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Anestesia Regional e Doença Cardiovascular

Christiana C. Burt, Sanford M. Littwin, Jolaade Adebayo, Navin A. Mallavaram e Daniel M. Thys

INTRODUÇÃO

A decisão de utilizar anestesia regional depende de muitos fatores. As características do paciente, o tipo de cirurgia proposta e os potenciais riscos anestésicos terão impacto na escolha anestésica e no manejo perioperatório. Em pacientes com doença cardiovascular, as técnicas de anestesia regional (sozinhas ou em conjunto com anestesia geral) podem oferecer os potenciais benefícios perioperatórios de atenuação da resposta ao estresse, simpatectomia cardíaca, extubação precoce, menor tempo de internação e intensa analgesia pós-operatória. No entanto, a decisão de utilizar anestesia regional deve ser tomada com cautela em algumas circunstâncias. O objetivo deste capítulo é fornecer uma visão geral dos efeitos fisiológicos de diferentes técnicas de anestesia regional no sistema cardiovascular, examinar o papel da anestesia regional em cirurgia cardíaca e cirurgia não cardíaca e fornecer uma visão geral das necessidades fisiológicas de pacientes com diferentes tipos de doenças cardíacas e vasculares.

OS EFEITOS CARDIOVASCULARES DA ANESTESIA REGIONAL

Anestesia Peridural Torácica

A anestesia peridural torácica alta (TEA) de T1-T5 bloqueia as fibras simpáticas aferentes e eferentes cardíacas com perda de impulso cronotrópico e inotrópico para o miocárdio e percepção reduzida de dor cardíaca. contratilidade ventricular esquerda medida pela ecocardiografia transesofágica e que este efeito está presente no bloqueio peridural torácico alto, mas não no bloqueio peridural torácico baixo, o que é consistente com uma perda de impulso inotrópico para o miocárdio com bloqueio peridural alto. Durante o exercício, foi relatado que o TEA não afeta o consumo de oxigênio (VO2), mas reduz a pressão arterial sistêmica em comparação com indivíduos controle. Outro estudo comparou os efeitos cardiovasculares da bupivacaína a 0.5% administrada por via peridural torácica com os efeitos quando administrada por via intramuscular e não encontrou diferença significativa e postulou se os efeitos da anestesia epidural podem ser em parte devidos a efeitos sistêmicos. No entanto, suas conclusões são limitadas pelo baixo número (9) de sujeitos inscritos.

Vários estudos documentaram os efeitos do TEA na função cardiovascular em pacientes com doença cardíaca. Em um pequeno estudo de 10 pacientes agendados para toracotomia, um TEA com nível analgésico médio de C7 a T5 teve apenas efeitos menores no sistema cardiovascular. Em pacientes com doença arterial coronariana grave e angina pectoris instável, Blomberg et al observaram que o TEA aliviava a dor torácica. Também diminuiu significativamente a frequência cardíaca e as pressões arteriais sistólicas, arteriais pulmonares e capilares pulmonares sem alterações significativas na pressão de perfusão coronariana, débito cardíaco, volume sistólico ou resistências vasculares sistêmicas ou pulmonares. Os pesquisadores também descobriram que o TEA pode aumentar o diâmetro das artérias coronárias epicárdicas estenóticas em pacientes com doença arterial coronariana sem causar dilatação das arteríolas coronárias.

No intraoperatório, durante a cirurgia de aneurisma da aorta abdominal, Reinhart et al observaram menor índice cardíaco e liberação de O2 (QO2) em pacientes que receberam TEA e anestesia geral (GA) do que naqueles que receberam apenas AG; O VO2 foi semelhante. Eles também relataram que a relação oferta-demanda de oxigênio (QO2/VO2) foi menor no grupo TEA durante todo o período perioperatório e cerca de 30% abaixo dos valores basais durante a recuperação precoce. Os autores atribuíram a reduzida adaptação do débito cardíaco às necessidades teciduais de O2 durante o TEA aos efeitos inotrópicos e cronotrópicos negativos do bloqueio simpático. Em pacientes em uso crônico de medicação bloqueadora β-adrenérgica, foi relatado que o TEA induz uma diminuição moderada da pressão arterial média e da pressão de perfusão coronária, mas sem produzir efeitos cardiovasculares clinicamente significativos.

Por outro lado, foram relatadas melhorias nos parâmetros da função cardíaca, especificamente na melhora da função ventricular esquerda regional durante a cirurgia de revascularização do miocárdio. Isso foi atribuído ao efeito da simpatectomia cardíaca da peridural torácica. Um estudo separado avaliando a função sistólica e diastólica do ventrículo esquerdo em pacientes com doença arterial coronariana descobriu que o TEA induziu uma melhora significativa na função diastólica do ventrículo esquerdo, enquanto os índices de função sistólica não se alteraram.Figura 1).

FIGURA 1. Estimativa do índice de desempenho miocárdico (MPI; índice Tei). O MPI é calculado a partir de dois intervalos de tempo como a–b/b. Intervalo a: da cessação ao próximo início do fluxo mitral. Intervalo b: do início à cessação do fluxo aórtico. Os intervalos de tempo aeb são indicados em milissegundos. Um exemplo típico de medição do MPI usando o registro Doppler ECG dos perfis de velocidade de fluxo mitral e aórtico é demonstrado. Para fins ilustrativos, os traçados Doppler originais do fluxo mitral e do ventrículo esquerdo (VE) são plotados juntos. ET, tempo de ejeção da saída do VE; TIC, tempo de contração isovolumétrica; TRI, tempo de relaxamento isovolumétrico. (Reproduzido com permissão de Schmidt C, Hinder F, Van Aken H, et al: O efeito da anestesia peridural torácica alta na função sistólica e diastólica do ventrículo esquerdo em pacientes com doença arterial coronariana. Anesth Analg. 2005 Jun;100(6): 1561-1569.)

Alterações hemodinâmicas durante a laringoscopia e intubação podem aumentar o risco de isquemia em alguns pacientes com doença cardíaca. Licker et ai. relataram que os pacientes que receberam TEA além de AG tiveram aumentos menores na pressão arterial média e frequência cardíaca durante a laringoscopia e intubação traqueal do que aqueles que receberam apenas AG; isso sugere que o TEA oferece proteção hemodinâmica durante essas manobras.

O efeito do TEA na estabilidade hemodinâmica durante a cirurgia de aorta abdominal aberta foi investigado, com achados de efeitos mínimos no índice cardíaco (IC) e pressão capilar pulmonar (PCWP) relatados durante o pinçamento aórtico em um grupo que recebeu GA com TEA em oposição aos efeitos prejudiciais (diminuição do IC e aumento do PCWP) observados no grupo que recebeu apenas GA. Se este resultado resulta em uma diferença na morbidade ou mortalidade não é claro, porém, com alguns grupos relatando nenhuma diferença no resultado, e um relatando efeitos prejudiciais no grupo epidural com isquemia miocárdica rebote observada no término da epidural.

O TEA tem sido relatado como benéfico em pacientes obesos mórbidos submetidos à cirurgia de bypass gástrico com melhor alívio da dor pós-operatória, mas não há conclusões firmes sobre a função cardiovascular além de uma redução significativa na RVS e no shunt intrapulmonar em comparação com o GA.

O efeito clínico da simpatectomia cardíaca e da vasodilatação periférica causada pelo TEA parece variar entre as populações de pacientes. O nível de bloqueio simpático que segue um TEA depende em parte do grau de tônus ​​simpático antes do bloqueio, o que pode explicar alguns dos diferentes efeitos sobre o sistema cardiovascular relatados por diferentes estudos. Além disso, o efeito na função cardíaca dependerá da natureza exata da doença cardiovascular do paciente. Isso é explorado com mais detalhes posteriormente neste capítulo.

Anestesia Epidural Lombar

A anestesia peridural lombar (AEL) resulta predominantemente em queda da resistência vascular sistêmica via vasodilatação periférica, sem os efeitos da simpatectomia cardíaca que ocorrem com TEA elevado. A influência do LEA sem simpatectomia cardíaca na função ventricular esquerda global e regional foi investigada antes da cirurgia em indivíduos saudáveis ​​e em pacientes que sofrem de angina de esforço leve estável.19 Em ambos os grupos, o bloqueio peridural foi realizado com 10 mL de bupivacaína a 0.5%. A angiografia com radionuclídeos foi usada para determinar o débito cardíaco, a fração de ejeção do ventrículo esquerdo e os volumes sistólico e diastólico final e para analisar a movimentação da parede do ventrículo esquerdo. Durante todo o procedimento, os pacientes com história de angina não apresentaram dor torácica nem evidência eletrocardiográfica de isquemia miocárdica. No controle, a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) e a relação pressão-volume sistólica (SPVR) foram menores nos pacientes com angina. Esses pacientes também apresentavam evidências de disfunção ventricular esquerda regional. O bloqueio peridural sem carga de volume resultou em pequenas melhorias na FEVE e na função regional. Tais alterações não foram observadas em pacientes normais. Após a carga de volume, as melhorias na função ventricular diminuíram. Essas observações levaram os autores a concluir que a anestesia peridural lombar pode melhorar a função ventricular global e regional em pacientes com angina, desde que a carga de volume seja limitada.

Em pacientes hipertensos, o LEA demonstrou causar diminuições na pressão arterial média com diminuições associadas na resistência vascular sistêmica e no débito cardíaco.

A importância do bom alívio da dor na redução dos episódios isquêmicos tem sido estudada em pacientes idosos submetidos à cirurgia de fratura de quadril com redução dos episódios isquêmicos demonstrada nos grupos que receberam analgesia peridural contínua no pré-operatório. Além disso, a anestesia peridural lombar pode reduzir o risco de complicações trombóticas arteriais em pacientes submetidos à revascularização de membros inferiores, e isso pode ser resultado da prevenção da inibição pós-operatória da fibrinólise. No entanto, outros estudos não relatam diferença na morbimortalidade maior em pacientes com alto risco cardíaco submetidos à cirurgia vascular periférica com ou sem anestesia peridural lombar.

O uso bem sucedido da anestesia peridural lombar tem sido relatado em pacientes obstétricas com uma variedade de tipos de doença cardíaca.

Anestesia intratecal

A anestesia intratecal com agentes anestésicos locais e/ou opióides tem sido investigada no contexto de cirurgia cardíaca e não cardíaca. Pode-se esperar que a anestesia intratecal produza vasodilatação profunda, bem como bloqueio motor e sensorial abaixo do nível de ação. A resposta hemodinâmica à raquianestesia lombar usando bupivacaína hiperbárica em dose única ou lidocaína com morfina foi avaliada em pacientes cirúrgicos cardíacos. Observou-se que a indução de AG produziu diminuição da pressão arterial média e que a adição de raquianestesia produziu diminuição da frequência cardíaca. A frequência cardíaca e a pressão arterial média não se alteraram com a esternotomia (sugerindo analgesia de boa qualidade).

Em populações mistas (algumas com doença cardíaca isquêmica documentada, outras sem), não houve diferença encontrada nos episódios de isquemia miocárdica entre pacientes que receberam anestesia geral e pacientes que receberam raquianestesia para cirurgia transuretral, embora tenha havido uma taxa relativamente alta de isquemia silenciosa em ambos os grupos em ambos os estudos. Um estudo interessante que analisou a hemodinâmica e marcadores de isquemia miocárdica em pacientes com doença arterial coronariana submetidos à cirurgia eletiva do quadril descobriu que, embora o número de pacientes que apresentaram episódios de depressão do segmento ST não diferiu entre aqueles que receberam raquianestesia incremental, a raquianestesia com injeção única anestesia, ou anestesia geral, 56% dos pacientes hipotensos desenvolveram infradesnivelamento do segmento ST em comparação com apenas 10% dos pacientes normotensos (P <0.003). A incidência de hipotensão e isquemia miocárdica foi menor no grupo que recebeu raquianestesia incremental.

Vários pesquisadores relataram os efeitos de diferentes doses de anestésico local intratecal como um único tiro espinhal. Foi relatado que uma dose de 7.5 mg de bupivacaína hiperbárica em combinação com 5 mcg de sufentanil produz anestesia confiável para reparo de fraturas de quadril em pacientes idosos com poucos episódios de hipotensão e pouca necessidade de suporte vasopressor da pressão arterial. Outros pesquisadores relataram que 4 mg de bupivacaína com 20 mcg de fentanil são eficazes na mesma população.

A anestesia intratecal não demonstrou de forma confiável um efeito na resposta ao estresse da cirurgia em termos de níveis de catecolaminas séricas e cortisol sérico. Alguns estudos relataram uma menor resposta ao estresse durante a cirurgia de revascularização do miocárdio (RM) em pacientes que receberam bupivacaína intratecal além da anestesia geral em comparação com aqueles que receberam anestesia geral e opioide endovenoso.Figura 2), enquanto outros autores não relataram atenuação da resposta ao estresse.

Opióide intratecal em adição ao AG tem sido estudado para cirurgia eletiva da aorta abdominal. A adição de opioide intratecal proporcionou analgesia mais intensa em comparação à PCA durante as primeiras 24 horas de pós-operatório, mas não houve diferença entre os grupos na incidência de complicações cardiovasculares, respiratórias e renais maiores combinadas ou mortalidade.

Um grupo de pacientes considerados de alto risco para isquemia miocárdica pós-operatória submetidos a artroplastia de quadril eletiva ou cirurgia vascular periférica foram randomizados para receber raquianestesia ou anestesia geral. Não houve diferença significativa entre os grupos na incidência de isquemia miocárdica durante ou após a cirurgia.

Vários relatos de casos relataram a utilidade da raquianestesia em pacientes obstétricas com uma variedade de doenças cardíacas. Velikovic et ai. utilizaram com sucesso raquianestesia contínua em duas pacientes com cardiomiopatia periparto recorrente apresentando insuficiência cardíaca congestiva para cesariana de emergência. Em um paciente, uma raquianestesia contínua não apenas forneceu anestesia adequada, mas também reduziu acentuadamente os sintomas do paciente. Outros relataram sucesso semelhante com raquianestesia em pacientes obstétricas com cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva, estenose pulmonar grave e doença arterial coronariana.

FIGURA 2. A: Isproteronol máximo (ISO MAX), B: 50% de isoproterenol máximo (ISO EC50), C: zinterol, D: estimulado com fluoreto de sódio (NaF) e E: responsividade do receptor adrenérgico (AR) estimulado com manganês (Mn) , conforme medido pela atividade da adenilil ciclase nos grupos controle e bupivacaína intratecal (ITB) com tempos de circulação extracorpórea (CEC) de 61 a 120 min. O grupo controle mostra um declínio significativo na atividade da adenilil ciclase em cada uma dessas medidas, enquanto o grupo ITB não. F: Densidade de AR nos grupos controle e ITB com tempos de CEC de 61 a 120 min. O grupo controle mostra um declínio significativo na densidade de AR em P 0.02. A atividade da adenilil ciclase e a densidade AR (AR Bmax) são relatadas como picomoles de monofosfato de adenosina cíclico por miligrama de proteína por 15 min e femtomoles por miligrama de proteína, respectivamente. Os dados foram transformados em log. Os resultados são expressos como SEM média (*P < 0.05, ‡P < 0.005).

Bloqueios Torácicos (Paravertebrais e Intercostais)

A extensão de uma única injeção paravertebral percutânea foi estudada em 6 pacientes com dor crônica na parede torácica. Foi demonstrado que um grande bloqueio somático e simpático unilateral foi obtido. Não foram observadas alterações posturais significativas na pressão arterial, mas houve uma pequena, mas significativa diminuição da frequência cardíaca supina. Embora tenha sido demonstrado que os bloqueios paravertebrais podem se espalhar para o espaço peridural, uma revisão sistemática e metanálise concluiu que o bloqueio paravertebral causa menos hipotensão do que o bloqueio peridural após a toracotomia.

Há evidências anedóticas de que os bloqueios paravertebrais podem ser benéficos em pacientes com cardiopatia isquêmica. Ho et ai. relataram a resolução intraoperatória do infradesnivelamento do segmento ST após um BVP torácico direito, embora seja possível que isso se resolvesse espontaneamente sem o BVP.

Os bloqueios de nervos intercostais também foram relatados como seguros, sem consequências hemodinâmicas adversas, com uma abordagem assistida por ultrassom para bloquear os nervos intercostais na linha axilar média para cirurgia não reconstrutiva de mama e axila.

Anestesia Regional de Extremidade Superior e Doença Cardíaca

Bloqueio do Plexo Cervical

Vários estudos investigaram a diferença no resultado após a endarterectomia carotídea (CEA) entre anestesia geral (AG) e anestesia regional (AR) na forma de bloqueio do plexo cervical profundo e/ou superficial. Assim como em outros tipos de cirurgia vascular, os pacientes com CEA são mais propensos a serem hipertensos, diabéticos e com maior risco de morbidade cardíaca. No contexto desta cirurgia, no entanto, existem outras causas de instabilidade hemodinâmica além dos efeitos da dor, especificamente a estimulação e sensibilidade dos barorreceptores e regulação da pressão arterial prejudicada após acidente vascular cerebral (AVC). foram relatados com o uso de bloqueio do plexo cervical em comparação com GA sozinho, e uma meta-análise incluindo estudos prospectivos e retrospectivos relatou incidências reduzidas de acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio (IM) e morte com o uso de bloqueio do plexo cervical sem GA, esses achados foram potencialmente confundidos pelo viés relacionado ao uso de AG em pacientes de alto risco. Um recente estudo multicêntrico, randomizado, prospectivo e controlado (Anestesia Geral versus Anestesia Local para Cirurgia de Carótida [GALA]), que incluiu mais de 3500 pacientes aleatoriamente designados para cirurgia sob AG ou AR, não mostrou diferença em AVC, IM ou morte no primeiros 30 dias após a cirurgia (entre outros desfechos). É possível, porém, que os pacientes de maior risco não tenham sido incluídos no estudo e que o estudo não abordou se existe alguma diferença entre GA ou AR em grupos de pacientes de maior risco.

Bloqueio do Plexo Braquial

A maior parte da literatura investigando as consequências fisiológicas do bloqueio interescalênico do plexo braquial (BPB) tem se concentrado em seu efeito sobre o nervo frênico e a função ventilatória. Uma conclusão razoável da literatura sobre os efeitos hemodinâmicos parece ser que efeitos hemodinâmicos significativos ocorrem como resultado da absorção intravascular do anestésico local e não do próprio bloqueio. A BPB interescalênica contínua realizada com 1.25 mg/kg de bupivacaína a 0.5% em 24 pacientes seguida por uma infusão de bupivacaína a 0.25% na dose de 0.25 mg/kg/h não resultou em problemas hemodinâmicos após 30 minutos e em concentração indetectável de bupivacaína plasmática livre após 24 horas de infusão. A BPB interescalênica isolada para cirurgia do ombro mostrou-se hemodinamicamente mais estável que a BPB interescalênica combinada com AG, com diminuição significativa da pressão arterial média (PAM) quando o paciente foi movido para a posição sentada com bloqueio e AG; a frequência cardíaca permaneceu estável em ambos os grupos. A adição de clonidina ao BPB interescalênico parece ter efeitos hemodinâmicos, com Culebras relatando que uma dose de 150 mcg adicionada a 40 mL de bupivacaína a 0.5% resultou em redução da frequência cardíaca e pressão arterial, mas não prolongou a duração da analgesia. Hipotensão e bradicardia também foram relatados como mais comuns com uma dose de 2 mcg/kg de clonidina em comparação com uma dose de 1 mcg/kg de clonidina adicionada a 30 mL de bupivacaína a 0.5%.

Anestesia Regional de Membros Inferiores e Doença Cardíaca

Bloqueios de nervos periféricos de membros inferiores estão associados a distúrbios hemodinâmicos mínimos. Fanelli et ai. compararam as alterações hemodinâmicas induzidas pela raquianestesia unilateral com as alterações induzidas pelo bloqueio combinado do nervo ciático-femoral em 20 pacientes ASA I-II submetidos à cirurgia ortopédica eletiva com torniquete. Ambos os grupos tiveram anestesia adequada para a cirurgia. O grupo de bloqueio combinado do nervo ciático-femoral (obtido com 7 mg/kg de mepivacaína a 2%) não resultou em alterações hemodinâmicas significativas, enquanto o grupo de raquianestesia (8 mg de bupivacaína hiperbárica a 0.5% administrado por via intratecal) apresentou diferenças pequenas, mas significativas na PAM , índice cardíaco e volume sistólico.

Existem vários relatos de casos detalhando o uso bem-sucedido de bloqueios de nervos periféricos de extremidades inferiores em pacientes de alto risco. Chia et ai. apresentaram os benefícios práticos de um bloqueio combinado do nervo ciático-femoral em um homem de 56 anos com sepse grave e infarto do miocárdio recente exigindo uma amputação urgente acima do joelho. Ho et ai. relataram o uso de um bloqueio combinado do plexo lombar paravertebral e do nervo ciático parassacral para a redução de uma fratura de quadril em um paciente idoso com estenose aórtica grave. Tanaka et ai. descreveram o uso de bloqueio do compartimento do psoas (BCP) em uma mulher de 72 anos com insuficiência cardíaca grave por miocardite reumatóide que necessitou de redução aberta de uma fratura do colo do fêmur esquerdo (trocantérica). Com o paciente em decúbito lateral com o lado fraturado para cima, o bloqueio foi realizado em L3/4' com agulha Tuohy calibre 22 para injetar 10 mL de soro fisiológico e 20 mL de mepivacaína a 2%. Não foram relatadas complicações. Rizzo et ai. utilizaram anestesia regional para anestesiar um paciente do sexo masculino, 32 anos, portador de síndrome de Eisenmenger com ventrículo esquerdo único, que necessitou de extirpação de menisco por cirurgia artroscópica. Os pesquisadores utilizaram bloqueios dos nervos ciático, femoral e cutâneo lateral da coxa com ropivacaína sem complicações.

ANESTESIA REGIONAL E CIRURGIA CARDÍACA

Vários autores examinaram a relação entre anestesia regional e desfecho em cirurgia cardíaca. Uma seleção da literatura sobre anestesia peridural torácica está resumida em tabela 1, e um resumo da literatura sobre anestesia intratecal está resumido em tabela 2. Uma conclusão consistente da literatura é que a qualidade geral do alívio da dor parece ser melhor com anestesia regional em comparação com a morfina intravenosa. Alguns estudos também relatam redução na incidência de fibrilação atrial e outras arritmias supraventriculares com anestesia regional versus morfina intravenosa. Conclusões adicionais sobre o desfecho em termos de morbidade e mortalidade do paciente com ou sem anestesia regional não são claras, o que provavelmente está relacionado à natureza da própria cirurgia e à maior influência desta em parâmetros como função cardíaca e arritmias.

TABELA 1. Estudos investigando anestesia peridural torácica em cirurgia cardíaca.

Autor Ano População EstudadaTipo de TécnicaConclusão
Richter e outros75200237 pacientes com angina refratáriaCHÁDiminuição da frequência de ataques de angina e ingestão de nitroglicerina.
Aumento da autoavaliação da qualidade de vida.
Olausson e outros76199740 pacientes com angina instável refratária graveTEA vs terapia antianginosa padrãoMenor incidência de isquemia miocárdica.
Menor duração dos episódios isquêmicos no grupo TEA.
Salvi e outros772004106 pacientes em OPCABCHÁ + AGA TEA com AG é uma técnica viável para CBO com intensa analgesia pós-operatória.
Kessler e outros78200590 pacientes em OPCABTEA (30) vs TEA + GA (30) vs GA (30)GA + TEA foi a técnica mais abrangente, proporcionando boa estabilidade hemodinâmica e analgesia pós-operatória confiável.
Stritesky e outros792004129 pacientes submetidos a cirurgia cardíaca com bomba on-and-off acordadosCHÁ10 conversões para AG no intraoperatório.
O TEA proporcionou rápida recuperação da cirurgia cardíaca.
Hansdottir et al.68200697 pacientes submetidos à cirurgia cardíaca eletivaGA + TEA (48) vs GA + morfina IV (49)Menor tempo de extubação (2.3 h vs 7.3 h) no grupo TEA.
Não houve diferenças na analgesia pós-operatória, volume pulmonar, grau de deambulação, morbidade cardíaca, desfecho neurológico, tempo de permanência na UTI ou tempo de internação hospitalar (LOS).
Kessler e outros80200220 pacientes em OPCABCHÁ3 necessidade de conversão para GA. Alto grau de satisfação do paciente relatado.
Anderson e outros81200210 pacientes submetidos à OPCAB via toracotomia anterior esquerdaCHÁ1 conversão necessária para GA; 2 requereram breves períodos de ventilação assistida.
Alto grau de satisfação do paciente.
Noiseaux e outros82200815 pacientes em OPCABTEA + RN femoral3 conversão necessária para GA; 5 experimentaram FA pós-operatória.
Barrington e outros832005120 pacientes submetidos à CRMGA x GA + TEANão houve diferença na troponina T no pós-operatório.
O grupo TEA apresentou melhor analgesia e menor tempo de extubação.
Kendall et ai84200430 pacientes em OPCABPropofol vs isoflurano vs isoflurano + TEANão houve diferença na troponina T média em 24 horas de pós-operatório.
Loick e outros85199970 pacientes submetidos à CRMGA + TEA vs GA + clonidina IV vs grupo controleTEA + GA teve um efeito benéfico na resposta ao estresse perioperatório e diminuiu a isquemia miocárdica pós-operatória medida pela troponina T.
Fillinger e outros86200260 pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com bypass (ECR prospectivo)GA + opióide IV vs GA + TEANão houve diferenças no tempo de extubação, tempo de permanência na UTI, tempo de internação hospitalar, controle da dor, cortisol livre urinário, taxa de complicações cardiopulmonares ou despesas hospitalares totais.
Scott e outros872001420 pacientes submetidos a CRM (ECR prospectivo)GA x GA + TEAO grupo TEA experimentou menos arritmia supraventricular, melhor volume pulmonar inspiratório máximo, extubação mais precoce, menos infecção do trato respiratório, menos confusão aguda, menos insuficiência renal aguda e nenhuma complicação neurológica associada ao TEA.
Turfrey e outros881997218 pacientes submetidos a CRM (retrospectivo)GA x GA + TEAO grupo TEA apresentou menos disritmia, tendência à redução de complicações respiratórias, redução do tempo de extubação e ausência de complicações neurológicas graves com o uso de TEA.
Karagoz e outros892003137 pacientes submetidos à CRMTEA sozinho5 convertido para GA; sem mortalidade; LOS médio no hospital 1 dia.
Liu SS e outros902004Meta-análise: TEA: 15 ensaios, 1178 pacientes submetidos à CRM; IT: 17 ensaios, 668 pacientes submetidos a CRM e CRM-valva.TEA vs GAIT morfina vs GANão houve diferença na mortalidade ou IM com analgesia neuroaxial central vs GA, mas extubação traqueal mais rápida e diminuição das complicações respiratórias, arritmias cardíacas e escores de dor com analgesia neuroaxial.
Hemmerling e outros91200430 pacientes submetidos a AVR, AVR + CRM, reparo da aorta ascendente e reparo do FOPCHÁ + AGTodos os pacientes foram extubados em até 15 minutos após o término da cirurgia; sem complicações relacionadas ao TEA.
Klokocovnik et al.922004Relato de caso: 1 paciente submetido a AVR minimamente invasivo acordadoTEA sozinhoA operação prosseguiu sem intercorrências; alta no dia 2; sem complicações em 30 dias.
Slin'ko93200055 crianças de 1 a 14 anos submetidas à cirurgia cardíaca com circulação extracorpóreaTEA com lidocaína e fentanil + GA vs TEA com lidocaína e clonidina + GAA resposta ao estresse endócrino diminuiu no grupo lidocaína-clonidina em comparação com o grupo lidocaína-fentanil.
Peterson e outros942000220 crianças submetidas a cirurgia cardíaca (revisão retrospectiva)GA + TEA vs GA + LEA vs GA + caudal vs GA + ITExtubação na sala de cirurgia alcançada em 89% dos pacientes.
Menor taxa de eventos adversos após o uso de TEA em comparação com outros.
Martelo e outros95200050 crianças submetidas a cirurgia cardíaca aberta (retrospectiva)GA + TEA vs GA + TINão houve diferenças significativas na incidência de alterações clinicamente significativas nos sinais vitais, dessaturação de O2, hipercapnia ou vômitos.
Royse e outros96200376 pacientes submetidos a CRM com circulação extracorpórea (prospectivo)GA + TEA (37) vs GA + morfina IV (39)O grupo TEA experimentou significativamente menos dor nos dias 1-2 pós-operatório, extubação precoce, melhor cooperação com a fisioterapia e redução do risco de depressão e estresse pós-traumático.
Liem e outros97199254 pacientes submetidos a CRM não complicada (retrospectivo)GA + TEA (27) vs GA + opióide IVO grupo TEA experimentou melhor controle da dor intra e pós-operatória e despertar e extubar mais cedo.
Hemmerling e outros982004100 pacientes em OPCAB (auditoria prospectiva)GA + TEA vs GA + opióide IVA extubação imediata é possível usando TEA ou opióide IV para alívio da dor.
TEA resulta em pontuações de dor mais baixas em comparação com a morfina PCA.
Bois e outros991997124 pacientes submetidos à cirurgia aórtica (prospectivo)GA + TEA vs GA + opióide IVO grupo TEA experimentou melhor controle da dor pós-operatória.
Não houve diferença na incidência de isquemia miocárdica precoce.
Ho e outros1002002244 pacientes submetidos à CRM (pesquisa retrospectiva sobre dor persistente)GA + TEA vs GA + opióide IVNão houve diferença na frequência ou intensidade da dor persistente no pós-operatório.
Jensen e outros101200449 pacientes submetidos à cirurgia valvar cardíacaGA + TEA (35) vs GA + opióide IV (14)O TEA proporcionou excelente analgesia no peri e pós-operatório.
Nenhum efeito protetor na dor crônica pós-esternotomia.
Pastor e outros642003714 pacientes submetidos à CRM com circulação extracorpórea (observacional prospectivo)GA + CHÁTEA inserido na sala de cirurgia imediatamente antes da cirurgia.
Protocolo para gestão seguido.
Não foram detectados hematomas epidurais.
Sanchez e outros1021998558 pacientes submetidos à CRMGA + CHÁTEA inserido no dia anterior à cirurgia e deixado por 5 dias.
Sem hematomas neuroaxiais documentados.
FA: fibrilação atrial; AVR: substituição da valva aórtica; CRM: cirurgia de revascularização do miocárdio; GA: anestesia geral; UTI: unidade de terapia intensiva; TI: intratecal; IV: intravenosa; LOS: tempo de permanência; NB: bloqueio nervoso; OPCAB: revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea; PCA: analgesia controlada pelo paciente; FOP: forame oval patente; ECR: ensaio clínico randomizado; TEA: anestesia peridural torácica.

Muitos estudos examinando o tempo de extubação após a cirurgia cardíaca o fizeram nos dias anteriores aos protocolos de fast-tracking se tornarem difundidos e, como tal, são menos aplicáveis ​​à maioria da prática hoje. Dito isso, a anestesia regional, sem dúvida, teve um papel a desempenhar nos primeiros dias do fast-tracking cardíaco e ainda tem em muitos centros, com um risco aparentemente baixo de complicações. É, no entanto, o risco potencial de complicações neuraxiais em face da heparinização sistêmica completa e a falta de dados conclusivos sobre as medidas de desfecho do paciente que resultou em um debate contínuo e práticas divergentes entre os centros em relação ao uso de anestesia neuroaxial em pacientes cardíacos. cirurgia. Isso é ilustrado por uma pesquisa com 892 anestesiologistas cardíacos, em que apenas 68 (7.6%) relataram o uso de técnicas de coluna vertebral.

O momento da inserção e retirada do cateter peridural em cirurgia cardíaca ainda é controverso. Alguns médicos inserem a peridural 60 a 90 minutos antes da heparinização na cirurgia de revascularização do miocárdio sem CEC, mas a inserem um dia antes da cirurgia em casos planejados de circulação extracorpórea. Este método, presumivelmente, depende de um alto sucesso da OPCAB e uma baixa taxa de conversão para circulação extracorpórea no intraoperatório. No entanto, também levanta uma questão quanto ao uso eficiente de recursos, pois a inserção de uma peridural no dia anterior à cirurgia, na maioria das vezes, necessita de internação no hospital no dia anterior à cirurgia. A inserção na sala de cirurgia sem hematomas epidurais relatados também foi descrita. A remoção do cateter peridural após a cirurgia requer a normalização da coagulação por um período de tempo. Em pacientes que necessitam de anticoagulação pós-cirurgia cardíaca, essa prática aumenta o risco de consequências tromboembólicas.

TABELA 2. Estudos investigando anestesia intratecal em cirurgia cardíaca.

AutorAnoPopulação EstudadaTipo de TécnicaConclusão
Vanstrum e outros103198830 pacientes submetidos à CRM (prospectivo, randomizado)GA + 0.5 mg de morfina IT (16) vs GA + placebo (14)O grupo morfina IT exigiu menos morfina IV e menos nitroprussiato de sódio.
Nenhuma diferença nos escores de dor.
Vanstrum e outros103199418 pacientes submetidos à CRM (série de casos)GA + IT bupivacaína e morfinaNenhuma alteração na frequência cardíaca ou PAM com esternotomia.
As necessidades analgésicas pós-operatórias foram mínimas.
Bettex e outros104200224 pacientes submetidos à cirurgia cardíaca eletiva (prospectivo, randomizado)GA + IT sufentanil e morfina vs GA + IV sufentanilO grupo IT sufentanil e morfina experimentou extubação precoce, uma necessidade reduzida de opióides IV no pós-operatório e melhor capacidade inspiratória máxima pós-operatória.
Mehta e outros1052004100 pacientes submetidos a OPCAB eletivo (prospectivo, randomizado)GA + morfina IT 8 mcg/kg vs GA + placeboO grupo de morfina IT experimentou melhor analgesia pós-operatória, melhor função pulmonar medida pela espirometria e extubação mais precoce.
Fitzpatrick e outros106198844 pacientes submetidos à CRMGA + morfina IT 1 mg (15), GA + morfina IT 2 mg (15) vs GA + morfina IVOs grupos de morfina IT relataram escores de dor mais baixos, necessitaram de menos morfina IV suplementar e tiveram melhores PEFRs.
A PaCO2 média foi significativamente maior em pacientes que receberam 2 mg de morfina IT.
Latham e outros107200040 pacientes submetidos a CRM eletiva ou cirurgia valvarGA + remifentanil IV + morfina IT vs GA + sufentanil IVNão houve diferença entre os regimes na estabilidade hemodinâmica ou perfil de recuperação.
Alhashemi e outros108200050 pacientes submetidos a CRM eletiva (prospectivo)GA + 250 mcg de morfina IT vs GA + 500 mcg de morfina IT vs GA + placeboO grupo de morfina IT experimentou diminuição das necessidades de morfina IV no pós-operatório e nenhum efeito clinicamente relevante no tempo de extubação.
O estudo sugere que 250 mcg de morfina IT é a dose ideal para fornecer analgesia significativa sem atrasar a extubação.
Chaney e outros109199740 pacientes submetidos à cirurgia cardíaca (prospectivo, randomizado)GA + IT morfina 10 mcg/kg (19) vs GA + IT placebo (21)Nenhuma diferença significativa no uso de morfina IV no pós-operatório.
3 Pacientes com morfina IT apresentaram depressão ventilatória prolongada e extubação tardia.
Finkel e outros110200330 crianças de 7 meses a 13 anos submetidas a cirurgia cardíaca abertaGA + IT tetracaína hiperbárica com morfinaTodas as faixas etárias toleraram bem a técnica hemodinamicamente.
Pirata e outros111200230 crianças de 6 meses a 6 anos submetidas a cirurgia cardíaca (prospectiva, randomizada)GA + IT fentanil (10) vs GA + IV fentanil (10) vs GA + combinado IT e IV fentanilO grupo combinado foi o único grupo a experimentar aumentos não significativos na FC e PAM desde a pré-cirurgia até a pós-esternotomia.
Uma única injeção IT de 2 mcg/kg de fentanil não ofereceu nenhum benefício sobre o fentanil IV em relação à estabilidade hemodinâmica e redução da resposta ao estresse.
Williams e outros112199715 crianças submetidas a reparo de PDA (série)Tetracaína de TI2 pacientes necessitaram de isoflurano suplementar.
Alterações mínimas na pressão arterial observadas.
Chaney e outros36199660 pacientes submetidos à CRM (prospectivo, randomizado)GA + IT morfina vs GA + IT placeboNão houve diferenças significativas nos níveis perioperatórios de epinefrina e norepinefrina.
O grupo de morfina IT exigiu significativamente menos morfina IV no pós-operatório.
Hall e outros37200025 pacientes submetidos a CRM (prospectivo)GA + morfina IT vs GA + morfina IVA morfina IT atenuou parcialmente a resposta ao estresse pós-cirúrgico (medida através dos níveis de cortisol e epinefrina plasmática).
Zarate e outros113200020 pacientes submetidos a CRM eletiva ou troca valvarGA + morfina IT + remifentanil vs GA + sufentanilRemifentanil combinado com morfina IT proporcionou controle superior da dor após cirurgia cardíaca em comparação com uma técnica baseada em sufentanil.
Boulanger e outros114200262 pacientes submetidos à cirurgia cardíaca eletivaGA + IT morfina + PCA vs GA + IT placebo + PCA vs GA + SC morfinaO grupo de TI experimentou uma tendência a tempos de extubação mais longos.
Escores de dor comparáveis ​​em todos os 3 grupos.
CRM: cirurgia de revascularização do miocárdio; GA: anestesia geral; FC: frequência cardíaca; TI: intratecal; IV: intravenosa; PAM: pressão arterial média; OPCAB: revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea; PaCO2: pressão parcial de dióxido de carbono; PCA: analgesia controlada pelo paciente; PCA: persistência do canal arterial; PEFR: pico de fluxo expiratório; SC: subcutâneo.

Uma revisão sistemática e metanálise de 12 coortes publicadas, incluindo mais de 14,000 pacientes, sugeriu que o risco máximo de lesão neurológica transitória após o uso de epidural torácica é de 1 em 1700 para cirurgia cardíaca e vascular. Não foram relatados casos de hematoma epidural ou lesão neurológica permanente nesta análise, embora existam relatos de casos na literatura.

Tal como acontece com todas as técnicas regionais, existe a possibilidade de falha. Hansdottir et ai. relataram uma taxa de falha de inserção de 5.2% (3 de 52) e uma taxa de falha de 12.7% (7 de 55) de cateteres colocados.

O uso de anestesia neuroaxial na forma de raquianestesia e peridural em cirurgia cardíaca é controverso. Uma análise interessante sugeriu que para cada episódio de complicação neurológica, o uso de anestesia neuroaxial preveniria 20 infartos do miocárdio e 76 episódios de fibrilação atrial. Se esta é uma troca aceitável é a questão chave. O bloqueio paravertebral e intercostal, no entanto, não apresenta os mesmos riscos que a anestesia neuroaxial e pode ser um complemento útil para a analgesia pós-operatória.tabela 3).

TABELA 3.

AutorAnoPopulação EstudadaTipo de TécnicaConclusão
Canto e outros1152003111 pacientes submetidos à cirurgia cardíaca eletiva com bypass CP (série de casos)GA + 2 cateteres paravertebraisBoa estabilidade hemodinâmica, boa analgesia pós-operatória, tempos curtos para extubação traqueal.
Exadaktylos et al.11620049 pacientes submetidos ao MIDCAB (série de casos)GA + bloqueios do nervo intercostal ipsilateral pré-operatórioTodos foram extubados em 15 minutos e apresentaram boa analgesia.
McDonald e outros117200517 pacientes submetidos à cirurgia cardíaca via esternotomia mediana (prospectivo, randomizado)GA + bloqueio paraesternal vs GA + placeboO grupo bloqueio paraesternal com levobupicaína utilizou significativamente menos morfina nas primeiras 4 horas de pós-operatório; nenhum paciente necessitou de medicação de resgate para dor.
Behnke e outros118200243 pacientes submetidos ao MIDCAB (prospectivo, randomizado)GA + ICB vs GA + PCAO grupo ICB experimentou melhor alívio da dor.
Dowling e outros119200335 pacientes submetidos à CRM (prospectivo, randomizado)GA + BIC bilateral com ropivacaína (16) vs GA + BIC bilateral com soro fisiológico (19)O grupo ICB com ropivacaína relatou escores de dor significativamente mais baixos e experimentou uma diminuição no tempo de internação hospitalar.
Dhole e outros120200141 pacientes submetidos ao MIDCAB (prospectivo, randomizado)GA + TEA vs GA + cateter paravertebral do lado esquerdoNão houve diferenças significativas nos escores de dor ou necessidade de suplementação de analgesia. A IC foi maior no grupo TEA. O grupo PVB apresentou frequências respiratórias mais baixas.
CRM: cirurgia de revascularização do miocárdio; IC: índice cardíaco; PC: cardiopulmonar; GA: anestesia geral; BIC: bloqueio intercostal; LOS: tempo de permanência; MIDCAB: revascularização do miocárdio direta minimamente invasiva; PCA: analgesia controlada pelo paciente; PVB: bloqueio paravertebral; TEA: anestesia peridural torácica.

O PACIENTE COM DOENÇA CARDÍACA APRESENTANDO PARA CIRURGIA NÃO CARDÍACA

A doença cardíaca é um termo geral que abrange uma ampla gama de patologia. Ao decidir sobre a utilização da anestesia regional, é essencial considerar o tipo e a gravidade da doença cardíaca para prever a resposta provável ou possível a um anestésico regional. tabela 4 lista as recomendações para condições cardíacas ativas para as quais é recomendado que o paciente seja submetido a avaliação e tratamento antes da cirurgia não cardíaca.

TABELA 4. Condições cardíacas ativas para as quais o paciente deve ser submetido a avaliação e tratamento antes da cirurgia não cardíaca (classe 1, nível de evidência: B).

CondiçãoExemplos
Síndromes coronárias instáveisAngina instável ou grave (CCS classe III ou IV)
IM recente (7 a 30 dias)
Insuficiência cardíaca descompensadaNYHA classe IV
Insuficiência cardíaca agravada ou de início recente
Arritmias significativasBloqueio atrioventricular de alto grau
Bloqueio atrioventricular Mobitz II
Bloqueio atrioventricular de terceiro grau
Arritmias ventriculares sintomáticas
Arritmias supraventriculares com frequência ventricular não controlada (FC > 100 em repouso)
Bradicardia sintomática
Taquicardia ventricular recentemente reconhecida
Valvulopatia graveEstenose aórtica grave (gradiente de pressão médio > 40 mm Hg, área da valva aórtica < 1cm2 ou sintomática)
Estenose mitral sintomática (dispneia progressiva ao esforço, pré-síncope ao esforço ou insuficiência cardíaca)
CCS: Sociedade Cardiovascular Canadense; FC: frequência cardíaca; IM: infarto do miocárdio; NYHA: New York Heart Association.Fonte: Adaptado com permissão de Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, et al: 2009 ACCF/AHA atualização focada em bloqueio beta perioperatório incorporado nas diretrizes ACC/AHA 2007 sobre avaliação cardiovascular perioperatória e cuidados para cirurgia não cardíaca: um relatório da American College of Cardiology Foundation/American Heart Association força-tarefa sobre diretrizes práticas. Circulação. 2009 de novembro de 24;120(21):e169-e276.

O Paciente com Hipertensão/Hipertrofia Ventricular Esquerda

A hipertensão grave de longa duração não está apenas associada a um desvio na curva autorregulatória para muitos leitos vasculares, mas também comumente resulta em hipertrofia concêntrica do ventrículo esquerdo (VE) como resultado do aumento da resistência vascular sistêmica (RVS) de longa data e sobrecarga de pressão de o LV. Quedas repentinas na RVS devem ser evitadas nesses pacientes, pois essas quedas podem não apenas comprometer a perfusão coronária e a perfusão subendocárdica do VE, mas também podem precipitar a obstrução da via de saída do VE como resultado do movimento anterior sistólico (SAM) da válvula mitral ou obstrução ventricular da cavidade média.

A diástole é o período do ciclo cardíaco em que o VE é perfundido através das artérias coronárias e quando a câmara do VE relaxa e se enche. Em geral, a taquicardia é mal tolerada por corações hipertrofiados devido ao aumento do trabalho miocárdico, necessidade de oxigênio e redução do tempo diastólico, o que reduz tanto o débito cardíaco via enchimento do VE quanto a perfusão coronariana, aumentando ainda mais o risco de isquemia miocárdica. Além disso, a hipertrofia do VE geralmente está associada a um grau de disfunção diastólica, tornando ainda mais importante a manutenção do ritmo sinusal (se possível) e a prevenção da taquicardia.

Uma técnica regional pode ser muito útil para evitar a taquicardia devido à dor. Uma técnica localizada que minimiza a vasodilatação pode ser preferível às técnicas neuroaxiais centrais, embora a titulação cuidadosa destas possa evitar instabilidade hemodinâmica.

O paciente com doença cardíaca isquêmica

A doença isquêmica do coração é sinônimo de doença arterial coronariana. A American College of Cardiology Foundation (ACCF) publicou diretrizes sobre o diagnóstico e manejo de pacientes com doença cardíaca isquêmica estável conhecida, incluindo indicações para investigação e revascularização. doença arterial coronária. Em 70, a ACCF e a American Heart Association (AHA) publicaram diretrizes sobre a melhor forma de estimar o risco cardiovascular em adultos assintomáticos usando uma combinação de história, exame e investigação. Orientações também estão disponíveis sobre o manejo perioperatório de pacientes com cardiopatia isquêmica que se apresentam para cirurgia não cardíaca.

Pacientes com cardiopatia isquêmica podem apresentar uma série de complicações, incluindo infarto do miocárdio, arritmias, insuficiência cardíaca, deterioração da função ventricular e morte súbita. A cardiopatia isquêmica também pode coexistir com outras patologias cardíacas, incluindo lesões valvares e cardiomiopatias. O manejo de um paciente individual dependerá da combinação desses problemas e da lesão predominante. A relação entre hipotensão e aumento da isquemia miocárdica em pacientes com doença arterial coronariana conhecida foi demonstrada em uma população de pacientes idosos submetidos à cirurgia de quadril. Em termos gerais, um paciente com estenose de artéria coronária conhecida que tem um coração normal e em bom funcionamento se beneficiará dos esforços para manter a pré-carga (enchimento), evitar vasodilatação excessiva (causando redução na RVS) e prevenir taquicardia, que aumentaria necessidade de oxigênio pelo miocárdio, reduzindo o tempo disponível para perfusão coronariana. Um paciente com doença arterial coronariana e função sistólica do VE deficiente (definida como fração de ejeção < 30%) pode ser um desafio, pois a redução da resistência vascular sistêmica reduzirá a resistência ao fluxo de saída e aumentará a fração de ejeção, mas isso não deve ser feito às custas da doença coronariana. pressão de perfusão arterial. Nesta circunstância, é aconselhável a titulação cuidadosa da anestesia neuraxial central e um volume reduzido de anestésico local total.

O Paciente com Doença Valvular CardíacaDoença Valvular Regurgitante

Em geral, a doença valvar regurgitante melhora sintomaticamente pela vasodilatação periférica e piora pela vasoconstrição periférica. O bloqueio neuroaxial central e o bloqueio neuroaxial periférico, portanto, tendem a ser bem tolerados cardiovascularmente e são ideais para prevenir uma piora da fração regurgitante como resultado da vasoconstrição periférica causada por dor e ansiedade. Deve-se ter cuidado, no entanto, em pacientes com doença arterial coronariana concomitante ou doença valvar estenótica.

Doença Valvular Estenótica

As estenoses da válvula aórtica e mitral são muito mais prevalentes na população adulta do que a estenose da válvula tricúspide ou pulmonar. Embora seja recomendado que um paciente com estenose aórtica grave ou estenose mitral sintomática seja encaminhado para investigação e tratamento antes de ser submetido à cirurgia não cardíaca, pode haver situações de emergência em que isso não seja possível.

A estenose da valva aórtica resulta em uma obstrução fixa à saída sistólica do VE e geralmente resulta em hipertrofia concêntrica do VE. As diminuições repentinas da RVS precisam ser evitadas, pois tais diminuições podem comprometer a perfusão coronariana. Assim como em pacientes com hipertrofia do VE por outras causas, é desejável manter o estado de enchimento e evitar taquicardia e arritmias rápidas.

A estenose mitral resulta em uma obstrução fixa ao influxo do VE. Deve-se ter cuidado especial para manter o estado de enchimento e a pré-carga, mas não excessivamente, pois grandes bolus de líquido podem resultar em edema pulmonar. É desejável a titulação cuidadosa da anestesia regional com baixo limiar para monitorização invasiva.

O Paciente Adulto com Cardiopatia Congênita

O termo cardiopatia congênita abrange uma gama extremamente ampla de condições, desde lesões acianóticas relativamente simples até patologia cianótica complexa que requer cirurgia complexa. À medida que as técnicas cirúrgicas cardíacas congênitas pediátricas avançaram nas últimas décadas, mais crianças com cardiopatia congênita estão sobrevivendo até a idade adulta e se apresentando para cirurgias não cardíacas, onde o uso de anestesia regional pode ser empregado. Idealmente, um paciente com cardiopatia congênita complexa deve ser tratado em uma unidade especializada com apoio de médicos e funcionários que estejam familiarizados com o paciente, sua condição e seu estado médico atual. Embora não seja o objetivo deste capítulo para fornecer uma revisão abrangente de cada tipo de cardiopatia congênita, há uma série de questões gerais que devem ser levadas em consideração ao planejar o uso de anestesia regional nesses pacientes:

  • Anatomia anormal, incluindo alterações como resultado de cirurgia anterior (tabela 5)
  • A presença de anticoagulação
  • Função cardíaca, incluindo a presença de arritmias
  • Dependência da circulação pulmonar do retorno venoso passivo sem assistência ventricular direita (fisiologia de Fontan ou hemi-Fontan)
  • O provável efeito na estabilidade cardiovascular de uma redução na resistência vascular sistêmica
  • A necessidade de monitoramento adicional no intra e pós-operatório (o local de inserção do monitoramento invasivo exigirá conhecimento de anatomia anormal, incluindo veias trombosadas e shunts arteriais)

As causas mais comuns de baixo débito cardíaco em um paciente com fisiologia de Fontan são pré-carga inadequada, resistência vascular pulmonar elevada, disfunção ventricular e arritmias. O uso de anestesia regional pode ser muito útil nesses pacientes, pois a anestesia geral com ventilação com pressão positiva traz seus próprios riscos. A dor pós-operatória mal controlada e o esforço respiratório insuficiente podem levar a complicações com risco de vida.

TABELA 5. Relevância anestésica da intervenção cirúrgica prévia na cardiopatia congênita do adulto.

Lesão Anatômica/Correção CirúrgicaBreve Descrição da LesãoRelevância anestésica
Derivação Blalock-TaussigArtéria subclávia para artéria pulmonarEvite a medição da pressão arterial (invasiva e não invasiva) no braço afetado.
Glenn bidirecional (hemi-Fontan)conexão cirúrgica da veia cava superior (VCS) à artéria pulmonarFluxo sanguíneo através da circulação pulmonar dependente do retorno venoso e da resistência vascular pulmonar.
Conexão cavopulmonar total (tipo Fontan)Conexão cirúrgica da VCS e da veia cava inferior (VCI) à artéria pulmonarFluxo sanguíneo através da circulação pulmonar totalmente dependente do retorno venoso e da resistência vascular pulmonar.

As modificações da técnica anestésica regional em pacientes com cardiopatia congênita complexa incluem o seguinte:

  • Considerar uma redução na dose total de anestésico local administrado, principalmente em pacientes com função cardíaca deficiente ou história de arritmias.
  • Use uma titulação lenta ou evite sedação narcótica ou ansiolítica em pacientes com fisiologia de Fontan ou hemi-Fontan. Evitar hipóxia e hipercapnia é imperativo devido ao risco de precipitar um aumento agudo da resistência vascular pulmonar e a correspondente redução do débito cardíaco.
  • Evite uma redução repentina na resistência vascular sistêmica no paciente com fisiologia Fontan ou hemi-Fontan. Titule cuidadosamente o bloqueio neuroaxial central com administração de fluido apropriada e monitoramento cuidadoso.

RESUMO

A anestesia regional, em virtude de sua capacidade de proporcionar analgesia intensa e, em algumas circunstâncias, evitar a anestesia geral, desempenha um papel essencial no manejo de pacientes com doença cardiovascular submetidos à cirurgia. O método proposto deve levar em conta não apenas o tipo de cirurgia a ser realizada, mas também a combinação de questões presentes em cada paciente. Em termos gerais, pacientes com fração de ejeção ruim e lesões valvares regurgitantes respondem bem à vasodilatação periférica, desde que sejam mantidas pré-carga e perfusão coronariana adequadas. Pacientes com lesões valvares estenóticas, estenose grave da artéria coronária não passível de revascularização no pré-operatório (ou prático em caso de emergência) e/ou hipertrofia ventricular esquerda ainda podem se beneficiar muito da anestesia regional em termos de evitar o aumento do trabalho miocárdico e da demanda de oxigênio causada por dor e taquicardia. No entanto, é necessário cautela nesses pacientes, pois uma redução súbita ou excessiva da resistência vascular periférica, particularmente com bloqueio neuroaxial central, pode precipitar uma queda na perfusão miocárdica e/ou uma queda na pré-carga e no débito cardíaco com consequências graves. Nesses pacientes, a decisão de utilizar anestesia regional deve ser tomada com cautela e realizada com monitoramento adequado. Como em todas as outras circunstâncias em que a anestesia regional é proposta, atenção deve ser dada à anticoagulação, ponderando os potenciais riscos tromboembólicos de interromper a anticoagulação em relação aos potenciais benefícios. Bloqueios periféricos maiores habilmente executados para extremidades distais (por exemplo, amputação, desbridamento de extremidades, etc.) podem salvar vidas em pacientes com doenças cardiovasculares graves, como.

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