Demonstraremos o desempenho do bloqueio do nervo mediano para a cirurgia do túnel do carpo juntamente com quatro ajustes simples da máquina de ultrassom que podem melhorar a imagem para o procedimento em questão.
Mostraremos como melhorar uma imagem de ultrassom em 15 segundos usando a máquina BK 3000. Antes de usar a máquina, muitos ajustes precisam ser feitos, pois é uma máquina mais antiga. Você deve inspecionar brevemente a máquina para verificar se alguém a adulterou.
Máquina de ultra-som BK 3000.
Sem nenhum ajuste, obtemos a seguinte imagem:
Uma captura de tela da imagem de ultrassom sem nenhum ajuste.
Para a percepção do Dr. Hadzic, a imagem é muito brilhante na parte superior e inferior. Também não há contraste do nervo mediano e particularmente das bainhas fasciais de interesse.
Uma captura de tela destacando o brilho da imagem de ultrassom e a falta de contraste.
Gostaríamos de trazer a compensação de ganho de tempo de volta ao meio para uma posição neutra e depois ajustar a imagem de acordo.
Dr. Hadzic demonstra como trazer de volta a composição do ganho de tempo para a posição neutra.
Isso nos dá a seguinte imagem:
Dr. Hadzic explica os problemas com a imagem de ultra-som depois de trazer a compensação de ganho de tempo de volta para uma posição neutra.
Melhoraremos a imagem usando os quatro ajustes de ultrassom a seguir:
- Ganho: A imagem está muito clara.
- Compensação de ganho de tempo: Há muito ganho na parte superior do nervo mediano e na fáscia de interesse, e há muito ganho na parte inferior da imagem.
- Faixa dinâmica: Não há contraste suficiente ao redor do nervo mediano e das bainhas fasciais ao redor do nervo, que é o mais importante para esse bloqueio específico. As ondas de ultra-som têm sua própria dinâmica; alguns sinais que retornam ao transdutor de ultrassom são muito fracos, enquanto outros são extremamente fortes. Quando a faixa dinâmica é muito ampla, a diferença entre sinais fracos e fortes é muito alta para obter uma imagem com contraste suficiente para reconhecer os planos fasciais. O contraste nesta imagem é de 90 decibéis, e gostaríamos de comprimir isso. Uma vez que comprimimos isso, teremos uma imagem de contraste muito mais nítida e focada, necessária para reconhecer esses planos fasciais no procedimento de bloqueio do nervo mediano. É mais importante visualizar as fáscias envolvendo o nervo mediano do que o próprio nervo. Essas fáscias são as fáscias entre os flexores superficiais e profundos do punho. O anestésico local deve ser injetado neste espaço para realizar o bloqueio do nervo mediano.
- Ponto de foco: O ponto de foco está abaixo do nível da estrutura anatômica de interesse nesta imagem. Gostaríamos de elevar o foco ao nível da estrutura de interesse.
Dr. Hadzic explica os quatro ajustes para otimizar a imagem do ultrassom.
- Ganho geral
O primeiro ajuste é o ganho geral. Depois de reduzir o ganho, você pode realmente visualizar a estrutura dos músculos flexores superficiais e profundos. Você também está começando a ver um pouco melhor a bainha fascial que envolve o nervo mediano.
Reduzir o ganho melhorou a imagem. Os flexores superficiais e profundos são melhor visualizados.
- Compensação de ganho de tempo
O segundo ajuste é a compensação do ganho de tempo. Vamos diminuir o ganho na parte superior e inferior da imagem. Deixamos a imagem central intacta porque já ajustamos o ganho geral. Esta é a imagem resultante que obtemos.
Imagem de ultrassom resultante após ajuste de compensação de ganho de tempo.
Você já pode visualizar melhor as camadas da bainha fascial, mas ainda há mais trabalho.
- A gama dinâmica
O terceiro ajuste é a faixa dinâmica. Podemos ver que a faixa dinâmica foi definida para 90 decibéis. Esta é uma enorme faixa dinâmica, o que significa que há uma grande diferença entre os sinais fracos e fortes. A faixa dinâmica é compactada para 65 decibéis para obter uma imagem mais ousada. Depois de manipular a faixa dinâmica, a imagem é focada com mais precisão. Algumas estruturas na parte superior e inferior da imagem estão perdidas, mas não eram de interesse. A bainha fascial está substancialmente acentuada, então agora sabemos exatamente para onde ir para realizar a propagação do anestésico local ao redor do nervo mediano.
A faixa dinâmica é reduzida de 90 dB para 65 dB para criar uma imagem mais ousada.
- Ponto focal
A única coisa que resta a melhorar é verificar se trabalhar com um ponto focal pode obter ainda mais granularidade ou mais resolução para a imagem. O cursor à esquerda indica onde está o ponto focal, que está atualmente abaixo do nível de interesse. Usaremos o trackball para elevar o ponto focal ao nível do nervo. Isso é o melhor que podemos fazer para esse propósito específico.
Imagem de ultrassom resultante após mover o ponto focal até o nível do nervo. A linha pontilhada indica a zona focal.
Não precisamos gastar muito mais tempo, e esses ajustes levam cerca de 10 a 15 segundos e fazem uma grande diferença, principalmente quando a imagem não é tão boa.
Bloqueio do nervo mediano
O transdutor é colocado na posição transversal e a agulha é inserida fora do plano para passá-lo no plano tecidual entre as fáscias dos flexores superficiais e profundos. Isso é importante porque o bloqueio do nervo é uma injeção de anestésico local no espaço que contém o nervo. Para o bloqueio do nervo mediano, esse espaço são as bainhas fasciais flexoras superficiais e profundas do punho. A ideia é que a agulha passe entre esses dois planos fasciais. A injeção de anestésico local separa as fáscias, permitindo que o anestésico local se espalhe ao redor do nervo em todas as direções sob as fáscias.
Dr. Hadzic demonstra o alvo para injeção e dispersão do anestésico local para um bloqueio do nervo mediano.
É por isso que gastamos tanto tempo otimizando a imagem ultrassonográfica para visualizar as fáscias, que são mais importantes do que a própria estrutura do nervo, pois não estamos fazendo nenhum diagnóstico; em vez disso, queremos encontrar o plano funcional relevante para o bloco.
Injeção de anestésico local
Ao iniciarmos a injeção, podemos ver como o anestésico local afasta o nervo e preenche o plano fascial entre a fáscia superficial e profunda dos flexores do punho. Podemos ver até que ponto o anestésico local se afasta da injeção, o que significa que estamos injetando no plano onde reside o nervo.
Dr. Hadzic demonstra como o anestésico local afasta o nervo mediano.
Resumo
Em resumo, demonstramos quatro ajustes simples da máquina de ultrassom para obter a melhor imagem possível para o bloqueio do nervo mediano. Fizemos o seguinte:
- Nós ajustamos o global de ganho.
- Nós ajustamos o compensação de ganho de tempo para desenfatizar as estruturas acima e abaixo do nervo.
- Utilizou-se o faixa dinâmica e reduzi-lo para acentuar as bainhas fasciais. A imagem ficou mais compactada, mais ousada e nítida para facilitar o reconhecimento da bainha fascial.
- Nós ajustamos o ponto de foco para chegar ao nível das estruturas anatômicas de interesse para o bloqueio do nervo mediano.
Resumo dos quatro ajustes para otimizar a imagem de ultrassom em 15 segundos.
