.Figuras 2 e 3).
Um valor absoluto acima de 30 mm Hg no paciente normotenso é compatível com síndrome compartimental.

FIGURA 2. Medida da pressão intramuscular pela técnica de Whiteside. (1) Agulha intramuscular, calibre 18. (2) Linha de perfusão.(3) Seringa de 20 mL. (4) Manômetro de mercúrio.

Esse valor é diminuído no paciente hipotenso, pois a pressão arterial mais baixa torna os membros ainda mais suscetíveis à lesão isquêmica. A espectroscopia no infravermelho próximo é outro método não invasivo sugerido para monitorar a saturação de oxigênio da hemoglobina e mioglobulina no tecido em risco.Figura 4). Mais recentemente, a pHmetria intramuscular foi introduzida como uma ferramenta diagnóstica adicional para identificar com precisão a SCA.

O membro superior

Existem vários compartimentos da extremidade superior que, quando lesionados, podem resultar em síndrome compartimental exigindo fasciotomia no braço, antebraço ou mão. O braço tem dois compartimentos: anterior e posterior (Figura 5).
O antebraço possui três compartimentos: os compartimentos volar e dorsal e o compartimento que contém os músculos do maço móvel. Mubarak et ai. demonstraram que esses compartimentos são interconectados, diferentemente dos compartimentos da perna (Figuras 6 e 7).

FIGURA 3. A espectroscopia no infravermelho próximo é um método não invasivo para monitorar a saturação de oxigênio da hemoglobina e mioglobulina.

Consequentemente, apenas a descompressão do compartimento volar pode diminuir a pressão nos outros dois compartimentos. Independentemente disso, a fasciotomia do compartimento dorsal ainda deve ser realizada se o compartimento dorsal permanecer apertado após a descompressão volar. Os músculos do compartimento volar do antebraço incluem os flexores digitais e do punho e os pronadores do antebraço. Esses músculos são testados pela extensão passiva dos dedos e punho e pela supinação do antebraço.

O compartimento dorsal do antebraço contém os extensores das articulações metacarpofalângicas do polegar e dos dedos, os extensores ulnares do punho e os supinadores do antebraço e é testado pela flexão passiva dos dedos, polegar e punho e pela pronação do antebraço. O wad móvel inclui o braquiorradial e os dois extensores radiais do punho e é testado pela flexão passiva do punho.
Existem 10 compartimentos na mão, sendo os mais proeminentes os compartimentos interósseos dorsal e palmar, sendo quatro e três, respectivamente.Figura 8). Os outros compartimentos são o hipotenar, tenar e adutor. O compartimento que contém o músculo adutor do polegar é muitas vezes esquecido ao fazer fasciotomias. Estudos com o corante Renografin não mostraram conexão entre os interósseos dorsais e os demais compartimentos, mostrando que cada compartimento deve ser descomprimido separadamente.
O dedo é envolvido por uma fáscia de revestimento apertada e é compartimentado pela fáscia e pela pele volar na prega flexora. Embora nenhum ventre muscular esteja distal às articulações metacarpofalângicas, a isquemia e o ingurgitamento podem levar à perda tecidual.Figura 9).

O membro inferior

Coxa
Os músculos da coxa são divididos em três compartimentos revestidos por fáscias espessas: anterior, medial e posterior.Figuras 10 e 11). Como a síndrome do compartimento da coxa é incomum, ela pode não ser reconhecida. História de uso de anticoagulantes é comum em pacientes com síndrome compartimental da coxa.

FIGURA 4. Dispositivo de monitoramento de pressão intracompartimental com display digital.

Os sinais e sintomas incluem história de edema e/ou hematoma na coxa e dor após uma lesão menor em um paciente anticoagulado. Embora rara, a síndrome da coxa também pode ocorrer em pacientes após cirurgia de substituição articular. A combinação de pequenos traumas e anticoagulação produz sangramento nos espaços musculares e teciduais, levando ao aumento da pressão do compartimento. A dor varia de leve a intensa e pode ser desencadeada apenas quando o quadril e o joelho são flexionados e estendidos. Outros achados de oclusão vascular – perda de pulso, palidez, parestesias e paralisia – estão frequentemente ausentes.

Canela

A parte inferior da perna contém quatro compartimentos, cada um revestido por fáscia inelástica (Figuras 12 e 13). Cada compartimento contém um nervo principal: o fibular profundo no compartimento anterior, o fibular superficial no compartimento lateral, o safeno no compartimento posterior superficial e o tibial no compartimento posterior profundo. O inchaço no compartimento lateral ou anterior pode comprimir os nervos fibulares profundos e superficiais contra o colo da fíbula.
O nervo fibular superficial geralmente fica no intervalo entre os dois músculos fibulares por uma curta distância e então emerge anterior ao fibular curto. Ele perfura a fáscia do compartimento lateral na junção do terço médio e distal da perna.

FIGURA 5. Compartimentos de tecido do braço.

A anatomia dos compartimentos posterior superficial e profundo é um tanto variável, mas ambos os compartimentos, e especialmente o compartimento profundo, estão frequentemente envolvidos na síndrome compartimental.

O pé tem vários compartimentos rigidamente ligados, e mesmo sangramento leve nesses espaços pode elevar drasticamente as pressões.Figura 14). Segundo Manoli e Weber, existem nove compartimentos no pé. Três compartimentos percorrem todo o comprimento do pé (medial, lateral e superficial).
Cinco compartimentos estão contidos no antepé (adutor e quatro interósseos). O compartimento do calcâneo está confinado ao retropé, mas se comunica com o compartimento posterior da perna. Este compartimento contém o músculo quadrado e o feixe neurovascular plantar lateral. Os compartimentos clinicamente mais relevantes são o medial, central, lateral e interósseo.

Um amplo espectro de lesões pode resultar em síndrome compartimental do pé, sendo as mais prováveis ​​as lesões por esmagamento, especialmente aquelas associadas a fraturas múltiplas do metatarso.
Muitas vezes, o único método confiável de diagnóstico é a suspeita clínica e a medição das pressões intracompartimentais.
A perda do pulso tibial posterior ou pedioso é notoriamente pouco confiável no diagnóstico precoce da síndrome compartimental. Os primeiros achados clínicos são isquemia muscular e nervosa e dor. Embora essa dor possa ser confundida com a dor da própria lesão, ela pode ser exacerbada pela dorsiflexão suave e passiva dos dedos dos pés, que alonga os músculos intrínsecos do pé.

FIGURA 6. Compartimentos teciduais do antebraço.

FIGURA 7. Compartimentos do antebraço.

FIGURA 8. Corte transversal da palma mostrando os compartimentos da mão.

FIGURA 9. Corte transversal através do dedo.

FIGURA 10. Compartimentos da parte superior da coxa.

A falta de sensibilidade é geralmente aceita como um sinal importante de isquemia nervosa, mas não é confiável quando comparada com uma discriminação de dois pontos e toque leve sobre o aspecto plantar do pé e dedos.

Pérola Clínica


• A medição da pressão compartimental é o único teste objetivo e preciso para diagnosticar e monitorar a síndrome compartimental.

A medição da pressão compartimental é o único teste objetivo e preciso para diagnosticar e registrar a síndrome compartimental, principalmente porque as alterações nas pressões compartimentais podem preceder os sinais clínicos da síndrome compartimental.
O compartimento central pode ser medido passando uma agulha entre o metatarso e o músculo abdutor do hálux na base do primeiro metatarso. O compartimento interósseo é medido em duas posições, introduzindo a agulha através dos espaços intermetatarsais, preferencialmente entre o segundo e o quarto espaços intermetatarsianos, para evitar punções na região dorsal do pé na primeira região intermetatarsal.

FIGURA 11. Compartimentos da coxa.

FIGURA 12. Conteúdo dos quatro compartimentos da perna.

O compartimento do calcâneo ou quadrado é medido inserindo a agulha 5 cm distal e 2 cm inferior ao maléolo medial e avançando pelo músculo abdutor.

Síndrome Compartimental Aguda e Anestesia Regional

Há um aspecto médico-legal significativo da SCA e seu desfecho na prática clínica; em 50% de todos os casos e reclamações relacionados a SCA, os dados mostram que as decisões são favoráveis ​​ao autor (o paciente). Vários relatos de casos e séries de casos sugerem que a anestesia regional pode retardar o diagnóstico de SCA. Em contraste, também há vários casos e revisões sugerindo que a anestesia regional pode não mascarar o diagnóstico oportuno e, de fato, pode até facilitar a detecção de SCA. Consequentemente, o uso de uma técnica de anestesia regional diante dos fatores de risco para SCA permanece controverso.

FIGURA 13. Compartimentos da parte inferior da perna: Distribuição espacial.

FIGURA 14. Corte coronal do pé através da base dos metatarsos representando os compartimentos medial, central, lateral e interósseo.

Na literatura recente, “regras de melhores práticas” têm sido sugeridas para reduzir o risco de perder uma síndrome compartimental em crianças submetidas a cirurgia com anestesia regional perioperatória; essas regras também podem ser aplicáveis ​​a adultos. Deve-se notar que, embora essas recomendações pareçam sucintas, elas são em grande parte considerações teóricas para ajudar a orientar a tomada de decisão clínica; eles não foram testados na prática clínica.

Pérola Clínica


Quando a analgesia regional é planejada para tratar a dor intratável em pacientes com risco de síndrome compartimental:
• Reduza a concentração de anestésicos locais (0.1% a 0.25% de bupivacaína, levobupivacaína ou ropivacaína), pois concentrações mais baixas têm menor probabilidade de mascarar a dor isquêmica.
• Para infusões contínuas de bupivacaína, levobupivacaína ou ropivacaína, as concentrações devem ser limitadas a 0.1%.
• Em cirurgias de alto risco para síndrome compartimental (por exemplo, cirurgia do compartimento tibial), é aconselhável restringir tanto o volume quanto a concentração.
• Os pacientes devem ter acompanhamento cuidadoso pelos serviços de dor aguda para permitir a detecção precoce de possíveis sinais e sintomas (h).
• Se houver suspeita clínica de SCA, a medição imediata da pressão do compartimento é obrigatória.

TRATAMENTO DA SÍNDROME DO COMPARTIMENTO

A fasciotomia de emergência continua sendo o tratamento definitivo para o diagnóstico de síndrome compartimental devido aos seus resultados bem documentados e de preservação do membro. É universalmente aceito como sendo a melhor chance de recuperação completa e prevenção de necrose tecidual adicional. O tratamento baseia-se principalmente no quadro clínico, juntamente com medidas de pressão compartimentais corroborativas.Figura 15). O cirurgião deve proceder emergencialmente com uma fasciotomia descompressiva quando clinicamente indicada, pois a pressão exata na qual a fasciotomia deve ser realizada permanece controversa. A maioria dos estudos mostrou que a fasciotomia é indicada quando a pressão do compartimento atinge 30 mm Hg. A fasciotomia também é recomendada quando a pressão compartimental está dentro de 30 mm Hg da pressão diastólica do paciente.
Após uma fasciotomia completa, raramente há necessidade de liberações adicionais. As incisões da fasciotomia são sempre deixadas abertas com o fechamento da ferida atrasado por um mínimo de 5 dias. O paciente é acompanhado clinicamente, a menos que esteja anestesiado ou obnubilado, caso em que devem ser feitas medições regulares da pressão do compartimento.

Pérola Clínica


• A fasciotomia de emergência continua sendo o tratamento definitivo para a síndrome compartimental.
• Seus resultados de economia de membros o tornam universalmente aceito como a melhor chance de recuperação completa e prevenção de necrose tecidual adicional.
• A fasciotomia é indicada quando a pressão do compartimento atinge 30 mm Hg.
• Após a realização de uma fasciotomia completa, raramente é necessária liberação adicional.

RESUMO

Cirurgias prolongadas, principalmente em pacientes submetidos a procedimentos nas posições de Trendelenburg ou decúbito lateral, apresentam risco de síndrome compartimental. A posição de Trendelenburg exige

FIGURA 15. Diagnóstico e tratamento da síndrome compartimental. PA, pressão arterial; PIC, pressão dentro do compartimento; TAD-PIC, pressão arterial diastólica.

que as pernas estão amarradas em um nível mais alto que o coração. Isso pode ser evitado reposicionando e recolocando as pernas, ou, caso não seja possível, a posição de inclinação da cabeça para baixo deve ser revertida a cada 2 horas para que ocorra a reperfusão dos membros inferiores. Na posição de decúbito lateral, o braço abaixado e a perna abaixada devem ser bem acolchoados para evitar compressão excessiva.
Em análise recente de fatores de risco, a idade pareceu ser um forte preditor de desenvolvimento de SCA (P < 0.001), com maior prevalência entre 12-19 anos e 20-29 anos. A ocupação e o tipo de implante foram os únicos outros fatores que permaneceram significativos após o ajuste para a idade.
Pacientes em uso de medicação anticoagulante tendem a ter alto risco de síndrome compartimental da coxa, mesmo com traumas ou intervenções cirúrgicas relativamente menores. Este cenário clínico deve ser abordado com alto índice de suspeição.
Em conclusão, o uso de anestesia regional em pacientes com risco de síndrome compartimental é controverso. Portanto, os bloqueios regionais devem ser realizados em consulta com o paciente e com a equipe cirúrgica. Quando considerada benéfica para o cuidado do paciente, a anestesia regional pode ser usada quando indicada para aliviar a dor intensa; no entanto, deve-se considerar o manejo astuto, o monitoramento dos tecidos do compartimento e talvez concentrações e volumes mais baixos de anestésicos locais.

Continue lendo: Complicações e Prevenção de Lesões Neurológicas com Bloqueios de Nervos Periféricos

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