Anestesia Regional Perioperatória no Idoso

Jennifer E. Dominguez e Thomas M. Halaszynski

INTRODUÇÃO E DEFINIÇÃO DE IDOSOS

Os profissionais de saúde tornaram-se cada vez mais focados em fornecer tratamento eficaz da dor perioperatória aguda em todos os pacientes, mas especialmente em adultos mais velhos, pois o tamanho dessa população de pacientes aumentou constantemente nos últimos anos. Avanços nas técnicas anestésicas e cirúrgicas, uma melhor compreensão da fisiopatologia da dor, o desenvolvimento de novos analgésicos opióides e não opióides, a incorporação de técnicas regionais que reduzem ou eliminam a dependência de analgésicos opióides tradicionais e novos métodos de administração de fármacos levaram a a um maior número de pacientes idosos submetidos a cirurgias de grande porte. Um aumento da prevalência de condições médicas crônicas entre indivíduos mais velhos também pode levar a graus mais altos de dor aguda e crônica (incluindo dor aguda-crônica). Por exemplo, exacerbações agudas de artrite, fraturas osteoporóticas da coluna vertebral, dor oncológica e dor de condições médicas agudas (por exemplo, doença cardíaca isquêmica, herpes zoster, doença vascular periférica) devem ser adequadamente abordadas para maximizar o manejo multimodal da dor perioperatória. Além disso, os indivíduos mais velhos estão adotando estilos de vida mais ativos que podem predispor a traumas e lesões ortopédicas que requerem cirurgia.

O termo idoso engloba fatores cronológicos e fisiológicos. A idade cronológica é o número real de anos que um indivíduo viveu, enquanto a idade fisiológica refere-se à capacidade funcional ou reserva dentro dos sistemas orgânicos definidos em parâmetros fisiopatológicos. A componente cronológica pode ser dividida em dois grupos distintos: os “jovens” (65 a 80 anos) e os “mais velhos” (mais de 80 anos). A reserva fisiológica descreve a capacidade funcional dos sistemas orgânicos para compensar o estresse agudo e os distúrbios traumáticos. Quando presentes, estados de doença comórbida, como diabetes mellitus, artrite, insuficiência renal, doença cardíaca isquêmica e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) podem diminuir a reserva fisiológica do paciente, dificultando a recuperação de lesão traumática ou cirúrgica.

Há uma série de fatores adicionais que podem comprometer a capacidade de fornecer tratamento ideal e eficaz da dor aguda para pacientes idosos. Uma consequência das doenças comórbidas que afligem essa população de pacientes com maior frequência são os medicamentos usados ​​nos tratamentos para essas doenças, juntamente com um subsequente aumento do risco de interações medicamento-medicamento e doença-medicamento. Uma melhor compreensão das mudanças relacionadas à idade na fisiologia, farmacodinâmica e farmacocinética deve ser incorporada em qualquer plano de tratamento da dor aguda para indivíduos idosos. Respostas alteradas à dor na população idosa, juntamente com dificuldades na avaliação da dor para certos indivíduos com disfunção cognitiva, são problemas potenciais que também devem ser considerados.

Várias teorias têm sido defendidas para descrever os aspectos multidimensionais e as consequências do envelhecimento que ressaltam as complexidades e dificuldades encontradas no desenvolvimento de escolhas anestésicas e analgésicas ideais para pacientes idosos. Portanto, o foco deste capítulo é delinear as implicações fisiológicas e farmacológicas do envelhecimento na anestesia cirúrgica e no manejo da dor aguda, bem como os riscos e benefícios potenciais do bloqueio neuroaxial juntamente com o bloqueio do nervo/plexo nervoso periférico em pacientes geriátricos.

ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS ASSOCIADAS AO ENVELHECIMENTO E CONSIDERAÇÕES PARA ANESTESIA/ANALGESIA REGIONAL

O envelhecimento é caracterizado por reduções progressivas nas reservas homeostáticas de quase todos os sistemas orgânicos. O declínio da função orgânica, muitas vezes referido como homeostenose, pode ser gradual ou progressivo e torna-se evidente na terceira década de vida. A função comprometida de cada sistema orgânico geralmente ocorre independentemente de alterações em outros sistemas orgânicos e pode ser influenciada por uma série de fatores, incluindo dieta, ambiente, hábitos e predisposição genética. O manejo anestésico ideal usando técnicas regionais em pacientes idosos depende do conhecimento e compreensão das mudanças normais relacionadas à idade na anatomia, fisiologia e resposta aos agentes farmacológicos. Também é importante distinguir as alterações fisiológicas normais do sistema nervoso central (SNC), cardiovascular, pulmonar e hepatorrenal das alterações fisiopatológicas relacionadas à doença.

Função do Sistema Nervoso

O envelhecimento resulta em alterações anatômicas e bioquímicas do cérebro, medula espinhal e sistema nervoso periférico (SNP) que resultam em alterações qualitativas e quantitativas na função.tabela 1). Além disso, a idade avançada pode estar associada à diminuição do volume cerebral, uma manifestação da perda de neurônios, bem como à redução das fibras nervosas da substância branca cerebral. Especificamente, o número de neurônios colinérgicos e dopaminérgicos diminui e ocorrem mudanças morfológicas nas fibras neuronais que resultam em menos contatos sinápticos e neurorreceptores.

Os níveis de acetilcolina, dopamina e outros neurotransmissores também diminuem, e pode haver um acúmulo extraneuronal de amiloide, subjacente à disfunção neurocognitiva. Alterações na química dos fosfolipídios cerebrais associadas a alterações nos segundos mensageiros, como o diacilglicerol, também são evidentes em idosos. No geral, tanto a atividade elétrica quanto a metabólica do cérebro estão diminuídas em idosos em comparação com indivíduos mais jovens e podem ser resultado da multiplicidade de alterações anatômicas, estruturais e bioquímicas que acompanham o envelhecimento. É possível que alterações degenerativas nas bainhas de mielina das fibras nervosas no SNC e SNP também possam levar a alterações na velocidade de condução nervosa e interromper o tempo normal dos circuitos neuronais. Ocorrem alterações anatômicas adicionais que afetam a função do sistema nervoso, incluindo diminuição do volume da medula espinhal e degeneração do canal ósseo espinhal.

As alterações no sistema nervoso somático do SNP associadas ao envelhecimento incluem (1) deterioração do nervo periférico; (2) disfunção de genes responsáveis ​​por componentes proteicos da bainha de mielina; (3) diminuição da velocidade de condução das fibras nervosas mielinizadas; (4) alterações motoras e sensoriais discriminatórias nos pés; e (5) alterações na sensação (por exemplo, dor, toque). O sistema nervoso autônomo (SNA) do SNP também experimenta mudanças relacionadas à idade que ditam a maioria das funções fisiológicas involuntárias do corpo através das divisões parassimpáticas e simpáticas. O envelhecimento do SNA é caracterizado por (1) adaptabilidade limitada ao estresse; (2) diminuição da atividade basal do sistema nervoso parassimpático e ativação total do sistema nervoso simpático; (3) sensibilidade barorreflexa diminuída; e (4) desaceleração e enfraquecimento das funções homeostáticas. O aumento do tônus ​​simpático em pacientes idosos também deve ser considerado na escolha de um anestésico com propriedades simpaticomiméticas, pois tais anestésicos podem ser mal tolerados por alguns indivíduos com doença cardiovascular.

O envelhecimento afeta os nervos periféricos, resultando em deterioração e diminuição do número de fibras nervosas mielinizadas. Grandes fibras mielinizadas são particularmente afetadas pelo envelhecimento, resultando em atrofia juntamente com alterações degenerativas da mielina. Níveis de expressão de genes-chave que codificam os principais componentes proteicos da bainha de mielina, como proteína proteolipídica e proteína básica de mielina, podem influenciar esse processo. A manutenção da integridade da bainha de mielina envolve a expressão contínua de genes especificamente associados à produção de proteína de mielina. A restauração das bainhas de mielina em axônios desmielinizados ocorre espontaneamente no sistema nervoso adulto, mas o envelhecimento tem um efeito prejudicial nesse processo. Os esforços espontâneos de remielinização e a taxa de reaparecimento de proteolipídeos e proteínas básicas de mielina são retardados. No SNC, o recrutamento e a diferenciação de progenitores de oligodendrócitos também são prejudicados pelo declínio relacionado à idade na remielinização.

Alterações no SNP e SNC podem afetar os resultados funcionais durante a fase de recuperação após cirurgia e anestesia e devem ser consideradas na avaliação perioperatória. A disfunção neurológica do envelhecimento pode produzir farmacodinâmica alterada, resultando em aumento da sensibilidade aos medicamentos anestésicos com sinais e sintomas de reflexos alterados, deterioração da marcha e mobilidade, padrões de sono alterados, comprometimento da memória e do intelecto e diminuição dos sentidos. O delirium perioperatório, uma forma comum de comprometimento cognitivo agudo em pacientes idosos, pode aumentar a morbidade pós-operatória, apresentar cenários de difícil manejo da dor, prejudicar a reabilitação pós-operatória e prolongar a permanência hospitalar. Delirium pode ocorrer em até 80% dos pacientes idosos no pós-operatório, dependendo do tipo e extensão da cirurgia, anestesia perioperatória e necessidades analgésicas do paciente e tipo de terapia da dor administrada. É mais comum em emergências, traumas e cirurgias de grande porte. Os fatores de risco associados ao desenvolvimento de delirium são numerosos e incluem idade avançada, nível de instrução do paciente, dor preexistente e uso de medicamentos pré-operatórios, como opióides, cetamina e benzodiazepínicos. Após os efeitos negativos do delirium, alguns pacientes podem apresentar disfunção cognitiva pós-operatória (DCPO). Uma revisão sistemática confirmou que DCPO é muito comum e que pacientes mais velhos têm maior risco de DCPO após cirurgia não cardíaca de grande porte do que pacientes mais jovens.

Função cardiovascular

Há uma variedade de alterações morfológicas e funcionais no sistema cardiovascular associadas ao envelhecimento, incluindo redução da complacência ventricular esquerda, hipertrofia generalizada da parede ventricular esquerda, alterações fibróticas do coração e diminuição da complacência miocárdica. Essas alterações podem resultar em aumento do volume sistólico e elevação da pressão arterial diastólica e sistólica.tabela 2). Muitos pacientes idosos apresentam patologia cardíaca, incluindo doença arterial coronariana moderada a grave, doença cardíaca valvar e defeitos de condução que aumentam o risco de morbidade e morte pós-cirúrgica. Os efeitos do envelhecimento sobre o débito cardíaco na ausência de doença coexistente podem ter influência mínima no indivíduo em repouso, mas alterações funcionais podem se tornar evidentes com estresse e estresse dependente de esforço. A anestesia e a técnica anestésica também podem interagir com a doença cardiovascular preexistente do paciente de maneira desfavorável. Por exemplo, pacientes com débito cardíaco fixo (como na estenose aórtica) podem não tolerar bem uma diminuição da resistência vascular sistêmica associada à anestesia neuraxial. A variabilidade hemodinâmica aguda/extrema no contexto da anestesia regional, no entanto, pode ser superada com titulação cuidadosa da anestesia neuroaxial com um cateter epidural ou espinal e uso hábil de vasopressores.

As influências relacionadas à idade no sistema cardiovascular podem ter implicações clínicas importantes para o tratamento de pacientes cirúrgicos idosos e para o manejo da dor pós-operatória, especialmente para aqueles pacientes que recebem anestesia/analgesia regional. Vários estudos recentes demonstraram benefícios das técnicas regionais na morbidade cardíaca, internações em unidades de terapia intensiva (UTI) e sobrevida em curto prazo. Embora existam dados escassos para indicar diferenças baseadas em evidências e estatisticamente significativas no impacto da técnica anestésica na mortalidade ou complicações maiores, a analgesia regional pode influenciar positivamente o manejo da dor e levar a melhores resultados quando considerado o tipo de cirurgia a ser realizada. A anestesia/analgesia regional pode ter implicações positivas para a função cardíaca perioperatória. Por exemplo, doença cardíaca isquêmica e hipertensão são mais comuns entre idosos do que pacientes mais jovens, e o fluxo sanguíneo coronariano nesses pacientes pode ser comprometido em resposta à estimulação simpática da cirurgia, estresse perioperatório, dor e anestesia. Em um estudo de Park et al, pesquisadores investigaram o uso de anestesia/analgesia peridural combinada com anestesia geral para correção de aneurisma de aorta abdominal. Eles mostraram que a duração da intubação traqueal pós-operatória, ventilação mecânica e permanência total na UTI foram reduzidas. Além disso, a qualidade da analgesia pós-operatória melhorou, enquanto a incidência de complicações maiores e óbito foram reduzidas.

A pesquisa também mostrou que a colocação de analgesia peridural torácica pode melhorar a função ventricular esquerda e aumentar a disponibilidade de oxigênio miocárdico. Além disso, pacientes com cardiopatia isquêmica tratados com injeção peridural torácica alta de bupivacaína apresentaram melhora do fluxo sanguíneo miocárdico em resposta à estimulação simpática. No entanto, a anestesia neuroaxial com peridural em pacientes idosos submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio não demonstrou melhorar os resultados perioperatórios. Portanto, para permitir que os médicos desenvolvam diretrizes preliminares e protocolos de anestesia que possam afetar positivamente os resultados cardiovasculares de pacientes cirúrgicos idosos, os estudos que investigam técnicas regionais devem ser adaptados para corresponder à cirurgia planejada e ajustados para doenças comórbidas e necessidades de gerenciamento do paciente perioperatório (ou seja, procedimento - e anestesia/analgesia específica do paciente). Além da crescente evidência da anestesia regional (com ou sem infusão contínua de anestésico local) na morbidade e mortalidade cardíaca perioperatória, a dor pós-operatória efetivamente controlada pode mitigar a disfunção miocárdica se os níveis de catecolaminas associados ao estresse e à dor forem reduzidos. A anestesia regional também pode fornecer analgesia superior em comparação com opióides sistêmicos. Bloqueios de nervos periféricos e anestesia neuraxial os idosos podem fornecer analgesia preventiva, reduzir os efeitos colaterais ou eliminar a necessidade de anestesia geral (ou evitá-la completamente em certos cenários cirúrgicos), reduzir a estimulação simpática e as respostas de estresse associadas à cirurgia e inibir diretamente a transdução , transmissão e condução de nocicepção do(s) local(is) do trauma cirúrgico.

Técnicas regionais que complementam as terapias analgésicas multimodais demonstraram ter efeitos benéficos na dor aguda e podem levar à redução da morbidade e mortalidade cardíacas. Outro fator a ser considerado é a duração das necessidades analgésicas pós-operatórias, porque a dor da cirurgia, o estresse cirúrgico e os efeitos no sistema cardiovascular geralmente não diminuem até vários dias após a cirurgia. Portanto, o uso de uma técnica regional eficaz (por exemplo, cateter contínuo) pode fornecer benefícios sustentados pela redução da dor pós-cirúrgica e suas respostas de estresse simpático e neuroendócrino associadas. No entanto, pacientes com doença cardiovascular coexistente podem ser tratados com anticoagulantes ou medicamentos antiplaquetários, ou ambos, e atenção cuidadosa deve ser dada a essa questão antes da administração de certas técnicas regionais periféricas ou neuraxiais.

Função pulmonar

Comprometimento respiratório e complicações em idosos no período perioperatório muitas vezes podem ser explicados por alterações funcionais e estruturais do sistema pulmonar. Tais alterações são comumente associadas ao envelhecimento, bem como alterações fisiológicas em resposta à hipoxemia e hipercapnia e aumento da sensibilidade aos efeitos depressores respiratórios de agentes anestésicos e opióides. Com o envelhecimento, a retração elástica do parênquima pulmonar diminui de forma funcionalmente semelhante ao enfisema, com trocas gasosas alveolares menos eficientes devido à perda de área de superfície alveolar e colapso das pequenas vias aéreas. Além disso, a complacência da parede torácica diminui, o que pode levar a um aumento do trabalho respiratório e aumento do risco de insuficiência respiratória no pós-operatório de pacientes idosos. Em todos os pacientes, há redução da capacidade residual funcional (CRF) criada ao assumir a posição supina, estar sob a influência da anestesia geral e passar pela cirurgia. Esses efeitos negativos na CRF podem persistir por 7 a 10 dias após a cirurgia. A CRF e o volume de fechamento aumentam gradualmente com a idade e, aos 45 anos, o volume de fechamento excede a CRF na posição supina. A capacidade vital pode ser reduzida em 25% a 50% pelo manejo inadequado da dor pós-operatória (ou seja, imobilização), juntamente com a administração de analgésicos opióides sistêmicos que também contribuem para alterações no volume corrente e na frequência respiratória e podem prejudicar a eliminação de secreções (via mecânica alterada da tosse). Os idosos também apresentam diminuição da responsividade à hipóxia e hipercapnia, bem como maior incidência de DPOC e apneia obstrutiva do sono (AOS). Todos os fatores acima tornam desejáveis ​​abordagens poupadoras de opioides para o controle da dor pós-operatória. No entanto, embora as técnicas regionais possam ser benéficas para fornecer controle superior da dor pós-operatória com efeitos poupadores de opióides, essas modalidades devem ser selecionadas com cuidado, uma vez que pacientes com doença pulmonar subjacente podem tolerar mal a disfunção do nervo frênico que pode estar associada à disfunção superior (interescalênico e supraclavicular) abordagens de bloqueio do plexo braquial. Portanto, os pacientes devem ser avaliados frequentemente quanto à evidência de quaisquer efeitos colaterais adversos, disfunção respiratória e controle adequado da dor durante todo o período perioperatório, independentemente dos métodos analgésicos escolhidos.

A manipulação das vias aéreas pode ser evitada e os parâmetros respiratórios da função pulmonar, frequência respiratória, volume corrente, impulso respiratório (esforço) e concentração expirada de dióxido de carbono podem ser preservados se a anestesia cirúrgica puder ser alcançada com modalidades regionais. Atenção cuidadosa ao tipo de sedação usada como adjuvante durante esses procedimentos de colocação de bloqueio regional deve ser considerada, devido ao potencial de aumento da sensibilidade a opióides e benzodiazepínicos em idosos, bem como à diminuição das respostas à hipoxemia e hipercapnia e ao aumento da incidência de AOS nesta população. A CRF inalterada da linha de base foi observada durante a anestesia peridural espinhal e lombar. No entanto, bloqueios intercostais e bloqueios cervicais, paravertebrais torácicos e peridural torácico alto podem estar associados a reduções de volume pulmonar secundárias ao relaxamento dos músculos intercostais. Portanto, a escolha da anestesia pode afetar o grau de disfunção pulmonar. Estudos comparando anestesia/analgesia regional versus geral em pacientes idosos submetidos a procedimentos ortopédicos de membros inferiores e cirurgias abdominais de grande porte mostraram que (1) pacientes idosos apresentam menos eventos hipóxicos com anestesia peridural e regional (usando apenas local) em comparação com opioides sistêmicos; (2) a anestesia geral em pacientes idosos resulta em níveis mais baixos de PaO2 (no 1º dia de pós-operatório) em comparação com anestesia peridural e regional; e (3) as complicações respiratórias são menos frequentes quando se compara anestesia geral com analgesia com morfina intravenosa pós-operatória versus anestesia geral com analgesia peridural pós-operatória. No entanto, os idosos têm sensibilidade aumentada aos efeitos depressores respiratórios dos opiáceos neuroaxiais e, portanto, devem ser usados ​​com cautela.

Alterações Farmacocinéticas e Farmacodinâmicas em Idosos

O envelhecimento afeta a farmacocinética e a farmacodinâmica dos medicamentos (por exemplo, sedativos/hipnóticos, opiáceos, analgésicos não opióides, anestésicos locais), as funções fisiológicas do corpo e a composição/características de órgãos e tecidos dentro do corpo em graus variáveis. As alterações fisiológicas e os efeitos na farmacocinética e farmacodinâmica em pacientes idosos, bem como algumas alterações que podem ser necessárias para regimes de drogas em pacientes idosos, estão listados em Tabelas 1, 2 e 3. As informações nestas tabelas abordam uma série de questões relacionadas aos anestésicos locais e analgésicos opióides, tendo em vista seu amplo uso e importância no controle da dor perioperatória em pacientes idosos. A resposta alterada às drogas associadas ao envelhecimento pode ser altamente variável e um tanto imprevisível entre os indivíduos e geralmente é atribuível apenas ao envelhecimento, mas tais respostas podem ser agravadas por uma maior incidência de doenças degenerativas e outras doenças coexistentes nessa população de pacientes.

Terapia medicamentosa multimodal e o idoso

Um plano de cuidados perioperatórios que inclua uma técnica regional em um paciente idoso deve considerar o risco inerente de sedação/hipnose, regimes medicamentosos multimodais e medicações anestésicas locais. Princípios de segurança do tratamento com medicamentos analgésicos e sedativos para controle da dor em pacientes idosos, específicos para bloqueio regional e regional de nervos periféricos, são discutidos e listados em Tabelas 1, 2 e 3. Os medicamentos sedativos (por exemplo, midazolam, propofol) usados ​​durante a colocação do bloqueio devem ser fáceis de administrar, de ação curta, ter uma alta margem de segurança e efeitos adversos limitados. A epinefrina pode prolongar a duração do bloqueio de nervos periféricos, mas deve-se ter cautela, pois a epinefrina pode causar neurotoxicidade isquêmica em nervos periféricos com neuropatia preexistente (por exemplo, em pacientes com diabetes).

Existem várias alterações farmacodinâmicas associadas ao envelhecimento. A compreensão de como os medicamentos podem afetar os pacientes idosos pode ser complexa e imprevisível. Os estudos que examinaram o manejo da dor com opióides foram um tanto arbitrários, e as medidas substitutas do efeito, além do alívio clínico da dor, não foram adequadamente estudadas. Um estudo animal realizado por Piva et al, identificou menos receptores mu-opióides no hipotálamo de ratos mais velhos e, em contraste, maiores concentrações de receptores kappa-opióides no tálamo e amígdala desses animais. Eles também descobriram que as concentrações de receptores delta-opióides não eram significativamente diferentes em ratos jovens versus ratos velhos. Scott et ai. conduziram um estudo da farmacocinética e farmacodinâmica de fentanil e alfentanil em homens mais velhos, examinando amostras de sangue com um radioimunoensaio e descobriram que a farmacocinética dessas drogas não foi afetada pela idade. No entanto, a sensibilidade do cérebro a esses opióides, medida pelo eletroencefalograma (EEG), provou ser aumentada em 50% nesses indivíduos mais velhos. Se esse achado pode ser atribuído a uma mudança no número ou função dos receptores opióides no SNC que está associada ao envelhecimento ou devido a uma maior penetração de opióides no SNC permanece incerto. Não há literatura para apoiar a necessidade de alterar a cetamina doses em pacientes idosos. No entanto, em animais idosos, foram relatadas alterações na composição do local e função do receptor de N-metil-D-aspartato (NMDA). Se for possível extrapolar esses estudos anteriores em animais, os pacientes mais velhos podem ser mais sensíveis aos efeitos da cetamina, e as doses podem precisar ser reduzidas nessa população de pacientes.

A depuração de medicamentos antidepressivos tricíclicos (ATC) e seus metabólitos ativos pelo citocromo P450 hepático e pelo rim, respectivamente, diminui com o aumento da idade do paciente, e doses iniciais mais baixas são recomendadas em pacientes mais velhos. Além disso, pacientes idosos podem ser particularmente propensos aos efeitos colaterais dos ADTs, incluindo sedação, confusão, hipotensão ortostática, boca seca, constipação, retenção urinária e distúrbios da marcha (por exemplo, aumento do risco de quedas). Assim como com os ADTs, as doses iniciais de agentes anticonvulsivantes usados ​​para o controle da dor (pregabalina, gabapentina e topiramato) devem ser menores do que para pacientes mais jovens, e os aumentos na dose devem ser titulados com cuidado. Efeitos colaterais adversos como sonolência e tontura, especialmente com pregabalina, podem ser um problema neste grupo de pacientes. À medida que a função renal diminui com o aumento da idade, a eliminação de gabapentina e pregabalina pode ser reduzida e podem ser necessárias doses mais baixas.

Alterações corporais relacionadas à idade são responsáveis ​​por alterações observadas na absorção sistêmica, distribuição e depuração de anestésicos locais que podem resultar em aumento da sensibilidade, diminuição da necessidade de dose e alteração no início e duração da ação em pacientes idosos. Por exemplo, diminuições na população de células neurais, velocidade de condução nervosa e distância inter-células de Schwann podem produzir um aumento da sensibilidade aos anestésicos locais em idosos. O avanço da idade também resulta em diminuição da depuração de bupivacaína e ropivacaína. Pacientes mais velhos são mais sensíveis aos efeitos dos agentes anestésicos locais devido à diminuição da velocidade de condução (na medula espinhal e nervos periféricos) e à diminuição do número de neurônios na medula espinhal.

Fisiologia e Percepção da Dor no Idoso e Implicações Clínicas

Vários artigos de revisão resumiram as muitas mudanças relacionadas à idade que ocorrem na percepção da dor e na neurofisiologia da nocicepção em pacientes cirúrgicos idosos. Existem extensas alterações na estrutura, neuroquímica e função tanto do SNP quanto do SNC de pacientes idosos. Incluída entre essas alterações está a deterioração neuroquímica dos sistemas opióides e serotoninérgicos. Portanto, pode haver alterações no processamento nociceptivo, incluindo comprometimento do sistema inibitório da dor, e a intensidade da dor após a cirurgia pode ser maior ou menor do que o esperado pela gravidade do trauma cirúrgico induzido. Em um estudo, pacientes mais velhos pareados para procedimento cirúrgico relataram menos dor no pós-operatório e a intensidade da dor diminuiu de 10% a 20% a cada década após os 60 anos de idade.

As alterações estruturais e neuroquímicas que foram descritas no SNP e SNC dos idosos continuam a comprometer os protocolos ideais de medicina da dor para esses pacientes. Estudos do sistema nervoso de idosos mostram uma diminuição na densidade de fibras nervosas periféricas mielinizadas e, particularmente, não mielinizadas. Além disso, há um aumento no número de fibras do tecido nervoso com evidência de degeneração e diminuição da velocidade de condução nervosa em indivíduos mais velhos. Gagliese et al revisaram evidências experimentais em animais e humanos sobre a neurobiologia do envelhecimento e relataram os seguintes achados: (1) reduções no nível da substância neuropeptídica P; (2) concentrações reduzidas de peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (um neuropeptídeo vasodilatador expresso em um subgrupo de pequenos neurônios na raiz dorsal); e (3) níveis reduzidos de somatostatina no sistema circulatório. Alterações degenerativas dos neurônios sensoriais, perda de mielina no corno dorsal da medula espinhal e reduções nos mediadores neuroquímicos (substância P, somatostatina e peptídeo relacionado ao gene da calcitonina) foram observadas. Mais uma vez, as implicações clínicas dessas alterações degenerativas em muitos indivíduos idosos se traduzem em dor expressa como menos intensa, juntamente com evidências de aumento dos limiares de dor em pacientes idosos.

Uma diminuição na tolerância à dor às vezes observada em pacientes idosos também pode ser secundária a diminuições nos neurônios noradrenérgicos e serotoninérgicos que contribuem para o comprometimento dos mecanismos inibitórios descendentes. A perda relacionada à idade de neurônios e conexões dendríticas, juntamente com alterações na síntese de neurotransmissores, transporte axonal e ligação a receptores observados no cérebro humano são particularmente evidentes no córtex cerebral, incluindo áreas do cérebro envolvidas no processamento nociceptivo. A densidade de receptores opióides no cérebro está diminuída (embora não seja evidente na medula espinhal), e também pode haver diminuição nas concentrações de opióides endógenos circulantes. Portanto, em comparação com pacientes mais jovens com o mesmo tipo de cirurgia realizada, pacientes mais velhos podem relatar menos dor ou dor atípica, queixar-se de dor mais tarde durante a recuperação ou não relatar dor de um insulto cirúrgico que geralmente produz pelo menos leve a - Escores moderados de dor em pacientes mais jovens.

Estudos de ressonância magnética funcional (fMRI) realizados em indivíduos mais velhos mostram mais semelhanças do que diferenças na magnitude da ativação na resposta cerebral à estimulação nociva aguda. No entanto, as consequências funcionais das mudanças relacionadas à idade no cérebro ainda permanecem um assunto de debate. Por exemplo, estudos que investigam os efeitos de estímulos experimentais de dor (curtos períodos de estímulos nocivos que não resultam em lesão tecidual) nos limiares de dor são conflitantes e parecem depender do tipo de estímulo utilizado. Além disso, os idosos tendem a ter limiares de dor mais altos para estímulos térmicos, mas os resultados da estimulação mecânica parecem ambíguos, e há evidências de que nenhuma mudança é observada em resposta a estímulos elétricos em todas as faixas etárias. No entanto, no cenário clínico (onde a dor é frequentemente associada à lesão tecidual), essas observações podem explicar os déficits observados na função de alerta precoce da dor em pacientes mais velhos. Por exemplo, em pacientes idosos com infarto agudo do miocárdio, uma maior intensidade de sintomas de desconforto torácico e dor foi inversamente correlacionada com um limiar de dor mais baixo. Também parece haver uma lacuna entre a identificação do estímulo doloroso e o reconhecimento do estímulo como capaz de causar lesão tecidual. Portanto, diferenças na percepção e no relato da dor por pacientes cirúrgicos mais velhos podem resultar em atrasos na terapia da dor, medicações e intervenções analgésicas regionais ou consideradas desnecessárias.

Uma revisão de estudos sobre mudanças relacionadas à idade na tolerância à dor (envolvendo uma variedade de estímulos experimentais de dor) mostrou uma capacidade reduzida de indivíduos mais velhos de suportar ou tolerar fortes estímulos dolorosos. Isso pode ter efeitos deletérios no paciente idoso mais vulnerável e pode significar que a dor intensa pode ter um impacto negativo maior se não for tratada de forma eficaz. Além disso, os idosos apresentam aumentos menores nos limiares de dor após estimulação nociva prolongada e evidência de recuperação prolongada da hiperalgesia.

Avaliação da dor em pacientes idosos com deficiência cognitiva

O tratamento inadequado da dor aguda é mais provável de ocorrer em pacientes mais velhos, especialmente naqueles com deficiência cognitiva. Embora os pacientes com deficiência cognitiva sejam tão propensos quanto os outros da mesma idade e mais jovens a experimentar condições dolorosas, o número de queixas de dor, juntamente com a intensidade da dor relatada, mostrou estar inversamente relacionado ao grau de comprometimento cognitivo (devido a memória diminuída, diminuição da capacidade de relatar ou porque se sente menos dor). No entanto, estudos em pacientes com demência sugerem que a percepção e o processamento da dor não são diminuídos, e seria falso supor que esses pacientes experimentam menos dor com a cirurgia. Portanto, uma consideração cuidadosa deve ser dada às maneiras pelas quais a dor é avaliada em indivíduos idosos com deficiência cognitiva. Enquanto pacientes idosos cognitivamente intactos podem usar uma variedade de escalas de dor unidimensionais (escala analógica visual [VAS], escala de avaliação verbal [VRS], escala de avaliação numérica [NRS] ou escala de dor facial [FPS]), em pacientes com leve a moderada ou comprometimento cognitivo grave, um VRS ou escala comportamental (por exemplo, Doloplus-2 ou Algoplus) podem ser melhores ferramentas de avaliação da dor.

Considerações para o uso de bloqueio regional e neural periférico em pacientes idosos

Existem diretrizes baseadas em evidências limitadas sobre o uso de modalidades analgésicas regionais específicas em pacientes idosos devido a uma série de preocupações secundárias, como idade do paciente, comorbidades, questões de perfil de segurança e medicamentos concomitantes, que muitas vezes excluem idosos de ensaios clínicos. No entanto, muitos desses fatores, juntamente com várias outras preocupações relacionadas à idade avançada, precisam ser levados em consideração ao escolher um regime analgésico específico para o procedimento que pode se mostrar mais vantajoso do que outras opções mais convencionais de controle da dor, como o opioide unimodal analgésicos. As decisões sobre as opções regionais e a escolha do bloqueio de nervo periférico devem levar em consideração o estado de saúde do paciente idoso, a operação que está sendo realizada e a experiência dos profissionais de saúde no manejo da dor perioperatória. Portanto, para garantir o uso seguro e conduzir pesquisas baseadas em evidências sobre técnicas de bloqueio de nervos regionais e periféricos em idosos, as necessidades devem ser avaliadas com base no paciente para o tipo de cirurgia e voltadas para opções regionais de medicina da dor que visam o tratamento cirúrgico. local.

O número de pacientes idosos que se apresentam para anestesia e cirurgia aumentou exponencialmente nos últimos anos, e as técnicas de bloqueio neuroaxial e de nervos periféricos são frequentemente utilizadas nessa população de pacientes. Pacientes idosos podem se beneficiar de modalidades regionais de manejo da dor perioperatória. Uma observação clínica importante que emergiu da literatura sobre anestesia/analgesia regional é a evidência de que o uso de técnicas regionais permite minimizar ou eliminar os perfis de efeitos colaterais negativos de outras opções de tratamento da dor sistêmica, como disfunção intestinal e vesical, hemodinâmica distúrbios e efeitos cognitivos frequentemente experimentados com opiáceos e outros adjuntos analgésicos e sedativos/hipnóticos, aos quais os pacientes mais velhos são muitas vezes mais sensíveis. cirurgia, disfunções do estado clínico ou mental coexistentes e a habilidade e experiência do anestesiologista e do cirurgião. Esses fatores e outros muitas vezes tornam difícil decidir se e quando uma técnica analgésica regional é inequivocamente melhor que outra. Portanto, até que pesquisas baseadas em evidências possam fornecer diretrizes conclusivas sobre anestesia regional/analgesia em idosos, é importante focar na otimização das opções gerais de tratamento da dor perioperatória para pacientes idosos, implementando modos de anestesia regional específicos para pacientes e procedimentos .

Alterações anatômicas associadas ao envelhecimento podem tornar a anestesia/analgesia neuroaxial e regional de nervos periféricos mais difícil tecnicamente na população geriátrica. Indivíduos idosos podem ter cifose dorsal, tendência a flexionar os quadris e joelhos devido a alterações osteoartríticas, diminuição da amplitude de movimento nas extremidades, problemas associados à osteoporose avançada e artrite reumatóide e calcificação da cartilagem. Todas essas questões podem tornar o posicionamento de pacientes idosos para a colocação de bloqueio regional mais desafiador. As técnicas neuroaxiais podem ser complicadas não apenas pela dificuldade de posicionamento dos pacientes, mas também pelas alterações degenerativas do disco e das articulações vertebrais, juntamente com a distorção e compressão dos espaços intervertebrais e epidurais associados ao envelhecimento. O ligamento amarelo muitas vezes se torna mais calcificado com a idade, de modo que as tentativas de realizar um bloqueio epidural ou punção dural podem ser mais desafiadoras devido à difícil colocação da agulha e avanço através desses ligamentos densos e calcificados. A presença de osteófitos também pode diminuir o tamanho do espaço intervertebral, o que limita o acesso ao espaço subaracnóideo. Uma abordagem lateral (paramediana) da agulha para o espaço epidural ou subaracnóideo pode evitar problemas causados ​​pela calcificação do ligamento da linha média vertebral e distorção das vértebras dorsais. Além disso, o acesso ao espaço epidural ou subaracnóideo em pacientes com osteoartrite grave e ligamentos ossificados pode ser mais facilmente alcançado pela abordagem do interespaço L5-S1, que é tipicamente o maior espaço intervertebral.

Anestesia e Analgesia Epidural

A anestesia/analgesia epidural pode fornecer uma modalidade eficaz para o manejo da dor em uma série de ambientes perioperatórios. A heterogeneidade de estudos sobre o uso de anestesia/analgesia peridural dificulta a obtenção de evidências conclusivas para o uso ideal em pacientes idosos. No entanto, a eficácia consistente da analgesia peridural em idosos foi bem demonstrada, independentemente do agente analgésico, localização do cateter (se usado), tipo de cirurgia e tipo ou tempo de avaliação da dor, e demonstrou proporcionar alívio superior da dor em comparação com a administração parenteral de opióides.

Uma série de estudos de resultados adicionais notaram reduções na morbidade com técnicas regionais fornecidas a pacientes idosos submetidos a certos procedimentos cirúrgicos. Por exemplo, após cirurgia de fratura de quadril, uma infusão peridural contínua (anestésico local e opióide) proporcionou melhor alívio da dor, tanto em repouso quanto em movimento, mas não levou a uma reabilitação melhorada. Uma metanálise revisou estudos que incluíram uma ampla variedade de regimes epidural e procedimentos cirúrgicos e examinou os benefícios da combinação de analgesia epidural com anestesia geral. O autor relatou uma redução em uma série de desfechos adversos com analgesia epidural, incluindo uma incidência reduzida de arritmias, tempos de extubação mais precoces, menor necessidade e tempo gasto na UTI, níveis reduzidos de hormônio do estresse, concentrações mais baixas de cortisol e glicose e um redução da incidência de insuficiência renal, quando anestésicos locais foram usados ​​em epidurais torácicas. Outra meta-análise comparou opioides sistêmicos administrados via PCA versus analgesia epidural (analgesia epidural controlada pelo paciente [PCEA] e infusão contínua) e concluiu que a analgesia epidural proporcionou alívio superior da dor em repouso e com movimento e foi superior em termos de controle geral da dor . Além disso, uma menor incidência de náuseas e vômitos e sedação após todos os tipos de cirurgia foi encontrada com analgesia epidural. No entanto, esta metanálise também revelou que a analgesia peridural estava associada a uma maior incidência de prurido e bloqueio motor. Outros estudos também apoiaram a descoberta de que pacientes mais velhos tratados com anestesia neuroaxial versus anestesia geral apresentaram escores mais baixos de dor em repouso e com movimento, escores de satisfação mais altos, melhor estado mental, recuperação mais rápida da função intestinal e menor risco de trombose venosa profunda e embolia pulmonar.

As necessidades epidurais de opióides podem ser diminuídas à medida que a idade do paciente aumenta. Alguns estudos revelaram que pacientes mais velhos requerem uma dose menor de opioide do que pacientes mais jovens para alcançar o mesmo grau de alívio da dor. No entanto, um grande grau de variabilidade entre pacientes permanece e as doses devem ser tituladas com cautela e para efeito em todos os pacientes idosos. A diminuição da necessidade de opióides epidurais em pacientes idosos parece maior do que seria previsto apenas por alterações fisiológicas relacionadas à idade e também pode ter componentes farmacodinâmicos. Uma comparação de fentanil PCEA em pacientes com mais de 65 anos de idade versus pacientes de 20 a 64 anos de idade não mostrou diferença nos requisitos de fentanil PCEA, escores de dor em repouso ou incidência de prurido. No entanto, a dor dinâmica (tosse) experimentada pela cirurgia abdominal que está sendo realizada foi significativamente melhor controlada em pacientes com mais de 65 anos.

A diminuição da taxa de filtração glomerular (TFG) em pacientes idosos pode resultar em um acúmulo mais rápido de metabólitos opioides ativos (por exemplo, M6G, M3G, hidromorfona-3-glicuronídeo, nor-dextropropoxifeno, norpetidina, desmetil-tramadol) após administração epidural contínua. Além disso, preocupações com depressão respiratória em pacientes idosos, particularmente aqueles com obesidade, AOS ou outras doenças respiratórias, às vezes podem levar à administração de doses inadequadas de opióides no neuroeixo. No entanto, a depressão respiratória é rara se as diretrizes de concentração apropriadas forem seguidas e o monitoramento apropriado for implementado. Além disso, a incidência de náuseas e vômitos e prurido no pós-operatório parece diminuir com o aumento da idade. Algumas evidências adicionais mostram que o fentanil neuroaxial pode causar menos DCPO do que a morfina, juntamente com menos potencial de confusão. Embora os idosos possam ser mais sensíveis aos efeitos dos opiáceos e necessitem de doses mais baixas para analgesia, o controle adequado da dor pós-operatória também é importante para prevenir o delirium e manter os níveis pré-operatórios da função cognitiva.

A idade é um fator para determinar a dispersão do anestésico local injetado no espaço neuroaxial e o nível sensorial subsequente e o grau de bloqueio motor alcançado. Assim, a absorção sistêmica e a disposição dos anestésicos locais de longa duração determinam que volumes menores sejam necessários para cobrir o mesmo número de dermátomos do que em pacientes mais jovens. O mesmo volume de bolus de anestésico local peridural administrado a todos os pacientes revelou que a concentração necessária para atingir um bloqueio motor efetivo diminuiu com o aumento da idade do paciente. Portanto, pacientes idosos podem ser mais suscetíveis a alguns dos efeitos adversos da analgesia epidural, incluindo hipotensão, se a idade do paciente e a concentração/volume do anestésico local não forem levadas em consideração. analgesia e pode fornecer um efeito aditivo/sinérgico, por isso é razoável usar taxas de infusão mais baixas em pacientes mais velhos.

Analgesia Opióide Intratecal

A administração subaracnóidea de opióides (em doses variadas) combinada com anestésicos locais durante as técnicas neuraxiais pode fornecer anestesia e analgesia perioperatória eficazes, pode criar um efeito sinérgico com o anestésico local, pode prolongar os efeitos analgésicos sem bloqueio motor associado e, muitas vezes, fornece uma ação direcionada mais eficaz. alívio da dor do que com outras vias (por exemplo, intramuscular, PCA) de administração de opióides. Além disso, quando usada em combinação com anestesia geral para cirurgias de grande porte, uma injeção espinhal de opióide e anestésico local pode reduzir a necessidade intraoperatória de agentes anestésicos inalatórios. No entanto, deve-se ter cautela, pois a administração sistêmica adicional (bolus intravenoso ou PCA) de medicamentos opióides pode criar risco de depressão respiratória e prurido. Portanto, secundário à idade avançada do paciente, o potencial para efeitos de depressão respiratória pode ser considerado um fator de risco grave o suficiente para justificar a consideração de admissão e recuperação pós-operatória em um ambiente monitorado ou em UTI para pacientes com idade superior a 70 anos. No entanto, tem sido relatado que a administração subaracnóidea de até 200 mcg de morfina intratecal com anestésico local para cirurgia vascular periférica em pacientes idosos (idade média de 69 anos) pode ser realizada com segurança com mínima sequela respiratória adversa. Além disso, também foi demonstrado que a depressão respiratória pode ser minimizada por meio da implementação de protocolos de segurança respiratória, educação de enfermagem e outros profissionais de saúde em enfermarias gerais e gerenciamento pós-operatório por um serviço de medicina da dor aguda seguindo diretrizes rígidas de parâmetros respiratórios.

A morfina intratecal fornece excelente analgesia pós-operatória, mas pode causar efeitos colaterais como náuseas e vômitos pós-operatórios, prurido e depressão respiratória, particularmente em doses maiores; pacientes idosos podem ter um risco aumentado de tais efeitos colaterais. A dose ideal ou ótima de opioide intratecal que deve ser misturada com anestésico local durante procedimentos de raquianestesia para pacientes idosos é atualmente desconhecida. Apesar da falta de dados baseados em evidências, uma dose de morfina subaracnóidea de 200 mcg foi sugerida. A administração de morfina intratecal (200 mcg misturada com anestésico local) durante a raquianestesia, além da anestesia geral, em pacientes idosos (idade média de 70 anos) submetidos à cirurgia de aorta abdominal resultou em melhora da analgesia pós-operatória e redução da necessidade de analgésicos pós-operatórios quando comparados aos idosos pacientes que receberam apenas anestesia geral. Em um estudo de dose-resposta realizado por Murphy et al, três doses diferentes de morfina intratecal para cirurgia eletiva de artroplastia de quadril em pacientes idosos (pacientes com idade > 65 anos) foram estudadas. Os pacientes receberam 50, 100 ou 200 mcg de morfina subaracnóidea, juntamente com 15 mg de cloridrato de bupivacaína. Os pesquisadores concluíram que 100 mcg de morfina adicionados ao anestésico espinhal durante a cirurgia do quadril proporcionaram o melhor equilíbrio entre analgesia, alívio da dor e prurido. Além disso, observaram que não houve diferença na incidência de náuseas e vômitos ou depressão respiratória entre os três grupos de pacientes.

Evidências têm demonstrado que o uso estratégico de um opióide de baixa dose como adjuvante dos anestésicos locais durante a raquianestesia pode reduzir a concentração de agentes inalatórios necessários durante a anestesia geral. Além disso, a morfina intratecal é um método amplamente utilizado para alívio da dor pós-operatória após grandes cirurgias ortopédicas abdominais e de membros inferiores. Em muitos casos, proporciona analgesia perioperatória mais eficaz com menos efeitos colaterais do que os analgésicos opióides intravenosos. Em um estudo randomizado de pacientes com mais de 70 anos submetidos à cirurgia colorretal, Beaussier et al. compararam a morfina intratecal pré-operatória (300 mcg) além da PCA pós-operatória com morfina (grupo de estudo) com morfina PCA sozinha (grupo controle). A investigação concluiu que a morfina intratecal mais PCA intravenosa, em comparação com a morfina PCA intravenosa isolada, melhora a intensidade da dor pós-operatória imediata e reduz significativamente o consumo diário de morfina parenteral após a cirurgia.

Anestesia e Analgesia Regional Usando Bloqueio de Nervo Periférico e Plexo Nervoso

Uma abordagem para o manejo da dor perioperatória em pacientes geriátricos é considerar as complicações pós-operatórias comumente associadas a procedimentos cirúrgicos de rotina e, em seguida, avaliar como se pode mitigar essas complicações usando bloqueio de nervos periféricos e plexos nervosos. Pacientes idosos são mais propensos a ter doenças neurológicas, pulmonares e cardiovasculares subjacentes, as quais podem levar a complicações graves em qualquer ambiente cirúrgico. Embora existam práticas clínicas estabelecidas e indicações teóricas sobre o uso de técnicas regionais seguras e eficazes para pacientes idosos, a falta de consistência entre os estudos tem impedido o desenvolvimento de recomendações firmes para orientar quais técnicas anestésicas e analgésicas regionais oferecem maiores vantagens para pacientes idosos submetidos a procedimentos cirúrgicos específicos.

O bloqueio de nervos periféricos pode ser uma técnica analgésica suplementar para intervenções médicas e analgesia satisfatória para uma série de procedimentos cirúrgicos nas extremidades superiores e inferiores, abdômen, virilha e parede torácica. As definições e descrições das técnicas regionais de bloqueio de nervos periféricos são variáveis, assim como as definições das várias técnicas de analgesia e anestesia.tabela 4). As investigações clínicas costumam usar anestesia neuroaxial (com ou sem analgesia) na definição de anestesia regional. No entanto, outros estudos incluem apenas bloqueio de nervos periféricos e plexos nervosos, infiltração de anestésico local e injeção de anestésico local na definição de anestesia regional. Quando aplicadas estrategicamente (ou seja, específicas do procedimento e do paciente) e com resultados eficazes, as técnicas regionais de bloqueio de nervos periféricos e plexos nervosos podem oferecer vantagens distintas no cuidado de pacientes cirúrgicos e médicos idosos. Em particular, técnicas regionais de bloqueio de nervos periféricos e plexos nervosos podem permitir uma redução na incidência de efeitos colaterais adversos em comparação com outras terapias convencionais de controle da dor (analgésicos intramusculares, orais e parenterais e bloqueio neuroaxial central).

Alguns médicos acham que a analgesia epidural continua sendo o padrão de tratamento para alívio da dor em uma série de procedimentos cirúrgicos em idosos, mas o bloqueio de nervos periféricos e plexos nervosos provou ser tão eficaz e está ganhando popularidade desde a incidência de potenciais efeitos colaterais associados à técnicas neuroaxiais podem ser menores. Revisões sistemáticas e metanálises de estudos randomizados comparando analgesia peridural com bloqueio de nervo periférico para cirurgia de grande porte no joelho mostraram eficácia analgésica relativa semelhante entre ambas as estratégias de controle da dor (neuraxial versus bloqueio de nervo periférico). E, embora os perfis de dor das técnicas de bloqueio de nervos periféricos sejam comparados favoravelmente com a analgesia epidural lombar para cirurgia de grande porte do joelho sem diferença significativa nos escores de dor em repouso, complicações como variabilidade hemodinâmica, náuseas e vômitos, retenção urinária e disfunção intestinal, aumento da dinâmica (ou seja, , movimento, reabilitação) escores de dor e um aumento da necessidade de analgésicos opióides suplementares para dor irrompeu ocorreu com mais frequência no grupo epidural. Os índices de reabilitação foram semelhantes entre os grupos, mas a satisfação dos pacientes foi maior nos grupos que receberam bloqueios de nervos periféricos, e essas modalidades provavelmente não causam complicações neuroaxiais.

Em uma investigação de Zaric et al, a analgesia epidural foi comparada ao bloqueio combinado dos nervos periféricos femoral e ciático após cirurgia de artroplastia total do joelho. As medidas de desfecho primário incluíram a incidência de efeitos colaterais, incluindo retenção urinária, graus moderados a graves de tontura, prurido, sedação e náuseas e vômitos durante o período pós-operatório. Intensidade do bloqueio motor, dor em repouso e na mobilização e índices de reabilitação também foram registrados por três dias após a cirurgia. Os efeitos colaterais no grupo peridural estavam presentes em 87% dos pacientes (um ou mais efeitos colaterais), enquanto apenas 35% dos pacientes no grupo bloqueio femoral e ciático foram afetados. Além disso, o bloqueio motor foi mais intenso (membro operado e não operado) no dia da cirurgia e no primeiro dia de pós-operatório no grupo peridural. A dor à mobilização foi bem controlada em ambos os grupos, os índices de reabilitação foram semelhantes e não houve diferenças no tempo de internação entre os grupos. Os resultados demonstram uma incidência reduzida de efeitos colaterais no grupo bloqueio do nervo ciático e femoral em comparação com o grupo peridural. Da mesma forma, a analgesia peridural é considerada um método superior de alívio da dor após cirurgia torácica de grande porte. No entanto, a colocação de um bloqueio paravertebral (PVB) usando um cateter PVB pode oferecer eficácia analgésica comparável e um perfil de efeitos colaterais melhor do que as opções neuroaxiais com um cateter epidural. Além de não haver diferença significativa entre cada grupo em termos de alívio da dor, essas revisões sistemáticas e metanálises de estudos randomizados relevantes comparando PVB com analgesia epidural para cirurgia torácica revelaram que a variabilidade hemodinâmica, retenção urinária, aumento das concentrações plasmáticas de cortisol (como um marcador de estresse pós-operatório), náuseas, prurido, depressão respiratória (atelectasia, pneumonia), tempo operatório prolongado, relatos de epidural incompleta (ou falha) e paraplegia (em casos raros) foram relatados com muito mais frequência nos grupos epidural quando comparados aos dos grupos paravertebrais. Os perfis de efeitos colaterais comprometedores mais comuns e muitas vezes graves de complicações respiratórias, náuseas e vômitos e hipotensão foram menos comuns com PVBs, assim como uma menor taxa de bloqueios falhos e uma incidência reduzida de retenção urinária.

Os pacientes idosos também podem se beneficiar quando recebem técnicas regionais específicas do procedimento para controle da dor pós-operatória, pois as doses de opioides intravenosos podem ser reduzidas. Além disso, o manejo analgésico perioperatório específico do alvo ideal e o potencial para reduzir os efeitos cognitivos negativos são possíveis pela incorporação da terapia da dor específica do procedimento de anestesia regional. A DCPO pode ser uma complicação comum após cirurgia cardíaca e não cardíaca de grande porte com anestesia geral em idosos, e foi levantada a hipótese de que DCPO pode ocorrer com menos frequência com anestesia regional. A incidência de disfunção cognitiva após anestesia geral ou regional em pacientes idosos levanta a questão de saber se existe uma relação causal entre certos tipos de anestesia e DCPO de longo prazo e se a anestesia regional pode diminuir a mortalidade e a incidência de DCPO logo após a cirurgia. Em outro estudo com pacientes idosos com fratura de quadril, aqueles que receberam bloqueio do nervo femoral para analgesia perioperatória, além de analgésicos não opióides programados regularmente, tiveram menor probabilidade de desenvolver delirium pós-operatório, conseguiram sentar-se à beira do leito mais cedo e não necessitaram de suplementos suplementares. analgésicos opióides em comparação com pacientes que receberam apenas analgésicos não opióides (28% dos quais necessitaram de analgesia de morfina suplementar).

A seleção adequada do paciente e o bloqueio de nervos periféricos e plexos nervosos específicos da cirurgia, quando administrados de forma eficaz (cronometrados corretamente e combinados com o tipo apropriado de intervenção cirúrgica), podem fornecer excelente controle da dor perioperatória em todas as populações de pacientes. No entanto, há algumas evidências que sugerem que os efeitos do bloqueio de nervos periféricos podem ser prolongados em alguns pacientes idosos, reduzindo ou eliminando a necessidade de medicamentos opióides para a dor disruptiva após a alta hospitalar. Além disso, ao considerar a duração prolongada dos efeitos do bloqueio de nervos periféricos, os pacientes idosos devem ser aconselhados adequadamente sobre esses efeitos antes da colocação do bloqueio, e deve-se tomar cuidado para garantir que os pacientes idosos tenham assistência adequada em suas casas, caso os bloqueios de nervos periféricos sejam realizados. colocado para cirurgia ambulatorial. Com essas salvaguardas em vigor, a administração eficaz de modalidades analgésicas regionais pode resultar na redução ou eliminação de analgésicos opióides para dor irruptiva no período pós-operatório. Por exemplo, dois estudos mostraram uma duração prolongada da analgesia efetiva em pacientes idosos após (1) um bloqueio do nervo ciático para cirurgia de membros inferiores; e (2) bloqueio do plexo braquial para cirurgia de membro superior.

Como mencionado anteriormente, existem fatores que afetam a disseminação de anestésicos locais e adjuntos quando colocados no espaço epidural. Portanto, uma abordagem paravertebral poderia fornecer anestesia ou analgesia eficaz sem disseminação indesejada de anestésicos locais quando colocados no espaço neuroaxial de pacientes idosos? Em um estudo de Akin et al, pacientes com mais de 65 anos de idade submetidos à cirurgia urológica após a administração de bloqueio do plexo lombar paravertebral (usando ropivacaína ou bupivacaína) apresentaram melhora nos escores de dor, redução na incidência de disfunção cognitiva e frequência cardíaca e pressão arterial. Cheema et ai. investigaram pacientes submetidos a procedimentos de bloqueio do nervo paravertebral para o tratamento de condições de dor crônica. Os achados deste estudo revelaram que, diferentemente da dispersão variável dos anestésicos locais administrados para analgesia peridural, a idade do paciente não influenciou a disseminação da bupivacaína quando colocada no espaço paravertebral torácico.

Outro fator importante a ser considerado em todos os pacientes é a contraindicação à anestesia regional em pacientes anestesiados. Ao contrário da anestesia neuraxial, pode ser seguro realizar bloqueios paravertebrais em pacientes fortemente sedados ou anestesiados, sem qualquer aumento aparente do risco de lesão neurológica. Portanto, em pacientes idosos que sentem dor ou desconforto durante o posicionamento para técnicas de bloqueio neuroaxial ou paravertebral, os bloqueios paravertebrais podem ser colocados sob sedação intensa ou anestesia geral sem preocupação com comprometimento significativo da lesão neurológica. Estudos também abordaram se o bloqueio paravertebral é tão eficaz quanto a analgesia peridural para o controle da dor em pacientes idosos submetidos à cirurgia torácica. Em uma revisão da literatura (184 artigos encontrados com sete representando a melhor evidência), todos os estudos concordaram que um bloqueio paravertebral foi pelo menos tão eficaz quanto a analgesia epidural para o controle da dor pós-toracotomia, mas com um perfil de efeitos colaterais mais favorável e menor complicação cotações. A dor avaliada pela EAV em repouso e com tosse foi significativamente menor nos grupos paravertebrais em comparação aos grupos peridural (P = 0.02 e P = 0.0001, respectivamente). A função pulmonar avaliada pelo pico de fluxo expiratório (PEFR) foi melhor preservada nos grupos paravertebrais; o PEFR mais baixo como fração do controle pré-operatório foi de 0.73 nos grupos paravertebrais em contraste com 0.54 nos grupos epidural (P < 0.004), e a saturação de oxigênio foi melhor nos grupos paravertebrais de pacientes em comparação com os grupos epidural (P = 0.0001) . As concentrações plasmáticas de cortisol (marcador de estresse pós-operatório) aumentaram acentuadamente em ambos os grupos, mas os incrementos foram estatisticamente diferentes e mais favoráveis ​​nos grupos paravertebrais de pacientes (P = 0.003). Pacientes nos grupos de bloqueio peridural foram associados a efeitos colaterais mais frequentes, como (1) retenção urinária (42%); (2) náusea (22%); (3) coceira (22%); e (4) hipotensão (3%). Os grupos de bloqueio peridural tiveram tempos operatórios prolongados e foram associados a mais falhas técnicas e deslocamento peridural (8%) em comparação aos grupos paravertebrais. Além disso, os grupos epidural também apresentaram maior complicação de atelectasia e pneumonia em comparação com os grupos de bloqueio paravertebral, e os grupos de bloqueio paravertebral apresentaram um retorno mais rápido à função pulmonar normal.

A incidência de câncer e cirurgia de câncer é significativamente maior na população de pacientes idosos. Algumas evidências de estudos em animais e humanos retrospectivos surgiram indicando que a analgesia regional pode atenuar os efeitos imunossupressores da cirurgia, anestesia e dor perioperatória e, portanto, melhorar os resultados dos pacientes. A doença metastática continua sendo uma importante causa de morte relacionada ao câncer, e a probabilidade de metástases tumorais depende do equilíbrio entre as defesas antimetastáticas do hospedeiro (por exemplo, imunidade mediada por células, função das células natural killer) e o potencial metastático de qualquer tumor. A técnica anestésica suspeita de Snyder et al, juntamente com outros fatores perioperatórios, pode ter o potencial de afetar o resultado a longo prazo após a cirurgia de câncer, uma vez que a cirurgia pode inibir importantes defesas do hospedeiro, aumentando assim a probabilidade de desenvolvimento de metástases. Os pesquisadores questionaram se a técnica anestésica e as escolhas de medicamentos (por exemplo, anestésicos intravenosos, agentes voláteis) poderiam interagir com o sistema imunológico celular e afetar o resultado a longo prazo. Os pesquisadores tinham um interesse particular em saber se havia algum efeito benéfico da anestesia regional e se a anestesia regional pode desempenhar um papel na redução da dor e do estresse, juntamente com outros fatores de risco perioperatórios potencialmente importantes que podem afetar a recorrência do câncer. Além disso, suspeita-se que a analgesia opióide induz algum grau de supressão da imunidade mediada por células (principalmente atividade das células natural killer). Portanto, o uso de técnicas anestésicas e analgésicas poupadoras de opióides durante o período perioperatório pode ter um efeito positivo na sobrevida em longo prazo e na recorrência da doença oncológica.¹⁴⁷ Os dados sobre técnica anestésica e sobrevida ou recorrência do câncer têm sido mistos, e ainda são necessários mais estudos prospectivos para elucidar melhor essas relações.

RESUMO

Pessoas com mais de 65 anos representam um segmento da sociedade em rápido crescimento, e esses indivíduos mais velhos têm cirurgias com mais frequência do que as populações de faixa etária mais jovem. A analgesia pós-operatória eficaz permanece essencial em pacientes idosos porque o controle inadequado da dor após a cirurgia está frequentemente associado a uma série de resultados adversos bem documentados. O manejo da dor pós-operatória em pacientes idosos pode ser complicado por uma série de variáveis, incluindo um maior risco de alterações fisiológicas e anatômicas relacionadas à idade e à doença, interações doença-medicamento e medicamento-medicamento, linha de base cognitiva alterada, potencial negativo efeitos de trauma agudo (cirúrgico ou acidental) e falta de técnicas de anestesia regional e analgesia baseadas em evidências e específicas para o procedimento para idosos. Portanto, o conceito de “diligência, comece baixo e vá devagar” deve ser adotado para qualquer estratégia analgésica escolhida na população cirúrgica idosa.

Com conhecimento, habilidade e compreensão das limitações, tratamento analgésico pós-operatório usando a maioria dos medicamentos (acetaminofeno, AINEs, opióides, anestésicos locais), técnicas analgésicas (PCA intravenosa ou epidural, opióide intratecal, bloqueio de nervos periféricos e plexos nervosos) e estratégias de controle da dor (analgesia preventiva ou multimodal) pode ser usada efetivamente para o manejo da dor aguda perioperatória em pacientes idosos. As mudanças fisiológicas do envelhecimento precisam ser cuidadosamente consideradas porque o envelhecimento dos mamíferos é muitas vezes individualizado e progressivo. A avaliação adequada do manejo da dor em idosos deve levar em consideração a idade cronológica, a idade biológica, os perfis individuais da patologia e os medicamentos prescritos, juntamente com a função e o comprometimento do sistema orgânico. Os métodos de avaliação da dor em idosos também devem ser cuidadosamente considerados, principalmente naqueles com comprometimento cognitivo. As opções de tratamento devem ser cuidadosamente ajustadas e adaptadas a cada paciente, tendo em vista as alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas que ocorrem em indivíduos mais velhos. Além disso, como muitas vezes há uma maior incidência de comorbidades e um maior uso de medicamentos concomitantes em populações idosas versus populações mais jovens, deve-se considerar uma seleção cuidadosa entre as inúmeras opções analgésicas. Portanto, a avaliação consistente e frequente da eficácia do tratamento de qualquer técnica regional selecionada, juntamente com o monitoramento e ajuste para incidência e gravidade de quaisquer eventos adversos, deve ser cuidadosamente e cuidadosamente controlada em idosos.

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